眼部損傷后遺癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，因“左眼被鐵屑濺傷后視力下降伴眼痛3個月余”于2025年7月10日入院?；颊?個月前在工地作業(yè)時，不慎被鐵屑濺入左眼，當時即感左眼疼痛、畏光、流淚，視力模糊。隨即前往當?shù)蒯t(yī)院急診就診，診斷為“左眼眼球穿通傷（角鞏膜穿通傷）、左眼外傷性白內(nèi)障”，急診行“左眼角鞏膜穿通傷清創(chuàng)縫合術”，術后給予抗感染、抗炎等治療（具體藥物及劑量不詳）。術后1個月，患者因左眼視力未明顯改善，前往x醫(yī)院就診，行“左眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術”，術后視力仍未恢復至理想狀態(tài)，且逐漸出現(xiàn)左眼干澀、異物感、視物重影等癥狀，為求進一步系統(tǒng)護理治療，遂來我院眼科就診，門診以“左眼眼球穿通傷術后后遺癥、左眼人工晶狀體眼、左眼角膜瘢痕、左眼干眼癥”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無眼部手術史。否認煙酒不良嗜好，已婚，育有一子一女，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能積極配合治療與護理。（二）入院時病情評估1.癥狀與體征：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自主體位，查體合作。左眼視力：裸眼視力0.05，矯正視力0.1；右眼視力：裸眼視力1.0，矯正視力1.0。左眼眼瞼無紅腫、下垂，結(jié)膜輕度充血，角膜中央偏顳側(cè)可見一約3mm長的線性瘢痕，熒光素鈉染色陰性，前房深度正常，房水清澈，人工晶狀體位置正，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，眼底檢查可見視盤邊界清，色淡紅，黃斑區(qū)中心凹反光減弱，視網(wǎng)膜平伏，未見明顯出血、滲出。左眼眼壓：15mmHg（正常范圍10-21mmHg）；右眼眼壓：14mmHg。左眼淚液分泌試驗（Schirmer試驗）：5mm/5min（正常范圍≥10mm/5min）；淚膜破裂時間（BUT）：3s（正常范圍≥10s）。左眼眼表綜合分析儀檢查示：角膜上皮熒光素染色評分3分（共0-15分，分數(shù)越高損傷越重），瞼板腺缺失率30%。2.輔助檢查：眼部光學相干斷層掃描（OCT）示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度輕度增厚，中心凹形態(tài)尚可，未見明顯黃斑裂孔或水腫；角膜地形圖示：左眼角膜不規(guī)則散光，散光度數(shù)約2.50DC。視覺誘發(fā)電位（VEP）示：左眼P100波潛伏期延長，振幅降低，提示左眼視覺傳導通路功能受損。3.心理社會評估：患者因左眼視力嚴重下降，影響日常生活和工作，擔心視力無法恢復，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分55分（中度焦慮）?；颊邔ρ鄄繐p傷后遺癥的相關知識了解較少，存在認知誤區(qū)，如認為術后視力會立即恢復，對長期護理的重要性認識不足。家屬對患者關心體貼，但同樣對疾病預后存在擔憂，希望得到專業(yè)的護理指導。4.生活自理能力評估：采用Barthelx評分x評估，患者得分75分，屬于中度依賴。主要表現(xiàn)為穿衣、洗漱等日?；顒有璨糠謪f(xié)助，行走時因左眼視物不清需有人陪伴，以防跌倒。二、護理計劃與目標（一）主要護理問題1.疼痛：與左眼角膜瘢痕刺激、眼表干燥有關。2.視力障礙：與左眼角膜瘢痕、人工晶狀體眼、視覺傳導通路功能受損有關。3.焦慮：與擔心視力預后、影響生活工作有關。4.知識缺乏：缺乏眼部損傷后遺癥的護理知識、用藥知識及康復訓練方法。5.有跌倒的風險：與左眼視力下降、視物不清有關。6.眼表損傷風險：與左眼干眼癥、淚膜不穩(wěn)定有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：患者左眼疼痛評分由入院時的4分（VAS評分法，0-10分）降至2分以下?；颊咦笱鄹蓾愇锔邪Y狀明顯緩解，淚膜破裂時間延長至5s以上?；颊呓箲]情緒有所減輕，SAS評分降至50分以下?；颊呒凹覍僬莆昭鄄坑盟幍恼_方法和注意事項?