多翼狀胬肉綜合征的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，62歲，農(nóng)民，因“雙眼異物感、干澀伴視力漸進性下降5年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊咦允?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼異物感，伴干澀不適，當時未予重視，癥狀逐漸加重，近1個月來雙眼視物模糊明顯，尤其在強光下癥狀加劇，影響日常生活及農(nóng)作，遂來我院眼科就診。門診以“雙眼多翼狀胬肉綜合征”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，體重無明顯變化。（二）現(xiàn)病史患者5年前出現(xiàn)雙眼異物感、干澀，偶有流淚，無眼痛、頭痛及惡心嘔吐。曾在當?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為“結(jié)膜炎”，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼治療，癥狀稍有緩解，但反復發(fā)作。近2年來，患者發(fā)現(xiàn)雙眼球結(jié)膜增生組織逐漸向角膜中央蔓延，右眼更為明顯，視力逐漸下降，看電視需湊近屏幕。1個月前，患者因農(nóng)忙長時間戶外活動后，雙眼異物感、干澀癥狀加重，伴輕度畏光、流淚，視物模糊較前明顯，遂來我院就診。門診檢查示：右眼視力0.3，左眼視力0.4；雙眼瞼無紅腫，結(jié)膜充血（++），右眼鼻側(cè)、顳側(cè)球結(jié)膜可見翼狀胬肉組織，鼻側(cè)胬肉頭部已侵入角膜緣內(nèi)3mm，體部肥厚充血，顳側(cè)胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)2mm；左眼鼻側(cè)球結(jié)膜翼狀胬肉組織，頭部侵入角膜緣內(nèi)2mm，體部輕度充血。門診診斷為“雙眼多翼狀胬肉綜合征”，建議手術(shù)治療，患者及家屬同意后入院。（三）既往史、個人史及家族史既往史：患者有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。個人史：生于原籍，長期從事農(nóng)業(yè)勞動，戶外活動時間長，未注意眼部防曬。吸煙史30年，每日約10支，未戒煙；偶有飲酒，量少。睡眠規(guī)律，飲食清淡，二便正常。家族史：否認家族中有類似眼部疾病患者，否認遺傳性疾病史。（四）?？茩z查1.視力檢查：右眼裸眼視力0.3，矯正視力0.5（-1.00DS）；左眼裸眼視力0.4，矯正視力0.6（-0.75DS）。2.眼壓檢查：右眼眼壓15mmHg，左眼眼壓14mmHg（正常范圍10-21mmHg）。3.裂隙燈檢查：雙眼瞼緣無充血，睫毛排列整齊，無倒睫。雙眼球結(jié)膜充血（++），右眼鼻側(cè)球結(jié)膜可見翼狀胬肉組織，呈灰白色，頭部呈灰白色膠樣隆起，侵入角膜緣內(nèi)3mm，體部肥厚，血管紋理清晰，充血明顯；顳側(cè)球結(jié)膜亦見翼狀胬肉組織，頭部侵入角膜緣內(nèi)2mm，體部輕度充血。左眼鼻側(cè)球結(jié)膜翼狀胬肉組織，頭部侵入角膜緣內(nèi)2mm，體部輕度充血，顳側(cè)球結(jié)膜無明顯異常。雙眼角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶狀體輕度混濁，玻璃體未見明顯混濁，眼底檢查未見明顯異常。4.淚液分泌試驗（Schirmer試驗）：右眼5mm/5min，左眼6mm/5min（正常范圍≥10mm/5min），提示雙眼淚液分泌減少。5.角膜地形圖檢查：右眼角膜散光1.50DC，軸位180°；左眼角膜散光1.00DC，軸位180°，提示雙眼存在輕度散光，與胬肉牽拉有關(guān)。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均正常。3.凝血功能檢查：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L，各項指標正常。4.心電圖檢查：竇性心律，大致正常心電圖。（六）護理評估1.生理評估：患者雙眼異物感、干澀、畏光、流淚，視力下降，影響日常生活。右眼胬肉較左眼嚴重，且雙眼淚液分泌減少，存在干眼癥狀。血壓控制穩(wěn)定，無明顯其他軀體不適。2.心理評估：患者因視力下降影響日常生活及農(nóng)作，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復，存在焦慮情緒。通過焦慮自評x（SAS）測評，得分為58分，屬于輕度焦慮。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者有配偶及一子一女，家人對其關(guān)心體貼，愿意陪伴患者進行治療及護理，經(jīng)濟條件尚可，能承擔手術(shù)及治療費用。4.知識缺乏評估：患者對多翼狀胬肉綜合征的病因、發(fā)病機制、治療方法及術(shù)后護理知識了解甚少，不知道術(shù)后如何預防復發(fā)。