眼瞼眶隔脂肪增多癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，48歲，職員，因“雙側(cè)上眼瞼腫脹、臃腫5年，加重1年”于2025年3月10日入院?；颊咦允?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)上眼瞼腫脹，初起癥狀較輕，未予重視。近1年來自覺上眼瞼臃腫感明顯加重，睜眼時(shí)偶感沉重，影響外觀及日常生活，遂來我院就診。門診以“雙側(cè)眼瞼眶隔脂肪增多癥”收入院，擬行“雙側(cè)上眼瞼眶隔脂肪去除術(shù)”。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。無煙酒不良嗜好，月經(jīng)規(guī)律，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：雙側(cè)上眼瞼腫脹、臃腫5年，加重1年?，F(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)上眼瞼腫脹，呈對(duì)稱性，無疼痛、瘙癢、畏光、流淚等不適，未到醫(yī)院就診。近1年來自覺上眼瞼臃腫程度逐漸加重，睜眼時(shí)感上眼瞼沉重，偶有視物模糊感，休息后癥狀無明顯緩解。為改善外觀及緩解癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，診斷為“雙側(cè)眼瞼眶隔脂肪增多癥”，建議手術(shù)治療?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“雙側(cè)眼瞼眶隔脂肪增多癥”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便通暢，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部專科評(píng)估：雙眼視力均為1.0，眼壓右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范圍10-21mmHg）。雙側(cè)眼瞼對(duì)稱，無下垂，雙側(cè)上眼瞼皮膚無紅腫、破損，皮下可觸及質(zhì)軟、活動(dòng)度可的脂肪團(tuán)塊，無壓痛。雙側(cè)瞼緣整齊，睫毛排列整齊，無倒睫。結(jié)膜無充血、水腫，角膜透明，前房深淺正常，房水清。虹膜紋理清晰，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。晶狀體透明，玻璃體無混濁，眼底視乳頭邊界清晰，色澤正常，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑中心凹反光存在。眼球運(yùn)動(dòng)自如，各方向運(yùn)動(dòng)無受限。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（正常范圍50%-70%），淋巴細(xì)胞比例30%（正常范圍20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（正常范圍3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（正常范圍115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（正常范圍100-300×10?/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常范圍11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常范圍25-37秒），纖維蛋白原3.0g/L（正常范圍2-4g/L），凝血酶時(shí)間16秒（正常范圍12-18秒）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L（正常范圍0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（正常范圍3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5μmol/L（正常范圍0-6μmol/L），間接膽紅素10μmol/L（正常范圍1.7-13.7μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L），肌酐75μmol/L（正常范圍44-115μmol/L）。血糖5.2mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查：眼部超聲檢查：雙側(cè)眼眶結(jié)構(gòu)清晰，眼軸長(zhǎng)度右眼23.5mm，左眼23.3mm。雙側(cè)上眼瞼眶隔內(nèi)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，右側(cè)大小約12mm×8mm×6mm，左側(cè)大小約11mm×7mm×5mm，CDFI未見明顯異常血流信號(hào)。提示雙側(cè)上眼瞼眶隔脂肪增多。眼眶CT檢查：雙側(cè)眼眶骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見骨折及破壞征象。雙側(cè)上眼瞼眶隔內(nèi)可見脂肪密度影增多，相應(yīng)部位眼瞼增厚，余眼外肌、視神經(jīng)及球內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.身體意象紊亂：與雙側(cè)上眼瞼臃腫影響外觀有關(guān)?；颊咭蜓鄄€臃腫導(dǎo)致外觀改變，產(chǎn)生自卑心理，擔(dān)心術(shù)后效果，對(duì)自身形象不滿意。2.知識(shí)缺乏：與對(duì)眼瞼眶隔脂肪增多癥的疾病知識(shí)、手術(shù)治療方法、術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)?；颊叽饲拔唇邮苓^相關(guān)疾病的系統(tǒng)教育，對(duì)手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后康復(fù)過程存在疑惑。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口存在、眼部*局部皮膚黏膜屏障功能受損有關(guān)。手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生切口感染，影響傷口愈合。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。術(shù)后切口及周圍組織會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，影響患者的舒適度和休息。5.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)操作損傷血管、患者凝血功能異常（潛在）有關(guān)。雖然術(shù)前凝血功能檢查正常，但手術(shù)過程中仍可能出現(xiàn)血管損傷導(dǎo)致出血，術(shù)后也可能因活動(dòng)不當(dāng)?shù)纫蛩匾l(fā)再次出血。6.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間有關(guān)?