新生兒休克的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患兒男，胎齡34周，因“生后呼吸困難2小時(shí)，皮膚發(fā)紺1小時(shí)”于2025年6月15日10:00由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。患兒系G2P1，其母因“胎膜早破18小時(shí)，胎兒宮內(nèi)窘迫”行剖宮產(chǎn)娩出，出生體重1850g，Apgar評(píng)分1分鐘7分（呼吸2分、心率2分、肌張力1分、喉反射1分、皮膚顏色1分），5分鐘9分（呼吸提升至2分、皮膚顏色提升至2分）。出生后即刻予清理呼吸道，面罩吸氧（FiO?0.4）下轉(zhuǎn)入NICU。（二）入院病情評(píng)估1.臨床表現(xiàn)：患兒神志清楚，反應(yīng)差，哭聲微弱，四肢肌張力低下。皮膚蒼白、發(fā)紺，以口唇、指趾端明顯，皮膚彈性差，前囟平軟，約1.5-×1.5-。呼吸急促，節(jié)律不規(guī)則，呼吸頻率65次/分，可見(jiàn)三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音。心率120次/分，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢末梢涼，CRT（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）5秒，gu動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。2.輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例0.75，淋巴細(xì)胞比例0.20，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L。（2）血?dú)夥治觯嬲治鮂iO?0.4下）：pH7.20，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，BE-8mmol/L，乳酸6.8mmol/L。（3）生化檢查：血糖2.1mmol/L，血鈉130mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯95mmol/L，總膽紅素85μmol/L，直接膽紅素12μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐80μmol/L。（4）凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）16.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45秒，纖維蛋白原1.8g/L。（5）胸部X線(xiàn)片：雙肺透亮度降低，可見(jiàn)彌漫性斑片狀模糊影，符合新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）改變。（6）心臟超聲：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（直徑2.5mm），左向右分流，心功能x（CI）2.0L/（min·m2），射血分?jǐn)?shù)（EF）50%。（三）診斷與休克分型根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為：1.新生兒休克（感染性+低血容量性）；2.新生兒呼吸窘迫綜合征（Ⅱ級(jí)）；3.早產(chǎn)兒（晚期早產(chǎn)兒）；4.低出生體重兒；5.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；6.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；7.低血糖；8.低鈉血癥。休克分型以感染性休克為主，合并低血容量性休克，處于休克代償期向失代償期過(guò)渡階段。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）：生命體征穩(wěn)定：體溫維持在36.5-37.5℃，心率120-160次/分，呼吸40-60次/分，血壓維持在相應(yīng)胎齡早產(chǎn)兒正常范圍（收縮壓45-60mmHg，舒張壓25-40mmHg）。循環(huán)改善：皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，四肢末梢溫暖，CRT≤2秒，gu動(dòng)脈搏動(dòng)有力，乳酸水平降至2mmol/L以下，BE≥-3mmol/L。呼吸功能改善：呼吸困難緩解，三凹征消失，F(xiàn)iO?降至0.3以下，血?dú)夥治鰌H維持在7.35-7.45，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：血糖維持在2.6-7.0mmol/L，電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）恢復(fù)正常范圍。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：休克糾正，感染得到有效控制，CRP及血常規(guī)恢復(fù)正常。呼吸功能恢復(fù)，撤離呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧或自主呼吸。各器官功能無(wú)明顯損害，肝腎功能、凝血功能恢復(fù)正常。體重穩(wěn)步增長(zhǎng)，每日增長(zhǎng)15-20g/kg。