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、結(jié)膜充血有關(guān)。2.焦慮：與擔心手術(shù)效果、術(shù)后恢復及疾病復發(fā)有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏多翼狀胬肉綜合征的病因、治療及術(shù)后護理相關(guān)知識。4.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、眼部衛(wèi)生不良有關(guān)。5.有角膜上皮損傷的風險：與胬肉牽拉、手術(shù)操作有關(guān)。6.干眼癥狀：與淚液分泌減少、結(jié)膜炎癥有關(guān)。（二）護理目標1.患者術(shù)后疼痛評分≤3分（采用數(shù)字疼痛評分法，0-10分）。2.患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分。3.患者及家屬能掌握多翼狀胬肉綜合征的病因、治療及術(shù)后護理相關(guān)知識，能正確復述術(shù)后注意事項。4.患者術(shù)后未發(fā)生眼部感染，眼部紅腫、分泌物等癥狀逐漸減輕。5.患者術(shù)后角膜上皮愈合良好，無角膜上皮缺損等并發(fā)癥。6.患者干眼癥狀改善，Schirmer試驗結(jié)果≥10mm/5min。（三）護理措施1.疼痛護理：①術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，每4小時評估一次疼痛評分，并記錄。②指導患者閉目休息，避免強光刺激，減少眼球活動。③遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，每日4次，緩解眼部疼痛。④告知患者術(shù)后疼痛的原因及持續(xù)時間，減輕其對疼痛的恐懼。2.焦慮護理：①與患者及家屬進行充分溝通，耐心傾聽其顧慮，向其介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗、手術(shù)方法、手術(shù)成功率及術(shù)后恢復過程，增強患者的信心。②向患者展示同類手術(shù)成功的案例，讓患者了解手術(shù)效果。③鼓勵患者家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持。④指導患者進行深呼吸、放松訓練等，緩解焦慮情緒。⑤術(shù)后及時告知患者手術(shù)情況，讓患者了解手術(shù)的順利程度。3.知識宣教：①入院后向患者及家屬發(fā)放多翼狀胬肉綜合征的健康宣教手冊，講解疾病的病因（如長期紫外線照射、風沙刺激、結(jié)膜慢性炎癥等）、發(fā)病機制、治療方法（以手術(shù)治療為主，常用術(shù)式為翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)）。②術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)前的準備工作（如術(shù)前禁食禁水時間、眼部清潔、術(shù)前用藥等）、手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況（如疼痛、眼部紅腫、分泌物增多等）。③術(shù)后向患者及家屬詳細講解術(shù)后護理要點，包括眼部衛(wèi)生、用藥方法、飲食注意事項、休息與活動、復查時間等。④采用提問、復述等方式，評估患者及家屬對知識的掌握程度，及時補充講解未掌握的內(nèi)容。4.感染預防護理：①術(shù)前遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，連續(xù)3天，清潔結(jié)膜囊，預防感染。②術(shù)后保持眼部敷料清潔干燥，避免敷料潮濕、脫落，告知患者不要用手揉眼，不要自行取下敷料。③指導患者正確滴眼藥水的方法，滴藥前洗手，瓶口不要接觸眼部，避免交叉感染。④密切觀察患者眼部情況，如發(fā)現(xiàn)眼部紅腫加重、分泌物增多、視力下降等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。⑤保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，減少探視人員。5.角膜上皮損傷預防護理：①術(shù)前評估患者角膜情況，告知患者避免劇烈運動、避免眼部外傷。②術(shù)后指導患者避免眼球過度轉(zhuǎn)動，不要用力擠眼、揉眼，防止角膜上皮損傷。③遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長因子滴眼液滴眼，每日4次，促進角膜上皮修復。④密切觀察角膜上皮愈合情況，通過裂隙燈檢查觀察角膜上皮是否完整，有無缺損。6.干眼癥狀護理：①遵醫(yī)囑給予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每日4次，緩解干眼癥狀。②指導患者避免長時間使用電子產(chǎn)品，減少眼球表面淚液蒸發(fā)。③保持病室適宜的濕度（50%-60%），避免環(huán)境干燥。④告知患者多飲溫開水，促進淚液分泌。