；颊邔?duì)手術(shù)能否達(dá)到預(yù)期效果、是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)影響工作生活存在擔(dān)憂。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患者能夠正確認(rèn)識(shí)自身疾病及手術(shù)治療的必要性，焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（2）患者掌握眼瞼眶隔脂肪增多癥的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。（3）手術(shù)切口無紅腫、滲液，未發(fā)生感染。（4）患者術(shù)后疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）。（5）術(shù)后未發(fā)生明顯出血或血腫。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月內(nèi)）：（1）患者雙側(cè)上眼瞼臃腫癥狀明顯改善，外觀恢復(fù)良好，對(duì)自身形象滿意，身體意象紊亂得到糾正。（2）手術(shù)切口愈合良好，無瘢痕增生或其他并發(fā)癥。（3）患者能夠獨(dú)立進(jìn)行術(shù)后家庭護(hù)理，掌握康復(fù)鍛煉方法，順利度過康復(fù)期。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患者因眼瞼臃腫影響外觀，存在自卑心理，同時(shí)對(duì)手術(shù)效果和風(fēng)險(xiǎn)感到焦慮。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者詳細(xì)介紹眼瞼眶隔脂肪增多癥的疾病特點(diǎn)、手術(shù)治療的目的、方法、過程及預(yù)期效果，展示同類手術(shù)成功案例的圖片和視頻，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。告知患者手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)，解答患者提出的各種疑問，緩解其焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖，以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）眼部準(zhǔn)備：術(shù)前3天指導(dǎo)患者用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，每次1滴，以預(yù)防眼部感染。術(shù)前1天協(xié)助患者進(jìn)行眼部清潔，剪去眼睫毛，并用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。告知患者術(shù)前避免眼部化妝，防止化妝品殘留引起感染。（2）全身準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線片等，確保患者身體狀況符合手術(shù)要求。對(duì)于檢查結(jié)果異常的項(xiàng)目，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和處理。術(shù)前1天測(cè)量患者生命體征，觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽等不適癥狀，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。指導(dǎo)患者術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，以防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（3）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚清潔，剃去頭部耳上5-范圍內(nèi)的頭發(fā)，避免手術(shù)過程中頭發(fā)污染術(shù)區(qū)。告知患者術(shù)前洗澡、更換干凈病號(hào)服，保持皮膚清潔。（4）藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑準(zhǔn)備手術(shù)所需藥物，如*局部麻醉藥、止血藥等，并檢查藥物的有效期和質(zhì)量，確保用藥安全。（5）飲食與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前清淡飲食，避免辛辣刺激性食物。保證充足的睡眠，術(shù)前晚可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，幫助患者入睡，以良好的精神狀態(tài)迎接手術(shù)。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察術(shù)后返回病房，密切觀察患者的生命體征，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每4小時(shí)測(cè)量一次。觀察患者眼部情況，包括眼瞼腫脹程度、切口有無滲血、滲液，敷料是否整潔干燥，眼球運(yùn)動(dòng)是否正常，有無視力下降、視物模糊、眼痛、頭痛等不適癥狀。如發(fā)現(xiàn)患者眼瞼腫脹明顯加重、切口滲血較多、敷料浸濕，或出現(xiàn)視力異常、劇烈眼痛等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。記錄患者的病情變化及護(hù)理措施落實(shí)情況。2.傷口護(hù)理術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予雙側(cè)上眼瞼冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕眼瞼腫脹和疼痛。冷敷時(shí)注意避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，可用毛巾包裹冰袋后再敷于眼部。術(shù)后24小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退，每次15-20分鐘，每日3-4次。保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，避免敷料脫落或污染。遵醫(yī)囑每日更換切口敷料，更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察切口愈合情況，有無紅腫、滲液、化膿等感染跡象。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。指導(dǎo)患者避免用手揉搓眼部，防止切口裂開或感染。3.疼痛護(hù)理術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的眼部疼痛，責(zé)任護(hù)士采用數(shù)字評(píng)分法定期評(píng)估患者的疼痛程度，每4小時(shí)評(píng)估一次。