（二）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）、意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、末梢循環(huán)、尿量、CRT等；每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、乳酸、血糖；?-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能；每日監(jiān)測(cè)凝血功能、CRP。2.循環(huán)支持護(hù)理：立即建立兩條靜脈通路，一條用于液體復(fù)蘇，另一條用于血管活性藥物及抗生素輸注；嚴(yán)格控制液體輸注速度和量，根據(jù)血壓、尿量、乳酸水平調(diào)整；準(zhǔn)確記錄出入量，每小時(shí)記錄尿量，維持尿量≥1ml/（kg·h）。3.呼吸支持護(hù)理：根據(jù)呼吸情況調(diào)整呼吸支持模式，必要時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣；保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物；嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，密切觀(guān)察呼吸力學(xué)變化；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整FiO?及呼吸機(jī)參數(shù)。4.感染控制護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生；保持暖箱及床單位清潔，定期消毒；合理使用抗生素，嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間、劑量輸注；觀(guān)察感染征象，如體溫波動(dòng)、皮膚花紋、CRP變化等。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：在休克糾正前，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證能量供給；待病情穩(wěn)定后，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從微量喂養(yǎng)開(kāi)始，逐漸增加奶量；觀(guān)察喂養(yǎng)耐受情況，如有無(wú)嘔吐、腹脹、胃潴留等。6.體溫管理：置于暖箱中保暖，根據(jù)患兒體重及日齡調(diào)整暖箱溫度，維持體溫穩(wěn)定，避免體溫過(guò)高或過(guò)低加重病情。7.家長(zhǎng)溝通與心理支持：及時(shí)與家長(zhǎng)溝通患兒病情變化、治療方案及預(yù)后，解答家長(zhǎng)疑問(wèn)，緩解家長(zhǎng)焦慮情緒，爭(zhēng)取家長(zhǎng)配合。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院即刻搶救與護(hù)理（10:00-12:00）患兒入NICU后，立即置于暖箱（溫度35℃，濕度60%），連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓、SpO?。即刻行氣管插管，予呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV，參數(shù)：FiO?0.5，PEEP5-H?O，P-20-H?O，RR40次/分，Ti0.35秒。同時(shí)建立兩條外周靜脈通路：1.液體復(fù)蘇：第一條靜脈通路予生理鹽水20ml/kg，30分鐘內(nèi)快速輸注，輸注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血壓變化，輸注后血壓由入院時(shí)40/25mmHg升至50/30mmHg，CRT由5秒縮短至3秒，皮膚發(fā)紺略有改善。隨后予1/2張含鈉液按80ml/（kg·d）輸注。2.藥物治療：第二條靜脈通路予多巴胺5μg/（kg·min）持續(xù)泵入，調(diào)節(jié)血壓；同時(shí)予50%葡萄糖2ml/kg靜脈推注糾正低血糖，推注后監(jiān)測(cè)血糖3.2mmol/L；予頭孢哌酮舒巴坦鈉（20mg/kg）靜脈輸注抗感染，輸注時(shí)間30分鐘；予碳酸氫鈉3mmol/kg稀釋后靜脈滴注糾正酸中毒，滴注時(shí)間60分鐘。3.病情觀(guān)察：每15分鐘記錄生命體征及循環(huán)情況，11:00復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?65mmHg，PaCO?58mmHg，BE-5mmol/L，乳酸4.5mmol/L；血糖3.5mmol/L；尿量1.2ml/（kg·h）。患兒皮膚顏色較前紅潤(rùn)，四肢末梢仍涼，CRT3秒，心率135次/分，呼吸45次/分，SpO?92%。調(diào)整多巴胺劑量至8μg/（kg·min），F(xiàn)iO?降至0.4。（二）休克糾正期護(hù)理（12:00-24:00）1.循環(huán)監(jiān)測(cè)與支持：每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、CRT、末梢循環(huán)，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)乳酸、血糖。14:00患兒血壓升至55/35mmHg，CRT2.5秒，乳酸3.2mmol/L，將多巴胺劑量調(diào)整至6μg/（kg·min）。