膽汁淤積性瘙癢癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“全身皮膚瘙癢3月余，加重1周”于2025年8月15日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)手掌、腳掌瘙癢，夜間明顯，自行涂抹“止癢藥膏”（具體不詳）后癥狀無(wú)緩解，逐漸蔓延至軀干及四肢。1周前瘙癢程度加重，夜間無(wú)法入睡，搔抓后皮膚出現(xiàn)多處抓痕、滲液及結(jié)痂，為求進(jìn)一步診治收入我院消化內(nèi)科?；颊呒韧小霸l(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）”病史2年，長(zhǎng)期口服“熊去氧膽酸膠囊250mgtid”治療，病情控制尚可。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.癥狀與體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重55kg。神志清楚，精神萎靡，面色微黃，全身皮膚黏膜輕度黃染，雙側(cè)手掌、腳掌可見(jiàn)明顯抓痕，軀干及四肢散在抓痕、滲液及結(jié)痂，部分皮膚呈苔蘚樣變，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。鞏膜輕度黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。肝功能：總膽紅素（TBil）45.6μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBil）28.3μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBil）17.3μmol/L（正常參考值1.7-10.2μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）68U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）55U/L（正常參考值0-40U/L），堿性磷酸酶（ALP）280U/L（正常參考值40-150U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）320U/L（正常參考值7-32U/L），總膽汁酸（TBA）120μmol/L（正常參考值0-10μmol/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5s（正常參考值11-14s），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35s（正常參考值25-37s），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（正常參考值2-4g/L）。自身抗體：抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性，抗核抗體（ANA）陽(yáng)性（核顆粒型，滴度1:100）。血脂：總膽固醇（TC）6.8mmol/L（正常參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.2mmol/L（正常參考值2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常參考值1.0-1.6mmol/L）。3.影像學(xué)檢查：腹部B超示：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲增粗，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張，膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲可，胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常。MRCP示：肝內(nèi)、外膽管無(wú)擴(kuò)張，胰管無(wú)擴(kuò)張，膽囊未見(jiàn)異常。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者因持續(xù)瘙癢導(dǎo)致睡眠障礙，精神狀態(tài)差，情緒焦慮，擔(dān)心病情加重及治療效果。家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在一定的擔(dān)憂，但能給予患者情感支持。患者文化程度為初中，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，希望獲得更多關(guān)于疾病護(hù)理及自我管理的信息。（三）護(hù)理評(píng)估總結(jié)患者目前診斷為“原發(fā)性膽汁性膽管炎伴膽汁淤積性瘙癢癥”，主要存在的護(hù)理問(wèn)題包括：①皮膚完整性受損：與皮膚瘙癢、搔抓有關(guān)；②睡眠形態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加重有關(guān)；③焦慮：與疾病遷延不愈、瘙癢癥狀困擾有關(guān)；④知識(shí)缺乏：與對(duì)膽汁淤積性瘙癢癥的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)；⑤有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚破損、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與優(yōu)先次序1.首要護(hù)理診斷：皮膚完整性受損（與皮膚瘙癢、搔抓導(dǎo)致皮膚抓痕、滲液、結(jié)痂有關(guān)）。2.次要護(hù)理診斷：睡眠形態(tài)紊亂（與夜間瘙癢癥狀加重影響睡眠有關(guān)）；焦慮（與瘙癢持續(xù)存在、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)）；知識(shí)缺乏（與對(duì)疾病的治療、護(hù)理及自我管理知識(shí)不足有關(guān)）；有感染的風(fēng)險(xiǎn)（與皮膚破損、機(jī)體免疫力降低有關(guān)）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：①患者皮膚瘙癢癥狀有所緩解，夜間搔抓次數(shù)減少；②皮膚破損處滲液停止，開(kāi)始結(jié)痂愈合；③患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)以上；④患者焦慮情緒有所減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：①患者皮膚瘙癢癥狀明顯緩解或消失，皮膚破損完全愈合，無(wú)新的抓痕出現(xiàn)；②患者睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)；③患者焦慮情緒消失，能積極配合治療與護(hù)理；④患者及家屬掌握膽汁淤積性瘙癢癥的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能；⑤患者住院期間無(wú)皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)1.