對(duì)于疼痛評(píng)分≤3分的患者，可通過分散注意力的方法緩解疼痛，如聽音樂、與家屬聊天等。對(duì)于疼痛評(píng)分＞3分的患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，并觀察用藥后的止痛效果及有無不良反應(yīng)。告知患者術(shù)后疼痛是暫時(shí)的，隨著傷口愈合會(huì)逐漸減輕，減輕患者的擔(dān)憂。4.飲食護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶、瘦肉等，以促進(jìn)傷口愈合。避免進(jìn)食辛辣刺激性食物、海鮮、牛羊肉等易過敏食物，防止引起切口充血、水腫或過敏反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致眼部血管壓力升高，引起出血或血腫。5.并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理（1）出血和血腫：術(shù)后密切觀察患者眼部有無出血跡象，如眼瞼腫脹突然加重、敷料滲血增多、眼球突出等。指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、低頭彎腰動(dòng)作及用力咳嗽、打噴嚏等，防止腹壓升高導(dǎo)致出血。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)出血或血腫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予加壓包扎、冷敷或使用止血藥物等處理。（2）感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素滴眼液和口服抗生素預(yù)防感染。指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止污水進(jìn)入眼內(nèi)。觀察患者眼部有無紅腫、疼痛加劇、分泌物增多等感染癥狀，如出現(xiàn)感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（3）眼瞼畸形：術(shù)后觀察患者雙側(cè)眼瞼是否對(duì)稱，有無眼瞼外翻、下垂等畸形情況。指導(dǎo)患者避免過度牽拉眼瞼，遵醫(yī)囑進(jìn)行眼部功能鍛煉，如睜眼、閉眼練習(xí)，促進(jìn)眼瞼功能恢復(fù)。如發(fā)現(xiàn)眼瞼畸形，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。（4）視力障礙：術(shù)后密切觀察患者的視力變化，如出現(xiàn)視力下降、視物模糊、復(fù)視等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行檢查，排除角膜損傷、視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并給予相應(yīng)的治療和護(hù)理。6.康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者術(shù)后注意休息，避免過度用眼，減少看電視、電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品的時(shí)間，每日保證充足的睡眠。術(shù)后1周內(nèi)避免眼部化妝，避免眼部接觸污水。術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，防止影響傷口愈合。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免揉搓眼部，防止切口裂開或瘢痕增生。告知患者術(shù)后眼瞼腫脹會(huì)在1-2周內(nèi)逐漸消退，切口愈合后可能會(huì)出現(xiàn)短暫的瘢痕增生，一般在3-6個(gè)月后會(huì)逐漸軟化、淡化。指導(dǎo)患者術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后1天、3天、1周、2周、1個(gè)月各復(fù)查一次，以便醫(yī)生了解傷口愈合情況和眼瞼恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；颊咝g(shù)前焦慮情緒得到明顯緩解，能夠積極配合各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)治療。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口愈合良好，無感染、出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后疼痛評(píng)分控制在3分以下，舒適度較高。出院時(shí)患者雙側(cè)上眼瞼臃腫癥狀明顯改善，外觀較術(shù)前有顯著提升，對(duì)手術(shù)效果滿意。出院后1個(gè)月隨訪，患者手術(shù)切口已完全愈合，無瘢痕增生，眼瞼功能恢復(fù)正常，能夠獨(dú)立進(jìn)行家庭護(hù)理和康復(fù)鍛煉，身體意象紊亂得到糾正，生活質(zhì)量明顯提高。（二）存在問題1.患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性有待提高：雖然在術(shù)后給予了患者詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)，但在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者因工作繁忙等原因，未能嚴(yán)格按照要求進(jìn)行眼部功能鍛煉，影響了眼瞼功能的恢復(fù)速度。2.心理護(hù)理的深度不夠：在術(shù)前心理護(hù)理中，雖然緩解了患者的焦慮情緒，但對(duì)患者內(nèi)心深處的自卑心理挖掘不夠深入，未能針對(duì)患者的個(gè)性化心理需求制定更具針對(duì)性的心理護(hù)理方案。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)的個(gè)性化不足：術(shù)后給予患者的飲食指導(dǎo)較為籠統(tǒng)，未能根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和口味偏好制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，導(dǎo)致部分患者對(duì)飲食指導(dǎo)的依從性不高。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)和x：制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，根據(jù)患者的工作和生活情況，合理安排鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度，并為患者提供康復(fù)鍛煉記錄表，讓患者記錄每日的鍛煉情況。加強(qiáng)術(shù)后隨訪，通過電hua、微xin等方式定期提醒患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，了解患者的鍛煉情況，及時(shí)給予指導(dǎo)和鼓勵(lì)，提高患者康復(fù)鍛煉的依從