眼伴頸一度燒傷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女，45歲，因“火焰燒傷雙眼及頸部1小時”于2025年5月10日14:30急診入院。患者系在家中做飯時，因液化氣灶泄漏遇明火引發(fā)爆燃，火焰灼傷面部雙眼及頸部，當(dāng)即感雙眼疼痛、畏光、流淚，頸部皮膚灼熱疼痛，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐。家屬立即將其送至我院急診，急診以“雙眼及頸部一度燒傷”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：火焰燒傷雙眼及頸部1小時，雙眼疼痛、畏光、流淚，頸部皮膚灼熱疼痛?，F(xiàn)病史：患者1小時前在家中做飯時，液化氣灶突然泄漏，遇明火發(fā)生爆燃，火焰直接接觸雙眼及頸部皮膚，當(dāng)即出現(xiàn)雙眼劇烈疼痛，伴畏光、流淚，眼瞼痙攣，視物模糊；頸部皮膚出現(xiàn)灼熱感及刺痛，*局部皮膚發(fā)紅。無其他部位燒傷，無呼吸困難、意識障礙等情況。家屬緊急撥打120，急診途中給予生理鹽水沖洗雙眼及頸部創(chuàng)面，到達(dá)我院急診后，完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查，急診眼科會診檢查雙眼情況，診斷為“雙眼及頸部一度燒傷”，為進(jìn)一步治療收入燒傷科病房。（三）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神緊張，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，無燒傷。雙眼瞼輕度紅腫，眼瞼皮膚充血，無水泡及皮膚破損，球結(jié)膜輕度充血水腫，角膜透明，前房深淺正常，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼底檢查未見明顯異常。耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物。鼻外形正常，鼻腔黏膜充血，無異常分泌物?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部對稱，頸軟無抵抗，頸部前側(cè)及雙側(cè)皮膚可見大片狀淡紅色紅斑，邊界較清晰，紅斑區(qū)皮膚溫度升高，觸痛明顯，無水泡、脫皮及焦痂形成，頸部活動輕度受限，無壓痛，未觸及腫塊，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查2025年5月10日急診血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。急診眼科裂隙燈檢查：雙眼瞼皮膚充血水腫（+），球結(jié)膜充血（++），角膜上皮完整，熒光素鈉染色（-），前房清，瞳孔對光反射靈敏。頸部創(chuàng)面皮膚溫度測定：紅斑區(qū)皮膚溫度38.2℃，周圍正常皮膚溫度36.5℃。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與火焰燒傷導(dǎo)致眼表及頸部皮膚組織損傷有關(guān)。2.有感染的危險：與燒傷創(chuàng)面皮膚屏障功能受損、眼表暴露易受病原體侵襲有關(guān)。3.焦慮：與對燒傷病情預(yù)后擔(dān)憂、疼痛不適有關(guān)。4.知識缺乏：與缺乏燒傷創(chuàng)面護(hù)理及自我康復(fù)相關(guān)知識有關(guān)。5.有皮膚完整性受損加重的危險：與頸部創(chuàng)面護(hù)理不當(dāng)、摩擦等因素有關(guān)。6.舒適度改變：與雙眼疼痛、畏光、流淚及頸部皮膚灼熱疼痛有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分法（VAS）評分由入院時的6分降至3分以下。2.患者住院期間創(chuàng)面無感染跡象，如創(chuàng)面無紅腫加重、無膿性分泌物，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，配合治療護(hù)理。4.患者及家屬掌握燒傷創(chuàng)面護(hù)理、眼部護(hù)理及自我康復(fù)的相關(guān)知識，能正確復(fù)述護(hù)理要點。5.患者頸部創(chuàng)面皮膚完整性得到保護(hù)，無破損、感染等加重情況，順利愈合。6.患者雙眼畏光、流淚等癥狀減輕，舒適度提高，日常生活不受明顯影響。（三）護(hù)理措施框架1.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施，如冷敷、分散注意力等。2.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，保持創(chuàng)面清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素滴眼液及外用藥物，監(jiān)測感染指標(biāo)。3.心理護(hù)理：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴，給予心理支持，講解病情及預(yù)后，緩解焦慮情緒。4.健康教育：向患者及家屬講解燒傷病因、創(chuàng)面護(hù)理方法、眼部護(hù)理要點、飲食注意事項及康復(fù)鍛煉方法等。5.皮膚完整性保護(hù)：保持頸部創(chuàng)面清潔，避免摩擦、抓撓創(chuàng)面，選擇寬松柔軟的衣物，正確涂抹外用藥物。6.舒適度改善：為患者提供舒適的住院環(huán)境，調(diào)節(jié)光線，避免強(qiáng)光刺激雙眼，協(xié)助患者采取舒適體位。