二尖瓣置換主動脈瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，65歲，因“活動后胸悶氣促5年，加重伴雙下肢水腫1月”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，身高160-，體重55kg，BMI21.5kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，當(dāng)時未予重視。近2年癥狀逐漸加重，日常活動如爬樓梯3層即出現(xiàn)明顯胸悶、心悸，偶伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰。1月前上述癥狀進(jìn)一步加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，同時出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。在外院就診行心臟超聲檢查提示“重度二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，重度主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，中度三尖瓣關(guān)閉不全，左心室肥厚，EF值45%”，為求進(jìn)一步治療收入我院心臟外科。（三）既往史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片1片qd”，血壓控制在120-135/75-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”聯(lián)合“格列齊特緩釋片30mgqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-10.0mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（四）體格檢查神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.0-，搏動范圍彌散。心率88次/分，律齊，心音強弱不等，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期噴射樣雜音，P2>A2。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下2-，質(zhì)軟，邊緣鈍，無觸痛，移動性濁音陰性。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，皮溫正常，足背動脈搏動可觸及。（五）輔助檢查1.心電圖（2025-3-10）：竇性心律，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.心臟超聲（2025-3-11）：左心房前后徑48mm（正常＜35mm），左心室舒張末期內(nèi)徑55mm（正常＜55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑38mm，室間隔厚度12mm（正常8-11mm），左心室后壁厚度11mm，EF值45%（正常50%-70%）。二尖瓣瓣葉增厚、鈣化，瓣口面積0.8-2（正常4-6-2），呈重度狹窄伴中度關(guān)閉不全；主動脈瓣瓣葉增厚、鈣化，瓣口面積0.7-2（正常2-4-2），呈重度狹窄伴中度關(guān)閉不全；三尖瓣瓣環(huán)擴大，瓣葉活動尚可，中度關(guān)閉不全，估測肺動脈收縮壓55mmHg（正常＜30mmHg）。3.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT220×10?/L。生化檢查：ALT45U/L（正常0-40U/L），AST42U/L（正常0-40U/L），總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L。空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.8g/L。BNP1250pg/ml（正常＜100pg/ml）。4.胸部X線片（2025-3-10）：心影增大，呈“梨形心”改變，肺門影濃，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血。（六）手術(shù)方式與術(shù)后診斷患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月16日在全麻體外循環(huán)下行“二尖瓣置換術(shù)（機械瓣）+主動脈瓣置換術(shù)（機械瓣）+三尖瓣成形術(shù)（DeVega成形術(shù)）”。手術(shù)過程順利，體外循環(huán)時間120分鐘，主動脈阻斷時間75分鐘。術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟外科ICU監(jiān)護治療，術(shù)后診斷：1.重度二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；2.重度主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全；3.中度三尖瓣關(guān)閉不全；4.左心室肥厚；5.心功能Ⅲ級（NYHA分級）；6.高血壓病2級（很高危組）；7.2型糖尿病。二、護理計劃與目標(biāo)（一）生命體征監(jiān)測目標(biāo)術(shù)后24小時內(nèi)每15-30分鐘監(jiān)測一次體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，病情穩(wěn)定后逐漸延長至每1-2小時一次。維持體溫36.0-37.5℃；心率80-100次/分，避免心率過快或過慢；收縮壓100-130mmHg，舒張壓60-80mmHg；呼吸18-24次/分；血氧飽和度≥95%。（二）循環(huán)功能維護目標(biāo)維持有效循環(huán)血量，保證重要臟器灌注。中心靜脈壓（CVP）維持在8-12-H?O；尿量≥0.5ml/kg/h；末梢循環(huán)良好，四肢溫暖，皮膚顏色正常；避免心律失常發(fā)生，若出現(xiàn)及時糾正。（三）呼吸功能維護目標(biāo)術(shù)后順利脫機拔管，維持良好的呼吸功能。機械通氣期間潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，吸入氧濃度40%-50%，氣道壓力＜30-H?O；拔管后呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、氣促，動脈血氣分析指標(biāo)正常（pH7.35-7.45，PaO?≥80mmHg，PaCO?35-45mmHg）。（四）切口與引流管護理目標(biāo)保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血滲液；縱隔引流管、心包引流管通暢，引流量逐漸減少，術(shù)后24小時引流量＜100ml時拔除引流管；避免引流管扭曲、受壓、脫落，預(yù)防切口感染及縱隔、心包積液。