皮膚清潔與保護(hù)：指導(dǎo)患者使用溫水洗澡，水溫控制在37-38℃，避免使用熱水燙洗，洗澡時(shí)間每次不超過(guò)15分鐘。選擇溫和、無(wú)刺激的沐浴露，避免使用肥皂等堿性清潔劑。洗澡后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。皮膚干燥處涂抹無(wú)刺激的保濕乳液，如維生素E乳膏，每日2-3次，保持皮膚濕潤(rùn)，緩解瘙癢?；颊咭挛镞x擇純棉、寬松、透氣的材質(zhì)，避免穿著化纖、羊毛等刺激性衣物，衣物勤換洗，保持清潔。2.瘙癢癥狀的控制：遵醫(yī)囑給予患者口服考來(lái)烯胺散4gtid，服藥時(shí)間與熊去氧膽酸膠囊間隔2小時(shí)，避免影響熊去氧膽酸的吸收?？紒?lái)烯胺散為膽汁酸螯合劑，能與腸道內(nèi)的膽汁酸結(jié)合，減少膽汁酸的重吸收，從而降低血清膽汁酸水平，緩解瘙癢癥狀。服藥期間觀察患者有無(wú)便秘、腹脹等不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、粗糧等，預(yù)防便秘。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，每日3-4次，涂抹于瘙癢明顯部位，起到收斂、止癢的作用。對(duì)于皮膚破損處，用碘伏消毒后涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次，預(yù)防感染。3.行為干預(yù)：告知患者搔抓會(huì)加重皮膚損傷，形成惡性循環(huán)，指導(dǎo)患者當(dāng)出現(xiàn)瘙癢時(shí)，采用分散注意力的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙、與家屬聊天等，避免搔抓。必要時(shí)為患者戴上棉質(zhì)手套，尤其是夜間睡眠時(shí)，防止無(wú)意識(shí)搔抓。定期觀察患者皮膚狀況，記錄皮膚破損的部位、范圍、程度及愈合情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理干預(yù)1.睡眠環(huán)境調(diào)整：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、光線適宜的睡眠環(huán)境，保持病房溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，減少外界干擾。合理安排護(hù)理操作時(shí)間，避免在患者睡眠期間進(jìn)行非緊急的護(hù)理操作，如輸液、測(cè)體溫等。2.睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定睡眠時(shí)間和起床時(shí)間，避免白天長(zhǎng)時(shí)間臥床。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可喝一杯溫牛奶，有助于睡眠。睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疲勞。給予患者心理疏導(dǎo)，減輕其焦慮情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如佐匹克隆片7.5mgqn口服，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。3.瘙癢癥狀的夜間管理：夜間是瘙癢癥狀容易加重的時(shí)段，加強(qiáng)夜間巡視，每2小時(shí)巡視一次，觀察患者瘙癢情況。若患者出現(xiàn)瘙癢，及時(shí)協(xié)助其涂抹爐甘石洗劑或進(jìn)行*局部冷敷，緩解瘙癢。對(duì)于使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的患者，觀察其睡眠質(zhì)量及覺(jué)醒情況，記錄睡眠時(shí)間及睡眠深度。（三）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)1.心理溝通與支持：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，了解患者的焦慮原因及程度。向患者講解膽汁淤積性瘙癢癥的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持和安慰，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家屬協(xié)同護(hù)理：與家屬溝通，告知家屬患者的病情及心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和照顧。指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解瘙癢癥狀和焦慮情緒，如陪伴患者聊天、聽(tīng)音樂(lè)等，形成良好的家庭支持系統(tǒng)。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等。深呼吸訓(xùn)練：患者取坐位或臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復(fù)多次，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練：從腳部開(kāi)始，逐漸向上放松身體各部位肌肉，每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日1次，有助于緩解患者的焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教。內(nèi)容包括膽汁淤積性瘙癢癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療藥物及不良反應(yīng)等。重點(diǎn)講解熊去氧膽酸膠囊和考來(lái)烯胺散的作用機(jī)制、用法用量、服藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，告知患者按時(shí)服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。2.飲食護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵循低脂、高蛋白、高維生素的飲食原則。低脂飲食可減少膽汁分泌，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，避免食用肥肉、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂肪食物。高蛋白飲食有助于皮膚組織的修復(fù)和再生，可進(jìn)食瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。