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025年5月10日）患者入院后，立即安置于安靜、光線柔和的病房，避免強(qiáng)光刺激雙眼。協(xié)助患者取半坐臥位，以減輕頸部創(chuàng)面的牽拉感。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，建立良好的護(hù)患關(guān)系。評估患者疼痛情況，采用VAS評分法，患者評分為6分，主訴雙眼疼痛劇烈，頸部皮膚灼熱疼痛。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，同時給予頸部創(chuàng)面冷敷，用無菌紗布包裹冰袋，溫度控制在0-4℃，每次冷敷15-20分鐘，間隔1-2小時一次，注意觀察創(chuàng)面皮膚情況，避免凍傷。眼部護(hù)理：遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小時一次，每次1滴，滴藥時指導(dǎo)患者頭后仰，眼睛向上看，用手指拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘。同時給予重組人表皮生長因子滴眼液滴眼，促進(jìn)眼表黏膜修復(fù)，每日4次。告知患者避免用手揉眼睛，防止眼表損傷加重。創(chuàng)面護(hù)理：用生理鹽水清潔頸部創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的污物，清潔時動作輕柔，避免用力擦拭。清潔后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面水分，遵醫(yī)囑涂抹濕潤燒傷膏，薄薄一層，均勻覆蓋創(chuàng)面，每日4次。觀察創(chuàng)面情況，記錄創(chuàng)面的顏色、溫度、疼痛程度及有無滲出等。監(jiān)測生命體征，每4小時測量一次，患者體溫36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP120/78mmHg，SpO?99%，生命體征平穩(wěn)。協(xié)助患者完善各項檢查，向患者及家屬解釋檢查的目的和注意事項，減輕其緊張情緒。心理護(hù)理：患者因疼痛及對病情的擔(dān)憂，情緒較為焦慮，護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者講解一度燒傷的特點，告知其創(chuàng)面一般1-2周即可愈合，不留瘢痕，緩解其焦慮情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，分散注意力，減輕疼痛感受。（二）入院第2日（2025年5月11日）患者主訴雙眼疼痛較前減輕，VAS評分降至4分，頸部皮膚灼熱感緩解，仍有輕微疼痛。生命體征平穩(wěn)，T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。眼部檢查：雙眼瞼紅腫較前減輕，球結(jié)膜充血程度緩解，角膜透明，熒光素鈉染色（-）。繼續(xù)給予左氧氟沙星滴眼液及重組人表皮生長因子滴眼液滴眼，用藥方法同前。指導(dǎo)患者佩戴深色眼鏡，避免強(qiáng)光刺激，減少外出活動。頸部創(chuàng)面情況：紅斑顏色較前變淡，皮膚溫度降至37.0℃，觸痛減輕，無滲出及水泡形成。繼續(xù)給予生理鹽水清潔創(chuàng)面后涂抹濕潤燒傷膏，每日4次。停止頸部冷敷，改為創(chuàng)面暴露，保持創(chuàng)面清潔干燥，告知患者避免衣物摩擦創(chuàng)面，穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。飲食護(hù)理：向患者及家屬講解燒傷患者的飲食原則，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。協(xié)助患者進(jìn)食，觀察患者進(jìn)食情況，患者食欲尚可。健康教育：向患者及家屬演示頸部創(chuàng)面護(hù)理的正確方法，包括創(chuàng)面清潔、藥物涂抹等，讓患者及家屬回示教，確保其掌握。告知患者創(chuàng)面愈合過程中可能出現(xiàn)瘙癢，避免抓撓，以防皮膚破損引起感染。心理護(hù)理：患者焦慮情緒較前緩解，能主動與護(hù)士交流病情。護(hù)士繼續(xù)給予心理支持，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，配合治療護(hù)理。（三）入院第3日（2025年5月12日）患者雙眼疼痛明顯減輕，VAS評分降至2分，無畏光、流淚癥狀，視物清晰。頸部皮膚疼痛基本消失，僅有輕微瘙癢感。生命體征平穩(wěn)，T36.5℃，P78次/分，R17次/分，BP115/72mmHg。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.0%，各項指標(biāo)均在正常范圍。眼部護(hù)理：遵醫(yī)囑減少左氧氟沙星滴眼液滴眼頻率，改為每日4次，重組人表皮生長因子滴眼液繼續(xù)每日4次。指導(dǎo)患者適當(dāng)增加眼部活動，如緩慢轉(zhuǎn)動眼球，促進(jìn)眼表功能恢復(fù)。頸部創(chuàng)面情況：紅斑進(jìn)一步消退，創(chuàng)面皮膚逐漸恢復(fù)正常顏色，皮膚溫度與周圍正常皮膚一致，無觸痛及瘙癢感減輕。繼續(xù)給予濕潤燒傷膏涂抹，改為每日2次。告知患者避免陽光暴曬頸部創(chuàng)面，外出時佩戴圍巾保護(hù)創(chuàng)面。