醫(yī)院感染控制管理條例為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)患健康，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等法律法規(guī)及規(guī)范標準，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際運營特點，制定本條例。本條例適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)（含綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)等）的診療、護理、醫(yī)技、后勤保障等全流程管理，覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護人員及其他進入醫(yī)療機構(gòu)的人員與環(huán)境。醫(yī)院感染管理遵循“預(yù)防為主、科學規(guī)范、全員參與、重點防控、持續(xù)改進”的原則，將感染控制融入醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，實現(xiàn)全環(huán)節(jié)、全流程風險管控。一、組織管理體系（一）管理組織架構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會，主任由院長或分管醫(yī)療質(zhì)量的副院長擔任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)部、護理部、感染管理科、檢驗科、藥學部、后勤保障部、臨床科室主任及感控專員等。委員會每季度至少召開1次會議，研究部署感染管理重點工作，審議感控制度、應(yīng)急預(yù)案及質(zhì)量改進方案。（二）職能部門與崗位職責1.感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）：作為委員會的執(zhí)行機構(gòu)，負責日常感染防控管理工作，包括制定感控制度、開展感染監(jiān)測、組織培訓考核、監(jiān)督措施落實、協(xié)調(diào)多部門協(xié)作等。專職感控人員需具備醫(yī)學、護理學或公共衛(wèi)生專業(yè)背景，且接受過感染防控專項培訓。2.臨床科室感控小組：以科主任、護士長為組長，配備感控醫(yī)師、感控護士，負責本科室感染防控措施的具體實施（如手衛(wèi)生督導、消毒隔離執(zhí)行、職業(yè)暴露處置、感染病例上報等），每月至少開展1次科室感控自查并提交報告。3.后勤與保障部門：負責診療環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物處置、污水處理、空調(diào)通風系統(tǒng)維護、醫(yī)用氣體供應(yīng)等，確?；A(chǔ)設(shè)施與設(shè)備符合感染防控要求。二、重點部門感染防控規(guī)范（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，手術(shù)間溫度保持22-25℃、濕度40%-60%；每日術(shù)前、術(shù)后進行空氣消毒（首選自然通風或機械通風，污染后立即消毒），每周進行徹底清潔與監(jiān)測。2.器械與物品管理：手術(shù)器械必須遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物需滅菌后生物監(jiān)測合格方可使用；一次性用品嚴禁重復(fù)使用，術(shù)中用物傳遞遵循無菌技術(shù)規(guī)范。3.人員管理：進入手術(shù)室人員需更換專用衣鞋、戴帽口罩，患有感染性疾?。ㄈ缌鞲?、手癬）的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)暫時調(diào)離手術(shù)崗位；手術(shù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生與外科手消毒，術(shù)中手套破損或污染應(yīng)立即更換。（二）重癥醫(yī)學科（ICU）1.患者管理：對多重耐藥菌感染、疑似傳染病患者實施單間隔離，床頭懸掛隔離標識；呼吸機管路每周更換1-2次（污染時立即更換），冷凝水及時傾倒并消毒；血管導管、導尿管等侵入性操作遵循“每日評估必要性”原則，盡早拔除。2.環(huán)境與設(shè)備：物體表面（如床欄、監(jiān)護儀、鍵盤）每日至少清潔消毒2次，遇污染隨時消毒；空氣消毒采用動態(tài)消毒裝置或通風系統(tǒng)，每月監(jiān)測空氣細菌數(shù)。（三）消毒供應(yīng)中心1.