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒等意外事件。2.中期目標（入院8-30天）：患者左眼視力穩(wěn)定在0.1，矯正視力無進一步下降。左眼淚液分泌試驗（Schirmer試驗）提升至8mm/5min以上，淚膜破裂時間延長至8s以上?；颊哒莆昭鄄繐p傷后遺癥的日常護理方法和康復訓練技巧?；颊呱钭岳砟芰τ兴岣?，Barthelx評分提升至85分以上。患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至40分以下。3.長期目標（出院后3-6個月）：患者左眼視力維持在0.1及以上，無明顯波動。左眼干眼癥癥狀得到有效控制，淚液分泌試驗和淚膜破裂時間基本恢復正常?；颊吣軌颡毩⑼瓿扇粘Ｉ罨顒?，Barthelx評分達到90分以上，恢復輕度依賴或完全自理?；颊呒凹覍倌軌蚴炀氄莆臻L期護理要點，定期復查，積極預防并發(fā)癥?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，焦慮情緒消失，能夠以積極的心態(tài)面對疾病。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.評估疼痛程度：每日采用VAS評分法評估患者左眼疼痛情況，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者左眼疼痛評分為4分，表現(xiàn)為間歇性刺痛，尤其在長時間用眼或風吹后加重。2.藥物干預：遵醫(yī)囑給予患者左眼滴用普拉洛芬滴眼液，每日4次，每次1滴，以減輕眼表炎癥反應，緩解疼痛。用藥前向患者詳細講解藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應，如眼部刺痛、異物感等，告知患者如出現(xiàn)嚴重不適及時告知醫(yī)護人員。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及不良反應發(fā)生情況。3.非藥物干預：指導患者采取閉眼休息、眼部冷敷等方法緩解疼痛。眼部冷敷時，用無菌紗布包裹冰袋，溫度控制在0-4℃，每次冷敷15-20分鐘，每日2-3次，避免冰袋直接接觸眼部皮膚，以防凍傷。同時，保持病室環(huán)境安靜、光線柔和，避免強光刺激眼睛，減少用眼時間，避免長時間看手機、電視等電子產(chǎn)品。4.效果評價：入院第5天，患者左眼疼痛評分降至1分，刺痛癥狀明顯減輕，僅在長時間用眼后偶有輕微不適。（二）視力障礙護理1.視力監(jiān)測：每日為患者監(jiān)測雙眼視力，每周進行一次矯正視力檢查，記錄視力變化情況。同時，定期協(xié)助患者進行眼部OCT、角膜地形圖等檢查，觀察黃斑區(qū)及角膜情況。入院第10天，患者左眼裸眼視力仍為0.05，矯正視力0.1，與入院時相比無明顯變化；入院第20天，左眼矯正視力穩(wěn)定在0.1。2.視覺輔助：為患者提供合適的視覺輔助工具，如放大鏡、大字印刷品等，方便患者閱讀、書寫。指導患者在日常生活中注意保護健眼，避免健眼過度疲勞。同時，調(diào)整患者居住環(huán)境的布*局，保持室內(nèi)光線充足但不刺眼，物品擺放整齊有序，避免障礙物，為患者創(chuàng)造安全、舒適的視覺環(huán)境。3.康復訓練：遵醫(yī)囑為患者制定眼部康復訓練計劃，包括眼球運動訓練、聚焦訓練等。眼球運動訓練：指導患者頭部保持不動，眼睛緩慢向上下左右四個方向轉(zhuǎn)動，每個方向停留3-5秒，重復10-15次，每日2-3次，以促進眼部肌肉的協(xié)調(diào)運動，改善視物功能。聚焦訓練：讓患者注視眼前30-處的目標物5秒，然后緩慢將目標物移至眼前10-處，注視5秒，再緩慢移回原位，重復10-15次，每日2-3次，以提高眼睛的聚焦能力。訓練過程中，密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)頭暈、眼痛等不適，立即停止訓練。4.效果評價：入院第30天，患者左眼視力仍穩(wěn)定在0.1，能夠使用放大鏡閱讀簡單的文字資料，日常生活中對周圍環(huán)境的感知能力有所提高。（三）焦慮護理1.心理評估：每日與患者進行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，采用SAS評分x每周對患者進行一次焦慮程度評估。