16:00血壓穩(wěn)定在58/38mmHg，CRT2秒，乳酸2.5mmol/L，停用多巴胺，改為生理鹽水維持靜脈通路。期間共補(bǔ)液120ml/kg，尿量維持在1.5-2ml/（kg·h）。2.呼吸功能護(hù)理：每2小時(shí)吸痰一次，吸痰前予FiO?100%預(yù)吸氧30秒，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰時(shí)間不超過(guò)10秒。16:00復(fù)查胸部X線(xiàn)片：雙肺透亮度較前改善，斑片狀影減少。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：FiO?0.3，PEEP4-H?O，P-18-H?O，RR35次/分。18:00血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?75mmHg，PaCO?48mmHg，BE-2mmol/L，乳酸1.8mmol/L。22:00患兒自主呼吸增強(qiáng)，改為CPAP模式通氣，參數(shù)：FiO?0.3，PEEP5-H?O。3.感染控制與病情觀(guān)察：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，患兒體溫維持在36.8-37.2℃。18:00復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例0.65，CRP10mg/L。繼續(xù)予頭孢哌酮舒巴坦鈉每12小時(shí)一次靜脈輸注。觀(guān)察患兒無(wú)皮膚花紋、抽搐等感染加重征象。4.內(nèi)環(huán)境調(diào)整：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，14:00復(fù)查血鈉133mmol/L，血鉀3.5mmol/L，調(diào)整液體為2/3張含鈉液。18:00血糖4.2mmol/L，改為10%葡萄糖液維持靜脈輸注，速度5ml/（kg·h）。（三）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院第2-7天）1.呼吸功能恢復(fù)：入院第2天，患兒自主呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上，改為鼻導(dǎo)管吸氧，F(xiàn)iO?0.25。第3天停用鼻導(dǎo)管吸氧，自主呼吸良好，呼吸頻率35-45次/分，無(wú)三凹征。每日復(fù)查胸部X線(xiàn)片，雙肺透亮度逐漸恢復(fù)正常，第5天胸部X線(xiàn)片示雙肺未見(jiàn)明顯異常。2.感染控制：入院第3天復(fù)查CRP5mg/L，血常規(guī)正常。繼續(xù)使用抗生素至第5天，停用抗生素前復(fù)查CRP2mg/L，血常規(guī)、降鈣素原均正常，感染得到有效控制。3.營(yíng)養(yǎng)支持：入院第2天，患兒循環(huán)穩(wěn)定，胃腸功能逐漸恢復(fù)，腸鳴音4次/分，開(kāi)始予微量喂養(yǎng)，鼻飼早產(chǎn)兒奶1ml，每3小時(shí)一次。觀(guān)察無(wú)嘔吐、腹脹，胃潴留量＜0.5ml，第3天增加奶量至2ml/次，第4天改為3ml/次，同時(shí)逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)用量。第5天完全停用靜脈營(yíng)養(yǎng)，奶量增至5ml/次，第7天奶量達(dá)10ml/次，體重增長(zhǎng)至1950g，每日增長(zhǎng)約14g/kg。4.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉護(hù)理：密切觀(guān)察患兒有無(wú)呼吸急促、心率增快、心前區(qū)雜音增強(qiáng)等動(dòng)脈導(dǎo)管未閉加重征象。入院第4天復(fù)查心臟超聲，動(dòng)脈導(dǎo)管直徑縮小至1.5mm，左向右分流減少。遵醫(yī)囑予布洛芬口服關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，首劑10mg/kg，第2、3劑5mg/kg，每24小時(shí)一次。用藥期間監(jiān)測(cè)尿量、腎功能及黃疸情況，患兒無(wú)不良反應(yīng)，第7天復(fù)查心臟超聲示動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。5.并發(fā)癥預(yù)防：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日更換暖箱墊，保持皮膚清潔干燥，患兒無(wú)皮膚破損。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水擦拭口腔2次，預(yù)防口腔感染。保持臍部清潔干燥，每日用安爾碘消毒臍部2次，臍部無(wú)紅腫、滲液。監(jiān)測(cè)黃疸變化，每日測(cè)量經(jīng)皮膽紅素，最高值120μmol/L，未達(dá)到光療標(biāo)準(zhǔn)，黃疸逐漸自行消退。6.家長(zhǎng)參與護(hù)理：入院第3天開(kāi)始，指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，每日1次，每次30分鐘。向家長(zhǎng)示范早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、更換尿布、皮膚護(hù)理等方法，解答家長(zhǎng)關(guān)于早產(chǎn)兒護(hù)理的疑問(wèn)，緩解家長(zhǎng)焦慮情緒，家長(zhǎng)逐漸掌握基本護(hù)理技能，能夠積極配合治療護(hù)理工作。