流程管理：嚴格執(zhí)行“回收-分類-清洗-消毒-干燥-檢查包裝-滅菌-儲存-發(fā)放”閉環(huán)管理，清洗環(huán)節(jié)需追溯器械來源與處理人；滅菌設(shè)備（如壓力蒸汽滅菌器）每日空載監(jiān)測，每周生物監(jiān)測，植入物滅菌必須每批次生物監(jiān)測。2.質(zhì)量監(jiān)測：定期對清洗效果、滅菌效果進行抽樣檢測，不合格器械重新處理，記錄留存≥3年。（四）內(nèi)鏡中心1.清洗消毒：內(nèi)鏡遵循“水洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗”流程，消毒后內(nèi)鏡細菌培養(yǎng)≤20CFU/件、無致病菌；活檢鉗、按鈕等可拆卸部件必須滅菌處理，消毒槽、全管道灌流器每周徹底清潔消毒。2.診療管理：不同患者內(nèi)鏡診療間隔至少消毒1次，傳染病患者內(nèi)鏡專人專用并加倍消毒，診療后及時記錄清洗消毒過程。（五）血液透析室1.患者管理：新入患者必須篩查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病，陽性患者專區(qū)透析；透析器復(fù)用需嚴格評估，復(fù)用記錄至少保存3年。2.設(shè)備與環(huán)境：透析機每次使用后消毒管路，每日監(jiān)測透析液細菌數(shù)（≤200CFU/ml）、內(nèi)毒素（≤2EU/ml）；治療區(qū)地面、物表每日清潔消毒，每月進行空氣培養(yǎng)。（六）產(chǎn)房與新生兒室1.產(chǎn)房管理：接產(chǎn)操作嚴格無菌，產(chǎn)婦會陰區(qū)域消毒遵循規(guī)范；產(chǎn)程中污染的器械、敷料立即更換，胎盤等醫(yī)療廢物按感染性廢物處置。2.新生兒護理：新生兒暖箱、藍光箱每日清潔消毒，水槽每周更換蒸餾水；母嬰同室區(qū)域禁止吸煙、大聲喧嘩，探視人員需洗手、戴口罩，患有感染性疾病者禁止探視。三、感染監(jiān)測與報告機制（一）監(jiān)測類型與內(nèi)容1.全面綜合性監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測全院醫(yī)院感染發(fā)病率、科室分布、病原體構(gòu)成及耐藥性，每季度分析數(shù)據(jù)并反饋臨床。2.目標性監(jiān)測：針對手術(shù)部位感染、導管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、多重耐藥菌感染等重點類型，開展目標性監(jiān)測，追蹤高危因素（如抗菌藥物使用、侵入性操作時長）。（二）報告流程1.散發(fā)病例報告：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染病例，24小時內(nèi)填報《醫(yī)院感染病例報告卡》，感控科審核后錄入監(jiān)測系統(tǒng)；特殊病原體（如結(jié)核、諾如病毒）感染需立即電話報告，2小時內(nèi)補報。2.暴發(fā)報告：同一科室或區(qū)域短時間內(nèi)（通常≤1周）出現(xiàn)≥3例同源感染病例，或疑似暴發(fā)時，科室立即啟動應(yīng)急預(yù)案，感控科聯(lián)合檢驗科開展流行病學調(diào)查（如病例定義、傳播途徑、病原體檢測），2小時內(nèi)向醫(yī)院感染管理委員會及屬地衛(wèi)生健康部門報告，同時采取隔離、消毒、追溯感染源等措施。四、感染防控核心措施（一）標準預(yù)防1.手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、無菌操作前、接觸體液后、脫手套后等場景，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（流動水七步洗手法或速干手消毒劑），科室手衛(wèi)生依從率≥95%、正確率≥90%。2.個人防護：接觸血液、體液、分泌物時戴手套，可能發(fā)生噴濺時加戴護目鏡、面罩、隔離衣；呼吸道傳染病流行期間，醫(yī)務(wù)人員、患者及陪護規(guī)范佩戴醫(yī)用外科口罩或N95口罩。3.安全注射：使用一次性注射器、輸液器，做到“一人一針一管一巾一帶”，醫(yī)療銳器放入防刺容器，禁止回套針帽。（二）消毒與隔離1.環(huán)境消毒：診療區(qū)域地面、物表采用500mg/L含氯消毒劑擦拭，污染時用2000mg/L消毒劑處理；空氣消毒優(yōu)先自然通風，必要時用紫外線或空氣消毒機，每周監(jiān)測消毒效果。2.醫(yī)療器械消毒滅菌：進入人體無菌組織的器械（如手術(shù)器械）必須滅菌；接觸黏膜的器械（如內(nèi)鏡）需高水平消毒；復(fù)用器械嚴格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，禁止“只消毒不滅菌”。3.隔離技術(shù)：對呼吸道、消化道、接觸傳播的傳染病患者，分別采取飛沫隔離、消化道隔離、接觸隔離措施，患者安置單間或同病種同室，診療用品專人專用，出院后終末消毒。