⑤術(shù)后根據(jù)患者干眼癥狀改善情況，調(diào)整玻璃酸鈉滴眼液的用量和頻次。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理患者于2025年3月10日10:00入院，責任護士熱情接待患者及家屬，介紹病室環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。測量生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血壓控制穩(wěn)定。協(xié)助患者完成入院護理評估，包括生理、心理、社會支持系統(tǒng)等方面。向患者及家屬發(fā)放健康宣教手冊，初步講解多翼狀胬肉綜合征的相關(guān)知識及入院后的注意事項。協(xié)助患者完成各項輔助檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖等。告知患者術(shù)前需進行眼部清潔，指導患者用肥皂水清洗面部，避免眼部化妝。晚餐后，責任護士再次與患者溝通，了解其焦慮情況，患者表示擔心手術(shù)會很痛，且害怕術(shù)后視力恢復不好。責任護士耐心向患者解釋手術(shù)會在*局部麻醉下進行，術(shù)中不會有明顯疼痛，術(shù)后疼痛會逐漸減輕，并向患者介紹了術(shù)后疼痛的護理措施，同時展示了同類手術(shù)成功的案例，患者焦慮情緒稍有緩解。（二）術(shù)前一日護理上午，主管醫(yī)生查看患者，向患者及家屬詳細講解手術(shù)方案（雙眼翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)），并簽署手術(shù)同意書。責任護士向患者及家屬介紹術(shù)前準備工作：①術(shù)前晚餐進食易消化食物，晚8點后禁食，12點后禁水。②術(shù)前遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小時1次，共4次，清潔結(jié)膜囊。③術(shù)前需進行眼部備皮，剪去眼睫毛，以減少手術(shù)感染的風險。④指導患者練習眼球轉(zhuǎn)動，以便術(shù)中配合醫(yī)生操作。⑤告知患者術(shù)前要保證充足的睡眠，避免緊張。下午，責任護士協(xié)助患者完成眼部備皮，過程中患者配合良好。術(shù)前給予患者心理疏導，患者SAS評分降至52分，焦慮情緒有所緩解。晚上，責任護士巡視病房時，患者表示睡眠尚可，無明顯不適。（三）手術(shù)當日護理患者于3月12日8:00在*局部麻醉下行雙眼翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)。術(shù)前30分鐘，責任護士遵醫(yī)囑給予患者苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜催眠。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，戴手術(shù)帽，護送患者至手術(shù)室。手術(shù)過程順利，于11:00返回病房。術(shù)后患者雙眼包扎，責任護士協(xié)助患者取平臥位，告知患者避免頭部劇烈活動，不要用手觸摸眼部敷料。測量生命體征：體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓140/88mmHg，血壓較前稍有升高，告知患者不要緊張，情緒穩(wěn)定后血壓會逐漸下降。術(shù)后2小時，患者訴眼部輕度疼痛，疼痛評分3分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，15分鐘后患者疼痛癥狀緩解，疼痛評分降至2分。責任護士向患者及家屬告知手術(shù)情況，患者及家屬表示放心。指導患者進食清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。下午，患者生命體征平穩(wěn)，無明顯不適，情緒良好。（四）術(shù)后一日護理3月13日8:00，責任護士為患者揭開眼部敷料，進行裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜上皮完整，移植結(jié)膜瓣在位，無水腫、出血，眼壓正常?；颊咴V眼部異物感、干澀，無明顯疼痛，疼痛評分1分。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、重組人表皮生長因子滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液滴眼，向患者及家屬示范正確的滴藥方法，指導患者交替使用，每種眼藥水間隔5-10分鐘，滴藥前洗手，瓶口不要接觸眼部。告知患者術(shù)后眼部異物感、干澀是正常現(xiàn)象，隨著傷口愈合會逐漸減輕。指導患者閉目休息，避免強光刺激，減少眼球活動?；颊哌M食半流質(zhì)飲食，如面條、粥等，食欲良好。下午，責任護士再次評估患者眼部情況，結(jié)膜充血較前減輕，患者無明顯不適。向患者及家屬再次強調(diào)術(shù)后注意事項，如不要揉眼、避免劇烈運動、保持眼部衛(wèi)生等?