（五）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)預(yù)防出血、感染、急性腎功能衰竭、低心排血量綜合征、心律失常、腦梗塞等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，若出現(xiàn)并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（六）營養(yǎng)支持目標(biāo)術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐漸過渡到正常飲食。保證每日熱量攝入25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，促進(jìn)切口愈合及機體恢復(fù)。（七）心理護理目標(biāo)緩解患者術(shù)后焦慮、恐懼情緒，增強患者康復(fù)信心，使患者積極配合治療與護理。（八）康復(fù)指導(dǎo)目標(biāo)指導(dǎo)患者掌握術(shù)后正確的活動方法、抗凝藥物服用注意事項、自我監(jiān)測要點等，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后即刻護理（術(shù)后0-6小時）1.生命體征監(jiān)測：患者返回ICU后，立即連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。入室時T35.8℃，P92次/分，BP115/70mmHg，R18次/分（機械通氣），SpO?96%。給予保暖措施，使用加溫毯維持體溫，每30分鐘監(jiān)測體溫一次，直至體溫升至36.0℃以上。血壓維持在105-125/65-75mmHg，遵醫(yī)囑使用硝酸甘油微量泵泵入（5μg/min）以擴張血管，改善心肌供血。2.循環(huán)功能維護：監(jiān)測CVP為10-H?O，遵醫(yī)囑補液，控制補液速度，避免補液過快導(dǎo)致心力衰竭。監(jiān)測尿量，術(shù)后1小時尿量為30ml，2小時尿量為70ml，均≥0.5ml/kg/h，說明腎灌注良好。觀察末梢循環(huán)，患者四肢稍涼，給予四肢保暖后逐漸轉(zhuǎn)暖，皮膚顏色紅潤。3.呼吸功能維護：患者帶氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PSV，潮氣量450ml（8ml/kg），呼吸頻率14次/分，吸入氧濃度45%，氣道壓力25-H?O。每小時聽診雙肺呼吸音，雙肺呼吸音清，無干濕啰音。定時進(jìn)行氣道濕化，每2小時吸痰一次，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰時間不超過15秒，避免引起缺氧。4.引流管護理：妥善固定縱隔引流管及心包引流管，標(biāo)記引流管刻度，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。術(shù)后1小時引流量為80ml，2小時引流量為60ml，顏色為暗紅色血性液，無血凝塊。每30分鐘擠壓引流管一次，觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予多巴胺（5μg/kg/min）微量泵泵入以增強心肌收縮力，呋塞米（20mg）靜脈推注以利尿，頭孢哌酮舒巴坦鈉（2g）靜脈滴注預(yù)防感染，肝素鈉（500U/h）微量泵泵入抗凝（根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整劑量）。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥準(zhǔn)確無誤，觀察藥物不良反應(yīng)。（二）術(shù)后1-3天護理1.生命體征監(jiān)測：患者體溫逐漸恢復(fù)正常，波動在36.5-37.2℃之間，改為每1小時監(jiān)測一次。心率維持在85-95次/分，血壓110-125/65-75mmHg，硝酸甘油逐漸減量至停用。呼吸頻率在機械通氣期間為12-16次/分，術(shù)后第2天上午評估患者呼吸功能良好，自主呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果：pH7.40，PaO?90mmHg，PaCO?40mmHg，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），血氧飽和度維持在96%-98%。2.循環(huán)功能維護：CVP維持在8-10-H?O，繼續(xù)監(jiān)測尿量，每日尿量在1500-2000ml左右。遵醫(yī)囑逐漸減少多巴胺用量，術(shù)后第3天停用多巴胺?；颊呶闯霈F(xiàn)心律失常，心電圖復(fù)查示竇性心律，左心室肥厚伴勞損較術(shù)前有所改善。3.呼吸功能維護：拔管后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，鼓勵患者深呼吸。患者咳嗽有力，能咳出少量白色黏痰，雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音。術(shù)后第3天改為面罩吸氧（5L/min），血氧飽和度維持在97%左右。4.切口與引流管護理：手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血滲液?？v隔引流管及心包引流管引流量逐漸減少，術(shù)后第1天總引流量為350ml，第2天為150ml，第3天上午引流量＜50ml，遵醫(yī)囑拔除縱隔引流管及心包引流管，拔除后觀察切口有無腫脹、滲液。5.疼痛護理：患者術(shù)后切口疼痛明顯，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予嗎啡（5mg）肌肉注射，30分鐘后評估VAS評分降至3分。之后根據(jù)患者疼痛情況，給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g）口服，每12小時一次，有效控制疼痛，患者能配合翻身、咳嗽等護理操作。6.血糖控制：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，空腹血糖波動在6.5-7.2mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L。繼續(xù)給予二甲雙胍緩釋片0.5gbid聯(lián)合格列齊特緩釋片30mgqd口服，指導(dǎo)患者合理飲食，控制碳水化合物的攝入。7.營養(yǎng)支持：術(shù)后第1天給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml鼻飼，速度為20ml/h，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適。術(shù)后第2天增加至1000ml，速度為40ml/h，患者無明顯不適。