入院時患者SAS評分為55分，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對治療缺乏信心。2.心理疏導：針對患者的焦慮情緒，進行個性化的心理疏導。向患者詳細講解眼部損傷后遺癥的病因、治療方案及預后情況，用通俗易懂的語言解釋各項檢查結(jié)果，糾正患者的認知誤區(qū)，讓患者了解到通過積極的治療和護理，病情可以得到有效控制，視力可以保持穩(wěn)定甚至有所改善。同時，鼓勵患者表達自己的感受和擔憂，耐心傾聽患者的訴說，給予患者情感上的支持和安慰。3.家庭支持：與患者家屬進行溝通，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者精神上的鼓勵和生活上的照顧。指導家屬如何與患者進行有效的溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。定期組織家屬座談會，向家屬介紹患者的病情x和護理計劃，讓家屬參與到患者的護理過程中，增強患者的治療信心。4.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練等。深呼吸訓練：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復10-15次，每日2-3次，以緩解緊張情緒。漸進式肌肉放松訓練：指導患者從腳部開始，逐漸向上放松身體各個部位的肌肉，每個部位保持放松狀態(tài)5-10秒，重復2-3次，每日1次，以減輕身體的緊張感和焦慮情緒。5.效果評價：入院第10天，患者SAS評分降至48分，焦慮情緒有所減輕，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情；入院第20天，SAS評分降至38分，患者情緒穩(wěn)定，對治療和護理充滿信心。（四）知識缺乏護理1.健康教育計劃：根據(jù)患者的文化程度、理解能力和需求，制定個性化的健康教育計劃，內(nèi)容包括眼部損傷后遺癥的相關知識、用藥知識、眼部護理方法、康復訓練技巧、并發(fā)癥的預防等。2.健康宣教實施：采用多種形式進行健康宣教，如口頭講解、圖文資料、視頻演示等。每日安排固定的時間為患者進行健康宣教，每次講解一個重點內(nèi)容，確保患者能夠理解和掌握。3.用藥知識宣教：詳細向患者及家屬講解所用藥物的名稱、作用、用法、用量、用藥時間及注意事項。如妥布霉素地塞米松滴眼液屬于激素類藥物，長期使用可能引起眼壓升高、白內(nèi)障等并發(fā)癥，需嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥；玻璃酸鈉滴眼液為人工淚液，需冷藏保存，使用前需搖勻?，F(xiàn)場示范眼部用藥的正確方法：患者取坐位或仰臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴藥后閉眼5-10分鐘，避免藥液流出。指導患者及家屬進行用藥操作練習，直至其能夠熟練掌握。4.眼部護理知識宣教：指導患者保持眼部清潔，避免用手揉眼睛，防止眼部感染。外出時佩戴防護眼鏡，避免風沙、灰塵、強光等刺激眼睛。告知患者眼部干澀時可適當使用人工淚液緩解癥狀，但不可頻繁使用，以免破壞眼表微環(huán)境。5.康復訓練知識宣教：向患者詳細講解康復訓練的目的、方法、注意事項及訓練頻率，現(xiàn)場示范訓練動作，指導患者進行練習。告知患者康復訓練需要長期堅持，才能達到較好的效果，鼓勵患者積極配合訓練。6.效果評價：入院第7天，通過提問的方式對患者及家屬進行用藥知識考核，患者及家屬能夠準確回答所用藥物的相關知識，正確掌握眼部用藥的方法。入院第15天，對患者進行眼部護理和康復訓練知識考核，患者能夠熟練掌握相關知識和技巧。（五）跌倒風險護理1.風險評估：采用Morse跌倒風險評估x每日對患者進行跌倒風險評估，入院時患者跌倒風險評分為65分，屬于高風險跌倒人群。2.環(huán)境干預：保持病室地面清潔干燥，無積水、無雜物。在患者床頭、床尾、衛(wèi)生間等位置安裝扶手，方便患者起身和行走。衛(wèi)生間放置防滑墊，防止患者滑倒。調(diào)整床的高度，使患者上下床方便。室內(nèi)光線充足，夜間開啟地腳燈，避免患者因光線不足而跌倒。3.安全指導：告知患者在行走時要緩慢，避免快速轉(zhuǎn)身或突然改變體位。