膽管結(jié)石伴膽囊炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，58歲，退休教師，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴發(fā)熱2天”于2025年10月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈間歇性，疼痛可耐受，偶伴惡心，無嘔吐、黃疸，未予系統(tǒng)治療。2天前患者進(jìn)食油膩食物后上述癥狀加重，呈持續(xù)性脹痛，向右肩背部放射，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無嘔血、黑便。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“膽管結(jié)石伴膽囊炎”收入肝膽外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近3個(gè)月無明顯變化。（二）既往史與過敏史既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（三）入院查體T：38.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/82mmHg，SPO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高160-，體重65kg，BMI：25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，伴肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3-4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-10-15門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。血生化（2025-10-15門診）：總膽紅素19.5μmol/L，直接膽紅素6.8μmol/L，間接膽紅素12.7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，堿性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶72U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超（2025-10-15門診）：膽囊大小約9.5-×4.2-，壁增厚毛糙，厚約0.5-，腔內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約1.2-，后方伴聲影，可隨體位改變移動(dòng)；膽總管上段內(nèi)徑約0.8-，腔內(nèi)可見一直徑約0.6-的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，肝內(nèi)膽管未見明顯擴(kuò)張。腹部CT（2025-10-15入院后）：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見高密度結(jié)石影；膽總管上段見結(jié)節(jié)狀高密度影，直徑約0.6-，肝實(shí)質(zhì)未見明顯異常密度影，胰腺形態(tài)大小正常，胰周脂肪間隙清晰。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者目前存在右上腹持續(xù)性脹痛，NRS疼痛評(píng)分6分，伴發(fā)熱，體溫38.5℃，食欲差，惡心。存在疼痛、體溫過高、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)患者有高血壓病史，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化。2.心理評(píng)估：患者因疾病反復(fù)發(fā)作及疼痛不適，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，情緒緊張，睡眠質(zhì)量差。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者配偶及子女均在身邊照顧，家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊咄诵萸盀榻處?，文化程度較高，對(duì)疾病有一定認(rèn)知，但缺乏系統(tǒng)的疾病知識(shí)和自我護(hù)理能力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與膽囊及膽管結(jié)石刺激、炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.體溫過高：與膽囊及膽管的炎癥感染有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛、惡心致食欲減退有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏膽管結(jié)石伴膽囊炎的疾病知識(shí)、治療配合及術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血、感染加重、電解質(zhì)紊亂等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者疼痛緩解，NRS疼痛評(píng)分降至3分以下?；颊唧w溫恢復(fù)正常（36.3-37.2℃）?；颊邜盒陌Y狀減輕，能進(jìn)食少量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。患者了解疾病的基本知識(shí)及入院后的注意事項(xiàng)。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍?；颊哒莆占膊〉闹委熍浜霞靶g(shù)后自我護(hù)理知識(shí)。患者未發(fā)生膽瘺、出血、感染加重等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。患者順利出院，出院時(shí)能獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采取舒適體位，如屈膝仰臥位，減輕腹部張力；給予*局部熱敷或按摩（非疼痛劇烈時(shí)），緩解疼痛；密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間，做好記錄。2.體溫護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次并記錄；體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等）或藥物降溫，觀察降溫效果；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml（無禁忌情況下）；保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%；及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，保持皮膚清潔干燥。3.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：急性期遵醫(yī)囑禁食禁飲，給予胃腸減壓，通過靜脈輸液補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；癥狀緩解后，逐漸過渡到清淡流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉等），再到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條等），最后到低脂普通飲食；指導(dǎo)患者少量多餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物及產(chǎn)氣食物；監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如白蛋白、血紅蛋白等，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者講解疾病的治療方案、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。5.知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式，向患者及家屬介紹膽管結(jié)石伴膽囊炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥；指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、術(shù)后體位、引流管護(hù)理等；告知患者藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者出院后的飲食、休息、運(yùn)動(dòng)及復(fù)查時(shí)間。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腹部體征及引流情況（如有引流管）；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染加重；觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛加劇、黃疸加重等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、膽瘺等并發(fā)癥；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025-10-15）患者于10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。測(cè)量生命體征：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，NRS疼痛評(píng)分6分。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予禁食禁飲，胃腸減壓，留置胃管，引出胃液約100ml，色清亮。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注q8h抗感染，間苯三酚注射液40mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注解痙止痛，復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，平衡鹽溶液500ml靜脈滴注補(bǔ)充水分及電解質(zhì)。