高維生素飲食可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，多進(jìn)食新鮮的蔬菜和水果，如橙子、蘋果、菠菜、西蘭花等。同時(shí)，告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免加重瘙癢癥狀。3.出院后自我護(hù)理指導(dǎo)：告知患者出院后要保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，繼續(xù)涂抹保濕乳液。定期復(fù)查肝功能、血脂、自身抗體等指標(biāo)，了解病情變化。若出現(xiàn)皮膚瘙癢加重、皮膚破損、黃疸加深、腹痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。（五）有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)1.皮膚感染的預(yù)防：保持患者皮膚清潔，定期更換衣物和床單被套，避免皮膚破損處受到污染。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在為患者進(jìn)行皮膚消毒、換藥時(shí)，遵守?zé)o菌技術(shù)原則。觀察皮膚破損處有無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染跡象，若出現(xiàn)感染，及時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素治療。2.機(jī)體抵抗力的提高：指導(dǎo)患者合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床。保持病房空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進(jìn)行病房空氣消毒，減少空氣中的細(xì)菌數(shù)量。3.病情觀察：密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，若出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，提示可能存在感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療措施。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者經(jīng)過(guò)2周的治療與護(hù)理后，病情得到明顯改善。皮膚瘙癢癥狀顯著緩解，夜間無(wú)明顯搔抓，皮膚破損處均已結(jié)痂愈合，無(wú)新的抓痕出現(xiàn)。睡眠質(zhì)量明顯提高，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，精神狀態(tài)良好。焦慮情緒消失，能積極配合治療與護(hù)理，主動(dòng)參與疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)?；颊呒凹覍僬莆樟四懼俜e性瘙癢癥的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，能正確服用藥物，合理安排飲食和生活。住院期間無(wú)皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生，于2025年8月29日好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)復(fù)查肝功能：總膽紅素25.3μmol/L，直接膽紅素15.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，堿性磷酸酶200U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶250U/L，總膽汁酸80μmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)明顯下降。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案的制定：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)及生活習(xí)慣，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，針對(duì)性地解決了患者的護(hù)理問(wèn)題。如在皮膚護(hù)理方面，根據(jù)患者皮膚破損的程度和部位，選擇合適的外用藥物和護(hù)理方法；在睡眠護(hù)理方面，根據(jù)患者的睡眠習(xí)慣和瘙癢特點(diǎn)，調(diào)整睡眠環(huán)境和睡前護(hù)理措施。2.多維度的瘙癢干預(yù)措施：采用了藥物治療、皮膚護(hù)理、行為干預(yù)相結(jié)合的多維度瘙癢干預(yù)措施，有效緩解了患者的瘙癢癥狀。口服考來(lái)烯胺散降低血清膽汁酸水平，外用爐甘石洗劑和莫匹羅星軟膏緩解*局部瘙癢和預(yù)防感染，同時(shí)指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法避免搔抓，形成了全方位的瘙癢管理體系。3.心理護(hù)理與家屬協(xié)同護(hù)理的結(jié)合：重視患者的心理狀態(tài)，通過(guò)心理溝通、放松訓(xùn)練等方法緩解患者的焦慮情緒。同時(shí)，積極爭(zhēng)取家屬的配合，形成了良好的家庭支持系統(tǒng)，提高了患者的治療依從性和護(hù)理效果。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.護(hù)理不足：①在疾病知識(shí)宣教方面，形式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放宣傳手冊(cè)為主，患者的接受程度和記憶效果有待提高；②對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠，缺乏有效的隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的病情變化和自我護(hù)理情況。2.改進(jìn)措施：①豐富疾病知識(shí)宣教形式，采用多媒體教學(xué)、小組討論、情景模擬等方式，提高患者的學(xué)習(xí)興趣和參與度。同時(shí)，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，調(diào)整宣教內(nèi)容和語(yǔ)言，確?；颊吣軌蚶斫夂驼莆占膊≈R(shí)；②建立完善的延續(xù)性護(hù)理隨訪機(jī)制，通過(guò)電hua隨訪、微xin隨訪、家庭訪視等方式，定期對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者的瘙癢癥狀、皮膚狀況、用藥情況、飲食及睡眠情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予指導(dǎo)和幫助。建立患者健康當(dāng)案，記錄患者的病