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.搶救及時(shí)到位：患兒入院后，立即啟動(dòng)新生兒休克搶救流程，快速建立靜脈通路、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用等措施同步進(jìn)行，為休克糾正爭(zhēng)取了時(shí)間，有效改善了患兒預(yù)后。2.病情監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)：采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、SpO?，結(jié)合血?dú)夥治?、乳酸、血糖、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查，動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒循環(huán)、呼吸及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，為治療方案調(diào)整提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，根據(jù)乳酸水平變化及時(shí)調(diào)整多巴胺劑量，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，確保治療的有效性。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：在護(hù)理過(guò)程中，與醫(yī)生、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師等密切協(xié)作，共同制定并實(shí)施治療護(hù)理計(jì)劃。如與呼吸治療師共同調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，與營(yíng)養(yǎng)師共同制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，確?；純旱玫饺?、系統(tǒng)的治療護(hù)理。4.家長(zhǎng)溝通有效：及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒病情變化，通過(guò)示范、講解等方式指導(dǎo)家長(zhǎng)參與護(hù)理，提高了家長(zhǎng)的護(hù)理能力，增強(qiáng)了家長(zhǎng)對(duì)治療的信心，形成了良好的醫(yī)患合作關(guān)系。（二）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.早期血糖監(jiān)測(cè)頻次不足：患兒入院時(shí)存在低血糖，雖然及時(shí)糾正，但在入院后1小時(shí)內(nèi)僅監(jiān)測(cè)了2次血糖，存在血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。改進(jìn)措施：對(duì)于休克合并低血糖的新生兒，入院后前2小時(shí)應(yīng)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖，待血糖穩(wěn)定后再延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間，確保血糖維持在安全范圍。2.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防措施有待加強(qiáng)：雖然患兒未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，但在吸痰過(guò)程中，存在吸痰管插入深度不夠、吸痰后未充分膨肺等問(wèn)題。改進(jìn)措施：加強(qiáng)護(hù)士呼吸機(jī)護(hù)理培訓(xùn)，規(guī)范吸痰操作流程，確保吸痰管插入深度適宜（氣管插管深度+0.5-1-），吸痰后予純氧膨肺3-5次，減少肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。3.微量喂養(yǎng)期間胃潴留評(píng)估不夠細(xì)致：在微量喂養(yǎng)初期，僅觀(guān)察胃潴留量，未詳細(xì)觀(guān)察胃內(nèi)容物性狀。改進(jìn)措施：在微量喂養(yǎng)期間，不僅要記錄胃潴留量，還要觀(guān)察胃內(nèi)容物的顏色、性狀（如有無(wú)咖啡樣物、膽汁樣物），及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸道損傷或喂養(yǎng)不耐受問(wèn)題，調(diào)整喂養(yǎng)方案。4.袋鼠式護(hù)理開(kāi)展時(shí)機(jī)較晚：患兒入院第3天才開(kāi)始袋鼠式護(hù)理，錯(cuò)過(guò)了早期親子接觸的機(jī)會(huì)。改進(jìn)措施：對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，在入院24-48小時(shí)內(nèi)，如生命體征穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，可盡早開(kāi)展袋鼠式護(hù)理，促進(jìn)親子