；颊呒凹覍倌苷_復述術(shù)后注意事項，知識掌握良好。（五）術(shù)后二日護理3月14日，患者訴眼部異物感、干澀癥狀較前減輕，無疼痛，視力較術(shù)前有所改善。裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜充血明顯減輕，角膜上皮完整，移植結(jié)膜瓣愈合良好，無水腫、出血。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予上述眼藥水滴眼，指導患者適當增加眼球活動，如緩慢轉(zhuǎn)動眼球，但避免過度轉(zhuǎn)動?；颊咭堰^渡到普通飲食，飲食清淡，多吃富含維生素的新鮮蔬菜水果，如蘋果、香蕉、菠菜等，保持大便通暢。責任護士與患者溝通，患者表示對手術(shù)效果滿意，焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至48分。下午，患者在家屬陪同下在病房內(nèi)適當活動，無明顯不適。（六）術(shù)后三日護理3月15日，患者眼部異物感、干澀癥狀進一步減輕，視力明顯改善，右眼裸眼視力0.5，左眼裸眼視力0.6。裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，移植結(jié)膜瓣愈合良好，無感染跡象。淚液分泌試驗：右眼10mm/5min，左眼11mm/5min，干眼癥狀明顯改善。遵醫(yī)囑減少左氧氟沙星滴眼液滴眼頻次，改為每日3次。指導患者注意眼部防曬，外出時佩戴太陽鏡，避免紫外線照射，預防胬肉復發(fā)?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，已掌握術(shù)后護理相關(guān)知識及預防復發(fā)的措施。（七）出院日護理3月16日，患者眼部無明顯不適，視力穩(wěn)定，右眼裸眼視力0.6，左眼裸眼視力0.7。裂隙燈檢查：雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，移植結(jié)膜瓣愈合良好。責任護士為患者辦理出院手續(xù)，向患者及家屬詳細交代出院后的注意事項：①繼續(xù)遵醫(yī)囑使用眼藥水，左氧氟沙星滴眼液每日3次，使用3天后改為每日2次，再使用3天停藥；雙氯芬酸鈉滴眼液每日4次，使用1周后停藥；重組人表皮生長因子滴眼液每日4次，使用2周后停藥；玻璃酸鈉滴眼液每日4次，長期使用。②出院后1周、2周、1個月、3個月來院復查，如出現(xiàn)眼部紅腫、疼痛、視力下降、分泌物增多等情況，及時來院就診。③日常生活中注意眼部衛(wèi)生，不要用手揉眼，避免眼部外傷；外出時佩戴太陽鏡，避免紫外線、風沙刺激；避免長時間使用電子產(chǎn)品，注意眼部休息；保持良好的生活習慣，戒煙限酒，飲食清淡，多吃富含維生素的食物。④保持心情舒暢，避免過度勞累和精神緊張?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒃敢庾袷?。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者的焦慮情緒，責任護士通過與患者及家屬充分溝通，了解其顧慮，采用案例分享、心理疏導、放松訓練等多種方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者積極配合治療和護理?；颊咝g(shù)前SAS評分58分，術(shù)后降至48分，焦慮情緒明顯改善。2.全面的知識宣教：責任護士在患者入院后、術(shù)前、術(shù)后及出院前，分階段向患者及家屬進行多翼狀胬肉綜合征的相關(guān)知識宣教，采用發(fā)放健康宣教手冊、口頭講解、示范操作、提問復述等多種方式，確?；颊呒凹覍倌苷莆占膊≈R和術(shù)后護理要點。出院時，患者及家屬能正確復述術(shù)后注意事項及預防復發(fā)的措施，知識掌握良好。3.細致的病情觀察：術(shù)后責任護士密切觀察患者眼部情況，包括結(jié)膜充血、角膜上皮愈合、移植結(jié)膜瓣情況等，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生處理。同時，密切關(guān)注患者的疼痛情況、生命體征變化及干眼癥狀改善情況，為患者提供了及時、有效的護理。4.有效的并發(fā)癥預防：通過術(shù)前清潔結(jié)膜囊、術(shù)后保持眼部敷料清潔干燥、指導患者正確滴藥、密切觀察感染跡象等措施，有效預防了眼部感染的發(fā)生；通過指導患者避免揉眼、避免眼球過度轉(zhuǎn)動、遵醫(yī)囑使用促進角膜上皮修復的眼藥水等措施，預防了角膜上皮損傷的發(fā)生?；颊咝g(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，恢復良好。（二）存在的不足1.健康宣教的深度不夠：雖然患者及家屬掌握了術(shù)后護理的基本要點，但對于多翼狀胬肉綜合征的復發(fā)機制及長期預防措施的理解還不夠深入。例如，患者對長期佩戴太陽鏡的重要性認識不足，可能在出院后逐漸忽視眼部防曬。2.干眼癥狀的護理干預不夠全面：患者術(shù)前存在干眼癥狀，術(shù)后雖然給予了玻璃酸鈉滴眼液滴眼，但在護理過程中，對患者淚液蒸發(fā)的控制措施還不