新生兒硬皮病的護理個案一、案例背景與評估（一）基本信息患兒姓名：小寶（化名），性別：男，胎齡32+5周，出生體重1.6kg，系其母孕32+5周因“胎膜早破12小時”經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出。出生時Apgar評分1分鐘8分（呼吸扣1分，膚色扣1分），5分鐘9分（膚色扣1分）。生后立即予保暖、清理呼吸道后轉入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）進一步治療。入院時間：2025年8月15日09:30。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒生后6小時出現(xiàn)體溫不升，皮膚發(fā)涼，四肢末端皮膚發(fā)硬，逐漸蔓延至軀干。無抽搐、尖叫，無嘔吐、腹脹，偶有呼吸急促，吃奶差，哭聲微弱。為進一步診治，以“新生兒硬皮病、早產(chǎn)兒、低出生體重兒”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神反應差，睡眠尚可，大小便未排。（三）既往史與家族史既往史：患兒系早產(chǎn)兒，無宮內窘迫史，無出生時窒息史。其母孕期定期產(chǎn)檢，否認妊娠期高血壓、糖尿病、感染等病史。家族史：父母非近親結婚，否認家族遺傳病史，無傳染病史。（四）體格檢查體溫35.2℃，脈搏128次/分，呼吸42次/分，血壓65/40mmHg，體重1.58kg。神志清楚，精神反應差，哭聲微弱。全身皮膚欠紅潤，顏面、雙上肢、雙下肢及軀干皮膚硬腫，硬腫范圍約50%，皮膚彈性差，指壓痕陰性。前囟平軟，約1.5-×1.5-，顱縫無分離。雙眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，鼻煽（-）?？诖轿⒔C，口腔黏膜光滑，無潰瘍，伸舌居中。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸節(jié)律尚規(guī)則，偶有呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹脹，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力偏低，原始反射減弱（吸吮反射、覓食反射、握持反射均減弱），病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1510:00）：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例40%，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)180×10?/L，C反應蛋白（CRP）8mg/L。2.血生化（2025-08-1510:30）：血糖3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血鉀4.8mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐55μmol/L，總膽紅素85μmol/L（直接膽紅素12μmol/L，間接膽紅素73μmol/L），白蛋白30g/L，球蛋白20g/L，谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶35U/L。3.凝血功能（2025-08-1511:00）：凝血酶原時間（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）40秒，纖維蛋白原2.0g/L，D-二聚體0.5mg/L。4.胸部X線片（2025-08-1511:30）：雙肺紋理增粗、模糊，未見明顯實變影。5.血氣分析（2025-08-1512:00，鼻導管吸氧0.5L/min）：pH7.35，PaO?75mmHg，PaCO?45mmHg，BE-3mmol/L，SaO?93%。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過低與新生兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善、皮膚硬腫導致散熱增加有關。2.皮膚完整性受損風險與皮膚硬腫、血液循環(huán)不良有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吸吮能力差、攝入不足有關。4.有感染的危險與早產(chǎn)兒免疫功能低下、皮膚屏障功能受損有關。5.氣體交換受損風險與呼吸中樞發(fā)育不完善、可能出現(xiàn)呼吸暫停有關。6.循環(huán)灌注不足風險與皮膚硬腫導致微循環(huán)障礙有關。7.家長焦慮與患兒病情危重、對疾病知識缺乏有關。（二）護理目標1.患兒體溫在24-48小時內恢復至36.5-37.5℃，并維持穩(wěn)定。2.患兒皮膚硬腫范圍逐漸縮小，皮膚彈性恢復，無皮膚破損、感染等情況。3.患兒每日奶量逐漸增加，體重穩(wěn)步增長，每周增長150-200g。4.