術(shù)后第3天拔除鼻飼管，改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，指導(dǎo)患者少量多餐。（三）術(shù)后4-7天護理1.生命體征監(jiān)測：生命體征平穩(wěn)，體溫36.5-37.0℃，心率80-90次/分，血壓115-130/70-80mmHg，呼吸18-20次/分，血氧飽和度97%-99%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），改為每2小時監(jiān)測一次。2.循環(huán)功能維護：CVP7-9-H?O，尿量每日1800-2200ml，雙下肢水腫較前明顯消退，僅腳踝處輕度水腫。遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯（20mg）口服，每日一次，以減輕水腫。3.呼吸功能維護：患者呼吸平穩(wěn)，無胸悶氣促，能自主有效咳嗽咳痰，雙肺呼吸音清。術(shù)后第5天停用鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度維持在96%以上。4.切口護理：手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，術(shù)后第7天換藥時觀察切口甲級愈合。5.抗凝護理：術(shù)后第4天開始口服華法林鈉片（2.5mg），每日一次，同時停用肝素鈉。定期監(jiān)測INR值，目標(biāo)值維持在2.0-3.0之間。術(shù)后第5天INR值為1.5，遵醫(yī)囑將華法林鈉片劑量調(diào)整為3.0mg，每日一次；術(shù)后第7天INR值為2.2，達(dá)到目標(biāo)范圍。向患者及家屬講解華法林鈉片的作用、服用方法、注意事項及出血風(fēng)險的觀察，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血等及時告知醫(yī)護人員。6.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者有無出血傾向，如切口滲血、牙齦出血、血尿等，患者未出現(xiàn)明顯出血癥狀。監(jiān)測腎功能，肌酐、尿素氮均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)急性腎功能衰竭。觀察患者意識狀態(tài)、肢體活動情況，無頭痛、頭暈、肢體麻木無力等腦梗塞癥狀。7.營養(yǎng)支持：患者已過渡到普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，少量多餐，每日5-6餐。8.心理護理：患者術(shù)后恢復(fù)良好，情緒逐漸穩(wěn)定，但仍擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)及長期服藥問題。護士主動與患者溝通交流，耐心解答患者的疑問，向患者介紹成功案例，增強患者康復(fù)信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。（四）術(shù)后8-14天護理1.生命體征監(jiān)測：生命體征持續(xù)平穩(wěn)，改為每日監(jiān)測4次。2.循環(huán)功能維護：雙下肢水腫完全消退，CVP8-H?O，尿量正常。復(fù)查心臟超聲（2025-3-28）：左心房前后徑42mm，左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，EF值55%，人工二尖瓣、主動脈瓣功能良好，三尖瓣關(guān)閉不全轉(zhuǎn)為輕度，肺動脈收縮壓35mmHg。3.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如床上坐起、床邊站立、室?nèi)行走等，活動量逐漸增加，以不引起胸悶氣促為宜。術(shù)后第10天患者可室內(nèi)行走50米，無明顯不適；術(shù)后第14天可室內(nèi)行走100米，上下樓梯1層。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，如吹氣球、腹式呼吸等，以增強肺功能。4.抗凝護理：繼續(xù)口服華法林鈉片（3.0mg），每日一次，定期監(jiān)測INR值，術(shù)后第10天INR值為2.5，第14天INR值為2.3，均在目標(biāo)范圍內(nèi)。再次強調(diào)華法林鈉片的服用注意事項，告知患者不可自行增減劑量或停藥，定期到醫(yī)院復(fù)查INR值。5.出院指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項：①休息與活動：保證充足的睡眠，避免勞累，逐漸增加活動量，術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動；②飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒；③用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用華法林鈉片、纈沙坦氨氯地平片、二甲雙胍緩釋片、格列齊特緩釋片等藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量，注意觀察藥物不良反應(yīng)；④復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查心電圖、心臟超聲、INR值、肝腎功能、血糖等；⑤自我監(jiān)測：學(xué)會監(jiān)測心率、血壓、血糖，觀察有無出血傾向、胸悶氣促、水腫等癥狀，如有異常及時就醫(yī)。四、護理反思與改進(jìn)（一）護理亮點1.術(shù)后循環(huán)功能維護到位：密切監(jiān)測CVP、尿量、末梢循環(huán)等指標(biāo)，合理使用血管活性藥物及利尿劑，維持了有效的循環(huán)血量，避免了心力衰竭及低心排血量綜合征的發(fā)生。患者術(shù)后EF值從45%提升至55%，循環(huán)功能明顯改善。2.呼吸功能管理有效：機械通氣期間嚴(yán)格執(zhí)行氣道護理措施，及時濕化、吸痰，拔管后指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背，患者順利脫機拔管，未出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。3.抗凝護理精細(xì)化：術(shù)后及時過渡到口服華法林鈉片抗凝，密切監(jiān)測INR值，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整藥物劑量，確保INR值維持在目標(biāo)范圍，患者未出現(xiàn)出血或血栓形成等并發(fā)癥。4.個性化康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)計劃，從床上活動到室內(nèi)行走，逐漸增加活動量，患者術(shù)后14天已能完成基本的日?；顒樱祻?fù)效果良好。（二）護理不足1.疼痛管理不夠及時：患