如需下床活動，應先在床上坐起30秒，再在床邊站立30秒，無頭暈、乏力等不適后再緩慢行走?；颊咝凶邥r需有人陪伴，如家屬不在身邊，應及時呼叫醫(yī)護人員協(xié)助。指導患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。4.物品管理：將患者常用的物品如水杯、毛巾、呼叫器等放置在患者伸手可及的地方，避免患者為取物品而發(fā)生跌倒。5.效果評價：患者住院期間未發(fā)生跌倒等意外事件，入院第20天，跌倒風險評估score降至40分，屬于中風險跌倒人群。（六）眼表損傷風險護理1.眼表監(jiān)測：每日觀察患者左眼眼表情況，包括結(jié)膜充血程度、角膜上皮染色情況等，定期進行淚液分泌試驗和淚膜破裂時間檢查。入院第5天，患者左眼結(jié)膜充血明顯減輕，角膜上皮熒光素染色評分降至2分；入院第10天，淚液分泌試驗（Schirmer試驗）提升至6mm/5min，淚膜破裂時間延長至6s。2.人工淚液使用：遵醫(yī)囑給予患者左眼滴用玻璃酸鈉滴眼液，每日6次，每次1滴，以補充淚液，緩解眼表干燥。指導患者正確使用人工淚液，注意藥液的保存方法和使用期限。3.瞼板腺護理：指導患者進行瞼板腺按摩，方法為：患者取坐位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指指腹輕輕按摩上眼瞼瞼板腺，從眼瞼根部向瞼緣方向按摩，每次按摩3-5分鐘，每日2次，以促進瞼板腺分泌物的排出，改善瞼板腺功能。按摩前用溫熱毛巾熱敷眼瞼10-15分鐘，溫度以40-45℃為宜，可增強按摩效果。4.環(huán)境濕度調(diào)節(jié)：保持病室環(huán)境濕度在50%-60%之間，如環(huán)境干燥，可使用加濕器增加空氣濕度，避免眼表水分過度蒸發(fā)。5.飲食指導：指導患者多食用富含維生素A、維生素C、維生素E的食物，如胡蘿卜、菠菜、橙子、獼猴桃、堅果等，以促進眼表組織的修復和再生。避免食用辛辣刺激性食物，以免加重眼表炎癥反應。6.效果評價：入院第30天，患者左眼結(jié)膜無充血，角膜上皮熒光素染色評分降至1分，淚液分泌試驗（Schirmer試驗）提升至9mm/5min，淚膜破裂時間延長至9s，眼表損傷風險明顯降低。四、護理反思與改進（一）護理成效通過為期30天的系統(tǒng)護理干預，患者的各項護理目標基本達成?；颊咦笱厶弁窗Y狀明顯緩解，疼痛評分由入院時的4分降至1分；左眼干眼癥癥狀得到有效控制，淚液分泌試驗和淚膜破裂時間較入院時明顯改善；左眼視力穩(wěn)定在0.1，能夠使用視覺輔助工具進行簡單的日?；顒?；焦慮情緒明顯緩解，SAS評分由入院時的55分降至38分；患者及家屬熟練掌握了眼部用藥方法、護理知識和康復訓練技巧；患者生活自理能力有所提高，Barthelx評分由入院時的75分提升至88分；住院期間未發(fā)生跌倒、眼部感染等并發(fā)癥。（二）護理不足1.康復訓練的個性化程度有待提高：目前采用的康復訓練方法較為常規(guī)，雖然患者能夠配合訓練，但針對患者左眼角膜不規(guī)則散光的特點，缺乏更具針對性的康復訓練方案，可能影響康復效果。2.健康教育的深度和廣度不夠：雖然患者及家屬掌握了基本的健康知識，但對于眼部損傷后遺癥的長期管理、并發(fā)癥的早期識別等方面的知識了解還不夠深入，可能導致患者出院后無法及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。3.心理護理的持續(xù)性不足：住院期間患者的焦慮情緒得到了明顯緩解，但出院后患者可能會因視力恢復緩慢、生活工作壓力等因素再次出現(xiàn)心理問題，目前缺乏出院后的心理隨訪和干預機制。4.多學科協(xié)作不夠緊密：眼部損傷后遺癥的護理涉及眼科、康復科、心理科等多個學科，但在本次護理過程中，與康復科、心理科的協(xié)作不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學科協(xié)作的優(yōu)勢，影響了護理方案的全面性和有效性。（三）改進措施1.優(yōu)化康復訓練方案：加強與眼科醫(yī)生和康復科醫(yī)生的溝通協(xié)作，根據(jù)患者的眼部檢查結(jié)果（如角膜地形圖、OCT等），為患者制定更具個性化的康復訓練方案。例如，針對患者左眼角膜不規(guī)則散光的情況，可增加散光矯正訓練、雙眼視功能訓練等內(nèi)容，以進一步