患兒住院期間無感染發(fā)生，血常規(guī)、CRP等感染指標維持正常。5.患兒呼吸平穩(wěn)，無呼吸暫停、發(fā)紺等情況，血氣分析指標維持正常。6.患兒循環(huán)灌注良好，四肢末梢溫暖，毛細血管再充盈時間≤2秒，血壓維持在正常范圍。7.家長焦慮情緒得到緩解，能夠掌握新生兒硬皮病的相關知識及出院后的護理要點。（三）護理措施計劃1.體溫管理：置入暖箱保暖，根據(jù)患兒體重、胎齡設定暖箱溫度，初始溫度32-34℃，逐漸調整至中性溫度（32-35℃），監(jiān)測體溫每1-2小時1次，直至體溫穩(wěn)定。2.皮膚護理：每日觀察皮膚硬腫范圍、程度及顏色變化，保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、受壓，遵醫(yī)囑給予皮膚按摩，促進血液循環(huán)。3.營養(yǎng)支持：初始給予鼻飼喂養(yǎng)，選擇早產(chǎn)兒配方奶，從少量開始（1-2ml/次，每2小時1次），根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量，記錄出入量，監(jiān)測體重每日1次。4.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，加強手衛(wèi)生，保持病室環(huán)境清潔，定期消毒，監(jiān)測體溫、血常規(guī)、CRP等感染指標，觀察有無感染征象。5.呼吸管理：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無發(fā)紺、呼吸暫停等情況，給予鼻導管吸氧（0.5-1L/min），維持血氧飽和度在90%-95%，必要時遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑。6.循環(huán)監(jiān)測：監(jiān)測脈搏、血壓、四肢末梢溫度及毛細血管再充盈時間，每2-4小時1次，遵醫(yī)囑補充液體，改善微循環(huán)。7.家長心理護理：主動與家長溝通，告知患兒病情變化及治療護理方案，解答家長疑問，給予心理支持，指導家長參與患兒護理，如袋鼠式護理等。三、護理過程與干預措施（一）體溫管理的實施與效果患兒入院時體溫35.2℃，立即將其置入暖箱，暖箱初始溫度設定為33℃，濕度55%-65%。為避免體溫驟升，每小時監(jiān)測體溫1次，根據(jù)體溫變化調整暖箱溫度。入院后2小時體溫升至35.6℃，4小時升至36.0℃，8小時升至36.5℃，24小時后體溫穩(wěn)定在36.5-37.0℃，改為每4小時監(jiān)測體溫1次。在暖箱護理過程中，注意保護患兒眼部，避免強光刺激，每日更換暖箱內濕化水，定期清潔消毒暖箱。至入院第5天，患兒皮膚硬腫明顯好轉，體溫持續(xù)穩(wěn)定，遵醫(yī)囑將暖箱溫度逐漸降至32℃，繼續(xù)觀察體溫變化。（二）皮膚護理的實施與效果入院時患兒皮膚硬腫范圍約50%，顏面部、四肢及軀干均有硬腫，皮膚冰涼、彈性差。每日用溫水為患兒擦拭皮膚2次，動作輕柔，避免用力摩擦。擦拭后在皮膚褶皺處涂抹嬰兒專用潤膚露，保持皮膚滋潤。遵醫(yī)囑每日為患兒進行皮膚按摩，從四肢末端開始，逐漸向軀干方向按摩，每個部位按摩3-5分鐘，每日2次，促進血液循環(huán)。密切觀察皮膚硬腫變化，每日測量硬腫范圍并記錄。入院第2天，患兒皮膚硬腫范圍縮小至40%，皮膚溫度較前升高；第4天，硬腫范圍縮小至25%，皮膚彈性有所恢復；第7天，硬腫范圍縮小至10%，僅雙下肢末端略有硬腫；第10天，皮膚硬腫完全消退，皮膚紅潤、彈性良好，無皮膚破損、感染等情況。（三）營養(yǎng)支持的實施與效果患兒入院時吸吮能力差，哭聲微弱，給予鼻飼喂養(yǎng)，選擇早產(chǎn)兒配方奶（能量密度80kcal/100ml）。初始奶量1ml/次，每2小時1次，鼻飼前抽取胃內容物，觀察有無潴留。入院第1天，患兒無嘔吐、腹脹，胃潴留量＜2ml，奶量增至2ml/次；第2天，奶量增至3ml/次；第3天，奶量增至5ml/次，每3小時1次；第5天，患兒吸吮反射有所增強，嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，給予10ml/次，患兒能吸吮5-8ml，剩余部分鼻飼補充；第7天，患兒經(jīng)口喂養(yǎng)奶量達到15ml/次，每3小時1次，完全脫離鼻飼；第10天，奶量增至25ml/次，每3小時1次，每日總奶量約200ml。期間監(jiān)測體重，入院時體重1.58kg，第3天1.55kg（生理性體重下降），第5天1.60kg，第7天1.68kg，第10天1.75kg，體重穩(wěn)步增長。記錄出入量，每日尿量約100-150ml，大便每日1-2次，為黃色糊狀便。（四）感染預防的實施與效果嚴格執(zhí)行無菌操作技術，所有操作前均進行手衛(wèi)生消毒?；純菏褂玫哪唐?、奶嘴、鼻飼管等物品均經(jīng)過嚴格消毒滅菌，每日更換鼻飼管1次。病室每日通風2次，每次30分鐘，定期用含氯消毒劑擦拭地面、床單位及儀器設備表面。監(jiān)測體溫每4小時1次，入院第3天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例52%，淋巴細胞比例43%，CRP5mg/L；第7天復查血常規(guī)及CRP均在正常范圍。