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：感染性廢物（如污染敷料、標本）、損傷性廢物（如銳器）、病理性廢物（如胎盤）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學性廢物（如消毒劑）嚴格分類，放入對應(yīng)顏色的專用包裝物或容器。2.處置流程：醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，暫存時間≤48小時，轉(zhuǎn)運時使用防滲漏、防遺撒的專用工具，與有資質(zhì)的處置單位簽訂合同，資料留存≥3年。（四）抗菌藥物管理1.合理使用：嚴格落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，限制廣譜抗生素使用時長，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時間≤24小時。2.耐藥監(jiān)測：檢驗科每季度發(fā)布細菌耐藥預(yù)警，對多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染患者，臨床科室聯(lián)合感控科制定“一患一策”防控方案（含隔離、消毒、抗菌藥物調(diào)整等）。（五）建筑布局與設(shè)施維護1.診療環(huán)境布局：新建或改造診療區(qū)域時，遵循“潔污分區(qū)、流程合理”原則（如手術(shù)室設(shè)無菌物品通道與污染通道，產(chǎn)房設(shè)待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后康復(fù)等功能區(qū)），避免交叉污染。2.設(shè)施維護：空調(diào)通風系統(tǒng)每月清潔過濾網(wǎng)，每年進行風管消毒；醫(yī)用氣體管道定期檢測泄漏；污水處理系統(tǒng)每日監(jiān)測余氯濃度，確保達標排放。五、培訓與考核機制（一）培訓對象與內(nèi)容1.新入職人員：崗前培訓必須包含感染防控知識（如手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露處置），考核合格后方可上崗。2.在崗醫(yī)務(wù)人員：每年接受≥6學時的感控專項培訓，內(nèi)容包括最新規(guī)范（如WS310系列標準）、暴發(fā)應(yīng)急處置、抗菌藥物合理使用等；后勤人員（如保潔、保安）培訓重點為環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物分類。3.特殊崗位人員：手術(shù)室護士、內(nèi)鏡清洗人員、消毒供應(yīng)中心技師等，需接受崗位專項技能培訓，考核通過后持證上崗。（二）考核方式與結(jié)果應(yīng)用1.考核方式：采用理論考試（如單選題、案例分析題）、操作考核（如手衛(wèi)生、穿脫防護服）、現(xiàn)場督導（如科室感控措施執(zhí)行情況）相結(jié)合的方式，每年至少考核1次。2.結(jié)果應(yīng)用：考核不合格者需補考，補考仍不合格者調(diào)崗或重新培訓；感控考核結(jié)果與個人績效、職稱晉升、科室評優(yōu)掛鉤。六、監(jiān)督與持續(xù)改進（一）監(jiān)督檢查機制1.日常督查：感染管理科每周對重點部門（如手術(shù)室、ICU）開展現(xiàn)場督查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從率、消毒記錄、醫(yī)療廢物管理等，發(fā)現(xiàn)問題當場反饋并下達整改通知書。2.專項督查：每半年開展“感控專項行動”，針對抗菌藥物管理、侵入性操作防控、建筑布局等重點領(lǐng)域進行全面檢查，形成督查報告提交醫(yī)院感染管理委員會。3.第三方評價：每年邀請外部專家（如疾控中心、高校公共衛(wèi)生學院）對醫(yī)院感染管理工作進行評估，提出改進建議。（二）持續(xù)改進措施1.數(shù)據(jù)分析與反饋：感控科每月分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，識別高風險科室、高風險操作，向臨床科室反饋并協(xié)助制定改進措施（如某科室導管相關(guān)感染率升高，需優(yōu)化置管操作流程、加強維護培訓）。2.PDCA循環(huán)應(yīng)用：針對突出問題（如手衛(wèi)生依從率低），運用“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)，制定改進計劃（如增設(shè)手消毒劑、加強督導），執(zhí)行后檢查效果，鞏固有效措施、改進不足環(huán)節(jié)