密切觀察患者疼痛變化，12:00患者訴疼痛較前減輕，NRS評(píng)分4分。14:00測(cè)量體溫38.2℃，給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，擦浴時(shí)間15分鐘，15:00復(fù)測(cè)體溫37.8℃。期間患者出現(xiàn)惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，1小時(shí)后惡心癥狀緩解。責(zé)任護(hù)士與患者溝通，了解其焦慮原因，主要是擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，向患者講解目前的治療方案及手術(shù)的必要性和安全性，介紹科室類似病例的治愈情況，患者焦慮情緒有所緩解。指導(dǎo)患者采取屈膝仰臥位，減輕腹部張力，保持舒適。（二）入院第2天（2025-10-16）患者夜間睡眠尚可，未訴明顯疼痛。8:00測(cè)量生命體征：T37.1℃，P85次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，NRS疼痛評(píng)分2分。遵醫(yī)囑拔除胃管，停止胃腸減壓，給予少量米湯試飲，患者無惡心、嘔吐及腹痛加劇。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.5%，較入院時(shí)明顯下降。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，較前略有下降。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食，告知其少量多餐，每次飲用量不超過100ml，間隔1-2小時(shí)一次。向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，講解次日擬行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管探查取石術(shù)”，術(shù)前需禁食禁飲8小時(shí)，備皮范圍為上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線，指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⑴浜?。密切觀察患者病情變化，無特殊不適。（三）入院第3天（2025-10-17）患者6:00禁食禁飲，8:00由手術(shù)室人員接往手術(shù)室。14:00患者術(shù)畢返回病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)：T37.3℃，P88次/分，R20次/分，BP132/83mmHg。帶回腹腔引流管一根，引流出淡紅色液體，量約50ml；T型引流管一根，引流出金黃色膽汁，量約100ml。切口敷料干燥，無滲血滲液。遵醫(yī)囑給予去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)。6小時(shí)后協(xié)助患者改為半坐臥位，有利于引流及呼吸。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成。密切觀察引流管情況，確保引流管通暢，固定牢固，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。18:00腹腔引流液量約30ml，色淡紅；T型引流管膽汁量約80ml，色金黃?；颊咴V切口疼痛，NRS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，1小時(shí)后疼痛緩解，NRS評(píng)分2分。給予清淡流質(zhì)飲食，患者無不適。（四）入院第4-7天（2025-10-18至2025-10-21）患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，體溫維持在36.5-37.2℃之間。腹腔引流液逐漸減少，顏色由淡紅轉(zhuǎn)為淡黃色，于入院第5天（2025-10-19）遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，切口敷料更換后干燥無滲液。T型引流管引流通暢，膽汁顏色金黃，量每日約200-300ml。患者飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，進(jìn)食后無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)T型引流管護(hù)理，每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察引流管口周圍皮膚情況，有無紅腫、滲液，給予碘伏消毒，保持*局部清潔干燥。指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)引流管，避免扭曲、受壓、脫落，告知其活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。向患者講解術(shù)后康復(fù)知識(shí)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，如在病房?jī)?nèi)行走，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。入院第7天復(fù)查血常規(guī)、血生化均在正常范圍。患者切口愈合良好，無紅腫、疼痛，T型引流管通暢，無不適癥狀。（五）入院第8-10天（2025-10-22至2025-10-24）患者飲食過渡到低脂普通飲食，進(jìn)食后無不適。T型引流管膽汁量逐漸減少，顏色正常。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行T型引流管夾閉試驗(yàn)，每日夾閉2-3小時(shí)，觀察患者有無腹痛、腹脹、黃疸等癥狀，患者無異常反應(yīng)。加強(qiáng)出院前健康宣教，向患者及家屬詳細(xì)介紹出院后的注意事項(xiàng)：飲食方面，繼續(xù)堅(jiān)持低脂飲食，避免進(jìn)食肥肉、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等油膩食物，少量多餐，規(guī)律進(jìn)食；休息方面，保證充足睡眠，避免勞累，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；引流管護(hù)理方面，告知患者T型引流管需攜帶1個(gè)月后返院拔除，期間保持引流管通暢，避免脫落，每日更換引流袋，注意觀察引流液情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)；復(fù)查方面，出院后1周、1個(gè)月返院復(fù)查，如有腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適及時(shí)就診?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽，提問積極，對(duì)宣教內(nèi)容掌握良好。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院初期患者疼痛明顯，通過遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物、指導(dǎo)舒適體位、物理緩解等措施，有效減輕了患者的疼痛程度，提高了患者的舒適度。在疼痛評(píng)估方面，采用NRS評(píng)分x，能準(zhǔn)確量化疼痛程度，為疼痛護(hù)理提供了可靠依據(jù)。2.體溫控制措施得當(dāng)：患者入院時(shí)存在發(fā)熱，通過密切監(jiān)測(cè)體溫、物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，體溫很快恢復(fù)正常，且在后續(xù)治療過程中未再出現(xiàn)發(fā)熱，有效預(yù)防了感染的進(jìn)一步加重。3.引流管護(hù)理規(guī)范：術(shù)后對(duì)腹腔引流管和T型引流管的護(hù)理嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保了引流管的通暢，密切觀察引流液的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理，為患者的術(shù)后恢復(fù)提供了保障。特別是在T型引流管夾閉試驗(yàn)期間，密切觀察患者反應(yīng)，確保了試驗(yàn)的安全進(jìn)行。4.心理護(hù)理到位：患者入院時(shí)存在焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過主動(dòng)溝通、講解疾病知識(shí)、介紹成功案例等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心，使其能積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：在患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過程中，雖然監(jiān)測(cè)了主要的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但對(duì)患者的飲食攝入情況評(píng)估不夠細(xì)致，如未詳細(xì)記錄患者每日的進(jìn)食量和種類，不能更精準(zhǔn)地評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)攝入是否滿足機(jī)體需要。2.健康宣教形式不夠豐富：在健康宣教過程中，主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳手冊(cè)的方式，形式較為單一，可能導(dǎo)致部分患者理解和記憶不夠深刻。對(duì)于老年患者或文化程度較低的患者，這種宣教方式的效果可能不夠理想。3.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的個(gè)性化不足：術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)多為一般性指導(dǎo)，沒有根據(jù)患者的具體情況（如年齡、身體狀況、活動(dòng)能力等）制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，可能導(dǎo)致部分患者在康復(fù)過程中存在