期間患兒無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹脹等感染征象，皮膚無紅腫、滲液，臍部干燥無異味，成功預防了感染的發(fā)生。（五）呼吸管理的實施與效果患兒入院時偶有呼吸急促，給予鼻導管吸氧0.5L/min，監(jiān)測血氧飽和度每2小時1次，維持在92%-94%。密切觀察呼吸情況，每小時記錄呼吸頻率、節(jié)律及有無發(fā)紺、呼吸暫停。入院第2天，患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率35-40次/分，無呼吸急促、發(fā)紺，血氧飽和度維持在93%-95%，遵醫(yī)囑將氧流量降至0.3L/min；第4天，患兒呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度持續(xù)在94%-96%，遵醫(yī)囑停止吸氧。期間未發(fā)生呼吸暫停、發(fā)紺等情況，第7天復查胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常；復查血氣分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，BE-1mmol/L，指標正常。（六）循環(huán)監(jiān)測的實施與效果監(jiān)測脈搏、血壓每4小時1次，入院時脈搏128次/分，血壓65/40mmHg，四肢末梢冰涼，毛細血管再充盈時間3秒。遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖注射液20ml靜脈滴注，速度5ml/h，改善微循環(huán)。入院后2小時，四肢末梢溫度略有升高，毛細血管再充盈時間2.5秒；4小時，四肢末梢溫暖，毛細血管再充盈時間2秒；血壓維持在65-70/40-45mmHg，脈搏120-130次/分。之后每日監(jiān)測脈搏、血壓2次，均在正常范圍，四肢末梢持續(xù)溫暖，毛細血管再充盈時間≤2秒，循環(huán)灌注良好。（七）家長心理護理的實施與效果患兒入院后，家長因擔心患兒病情而表現(xiàn)出明顯焦慮。責任護士主動與家長溝通，每日向家長詳細告知患兒病情變化、治療x及護理措施，用通俗易懂的語言解釋疾病的相關知識，如病因、治療方法、預后等。針對家長提出的疑問耐心解答，給予心理安慰和支持。入院第3天，指導家長進行袋鼠式護理，讓家長貼近患兒，增加親子接觸，緩解焦慮情緒。同時，向家長示范患兒的喂養(yǎng)、皮膚護理等方法，為出院后的護理做準備。通過一系列心理護理措施，家長焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療護理工作，對患兒的康復充滿信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.體溫管理精細化：根據(jù)患兒體溫變化及時調整暖箱溫度，避免體溫驟升驟降，使患兒體溫在短時間內恢復并維持穩(wěn)定，為皮膚硬腫的消退創(chuàng)造了良好條件。2.皮膚護理個體化：采用溫水擦拭與按摩相結合的方法，動作輕柔，避免皮膚損傷，同時密切觀察硬腫變化，及時調整護理措施，促進了皮膚硬腫的快速消退。3.營養(yǎng)支持循序漸進：根據(jù)患兒吸吮能力和耐受情況，合理調整喂養(yǎng)方式和奶量，從鼻飼逐漸過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，保證了營養(yǎng)的充足攝入，促進了體重的穩(wěn)步增長。4.多維度感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，加強病室環(huán)境管理，密切監(jiān)測感染指標，全方位預防感染，確保患兒住院期間無感染發(fā)生。（二）護理不足1.早期對患兒家長的心理評估不夠全面：入院初期僅關注家長的焦慮情緒，未深入了解家長對疾病的認知程度和具體擔憂，導致心理護理措施的針對性不夠強。2.皮膚按摩的力度和頻率缺乏統(tǒng)一標準：在為患兒進行皮膚按摩時，不同護士的按摩力度和頻率存在差異，可能影響護理效果的一致性。3.對患兒喂養(yǎng)過程中的吞咽功能評估不夠及時：在從鼻飼過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)時，雖然觀察了患兒的吸吮情況，但對吞咽功能的評估不夠詳細，存在一定的喂養(yǎng)風險。（三）改進措施1.完善家長心理評估體系：入院時采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）對家長進行心理評估，同時通過溝通了解家長對疾病的認知水平和具體需求，制定個性化的心理護理方案，提高心理護理的有效性。2.制定皮膚按摩標準化流程：組織護士進行皮膚按摩培訓，統(tǒng)一按摩的力度、頻率和方法，并制作操作視頻供護士學習參考，定期進行考核，確保護理操作的規(guī)范性和一致性。3.加強喂養(yǎng)過程中的