康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部功能鍛煉，如緩慢左右轉(zhuǎn)動頸部、上下抬頭低頭等，每次鍛煉10-15分鐘，每日3次，避免過度活動導(dǎo)致創(chuàng)面不適。飲食情況：患者食欲良好，能自主進(jìn)食，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。心理護(hù)理：患者情緒穩(wěn)定，對病情恢復(fù)充滿信心。護(hù)士給予鼓勵和肯定，告知患者目前病情恢復(fù)順利，繼續(xù)堅持治療護(hù)理，很快即可出院。（四）入院第4日（2025年5月13日）患者雙眼無疼痛、畏光、流淚等不適癥狀，眼部檢查未見異常。頸部創(chuàng)面紅斑基本消退，皮膚顏色恢復(fù)正常，無瘙癢、疼痛等感覺，創(chuàng)面愈合良好。生命體征平穩(wěn)，各項檢查指標(biāo)正常。遵醫(yī)囑停止眼部用藥及頸部創(chuàng)面用藥。健康教育：向患者及家屬進(jìn)行出院前健康教育，告知患者出院后注意事項：保持眼部清潔，避免用手揉眼睛，避免長時間用眼過度；頸部創(chuàng)面愈合后短期內(nèi)避免摩擦、暴曬，可涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤；飲食繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素，避免辛辣刺激性食物；適當(dāng)進(jìn)行頸部功能鍛煉，促進(jìn)頸部功能恢復(fù)；如出現(xiàn)眼部不適、頸部皮膚紅腫、疼痛等情況，及時來院復(fù)診。辦理出院手續(xù)，告知患者出院后1周來院復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛護(hù)理及時有效：入院時患者疼痛明顯，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，口服布洛芬緩釋膠囊緩解疼痛，同時給予頸部創(chuàng)面冷敷，有效減輕了患者的疼痛程度，VAS評分從6分降至3分以下，提高了患者的舒適度。2.眼部護(hù)理細(xì)致規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予滴眼液滴眼，指導(dǎo)患者正確的滴藥方法，避免藥液直接滴在角膜上，同時告知患者避免用手揉眼睛，防止眼表損傷加重。佩戴深色眼鏡避免強(qiáng)光刺激，促進(jìn)了眼表黏膜的修復(fù)，患者眼部癥狀很快緩解。3.創(chuàng)面護(hù)理到位：及時用生理鹽水清潔頸部創(chuàng)面，涂抹濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面清潔干燥，避免摩擦、抓撓等因素導(dǎo)致創(chuàng)面損傷加重。創(chuàng)面愈合過程中無感染、滲出等情況，愈合良好。4.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：患者入院時因疼痛及對病情的擔(dān)憂出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士主動與患者溝通，講解病情及預(yù)后，給予心理支持，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療護(hù)理。5.健康教育全面具體：向患者及家屬詳細(xì)講解燒傷創(chuàng)面護(hù)理、眼部護(hù)理、飲食注意事項及康復(fù)鍛煉方法等，通過演示和回示教的方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.眼部護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在患者入院初期，雖然給予了滴眼液滴眼，但在觀察眼部分泌物情況時不夠細(xì)致，未及時記錄分泌物的顏色、性質(zhì)和量，不利于對眼部病情變化的全面評估。2.患者健康教育深度不足：在向患者及家屬進(jìn)行健康教育時，雖然涵蓋了各個方面，但對于頸部功能鍛煉的具體強(qiáng)度和頻率講解不夠詳細(xì)，患者在鍛煉過程中可能存在過度或不足的情況。3.創(chuàng)面溫度監(jiān)測不夠連續(xù)：在頸部創(chuàng)面護(hù)理過程中，僅在入院時和入院第2日測量了創(chuàng)面皮膚溫度，后續(xù)未進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，不能及時了解創(chuàng)面溫度的變化情況，對創(chuàng)面恢復(fù)進(jìn)度的判斷缺乏更直觀的數(shù)據(jù)支持。4.心理評估工具使用欠缺：在評估患者焦慮情緒時，僅通過與患者溝通進(jìn)行主觀判斷，未使用標(biāo)準(zhǔn)化的心理評估工具，如焦慮自評x（SAS），評估結(jié)果不夠客觀準(zhǔn)確。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)眼部護(hù)理細(xì)節(jié)觀察：制定眼部護(hù)理觀察記錄表，詳細(xì)記錄患者眼部癥狀、分泌物的顏色、性質(zhì)、量、角膜情況及用藥后的反應(yīng)等，每班進(jìn)行交接，確保對眼部病情變化進(jìn)行全面、動態(tài)的評估。2.深化健康教育內(nèi)容：在進(jìn)行頸部功能鍛煉健康教育時，制作圖文并茂的宣傳手冊，詳細(xì)說明鍛煉的具體動作、強(qiáng)度、頻率及注意事項，同時示范正確的鍛煉方法，讓患者及家屬更直觀地理解和掌握。定期評估患者鍛煉情況，及時調(diào)整鍛煉方案。3.完善創(chuàng)面溫度監(jiān)測