2025年內(nèi)科主治醫(yī)師考試臨床病例試題及答案病例一患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴胸痛5天”就診。5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴畏寒、咳嗽，咳少量黃黏痰，右側(cè)胸痛，深吸氣時(shí)加重。既往有2型糖尿病史10年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制68mmol/L），否認(rèn)高血壓、結(jié)核病史。吸煙史30年（20支/日），已戒5年。查體：T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。神志清，口唇無發(fā)紺，右下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及細(xì)濕啰音。心界不大，心率96次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N89%，L8%，Hb132g/L，PLT285×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）89mg/L；空腹血糖10.2mmol/L；胸部CT：右肺下葉可見大片狀高密度影，邊界不清，內(nèi)見支氣管充氣征，鄰近胸膜增厚。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg。（1）初步診斷及依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）為明確病原體，需完善哪些檢查？（4）請(qǐng)列出治療原則。病例二患者女性，55歲，因“間斷胸骨后悶痛3天，加重2小時(shí)”急診就診。3天前勞累后出現(xiàn)胸骨后悶痛，呈壓迫感，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未重視。2小時(shí)前情緒激動(dòng)后癥狀再發(fā)，持續(xù)不緩解，伴惡心、乏力，無肩背部放射痛。既往有2型糖尿病史8年（胰島素控制，空腹血糖67mmol/L），高血壓史5年（氨氯地平5mgqd，血壓130140/8090mmHg）。無吸煙史。查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（急診）：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.15mV，T波倒置；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CKMB）28U/L（正常＜25U/L）；D二聚體0.3μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；隨機(jī)血糖11.5mmol/L。（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）下一步應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行的檢查是什么？（4）請(qǐng)簡(jiǎn)述急性期治療原則。病例三患者男性，52歲，因“反復(fù)腹脹、尿少1月，嘔血1次”入院。1月前無誘因出現(xiàn)腹脹，尿量減少（約800mL/日），伴雙下肢水腫，未診治。1小時(shí)前嘔暗紅色血液約300mL，伴頭暈、心悸。既往有“乙肝肝硬化”病史5年（未規(guī)律抗病毒治療），否認(rèn)酗酒史。查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清，精神萎靡，面色晦暗，可見肝掌、蜘蛛痣。鞏膜輕度黃染，腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)硬。雙下肢中度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb78g/L，WBC3.2×10?/L，PLT55×10?/L；肝功能：總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素28μmol/L，白蛋白28g/L，ALT65U/L，AST82U/L，INR1.6；乙肝病毒DNA5.2×10?IU/mL；腹部超聲：肝臟縮小，表面凹凸不平，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大，腹腔積液（中量）。（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）嘔血的最可能原因是什么？需與哪些疾病鑒別？（3）請(qǐng)列出緊急處理措施。（4）穩(wěn)定后需完善哪些關(guān)鍵治療？病例四患者女性，38歲，因“發(fā)熱、心悸伴腹瀉3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”急診就診。3天前受涼后發(fā)熱（T39.2℃），伴心悸、手抖、腹瀉（56次/日，稀水樣便），無膿血。1小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、呼之能應(yīng)但回答不切題。既往有“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”病史2年（甲巰咪唑10mgbid，近2月自行停藥）。否認(rèn)其他病史。查體：T40.1℃，P145次/分，R28次/分，BP85/50mmHg?；杳誀顟B(tài)（GCS評(píng)分10分），皮膚潮濕，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心率145次/分，律齊，第一心音亢進(jìn)。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，N85%；甲狀腺功能（急診）：FT322.5pmol/L（正常3.16.8），F(xiàn)T468.2pmol/L（正常1222），TSH0.01mIU/L（正常0.274.2）；血生化：K?3.0mmol/L，Na?132mmol/L，Glu14.5mmol/L；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.30，PaCO?28mmHg，PaO?90mmHg，BE5mmol/L。（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些急癥鑒別？（3）請(qǐng)列出緊急救治措施。（4）病情穩(wěn)定后需完善哪些后續(xù)治療？病例五患者男性，65歲，因“乏力、納差1周，惡心、嘔吐2天”入院。1周前無誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，2天前加重伴惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物），尿量減少（約400mL/日）。既往有高血壓病史15年（纈沙坦80mgqd，血壓控制140150/8090mmHg），否認(rèn)糖尿病史。查體：T36.7℃，P92次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。神志清，貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率92次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb85g/L，WBC7.2×10?/L，PLT185×10?/L；血生化：Scr890μmol/L（基線1年前78μmol/L），BUN32mmol/L，K?6.5mmol/L，HCO??16mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+），比重1.010；腎臟超聲：雙腎縮小（左8.5cm×4.2cm，右8.3cm×4.0cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。（1）初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）高鉀血癥的緊急處理措施有哪些？（3）需與急性腎損傷如何鑒別？（4）請(qǐng)簡(jiǎn)述后續(xù)治療原則。答案病例一（1）初步診斷：①社區(qū)獲得性肺炎（右肺下葉）；②2型糖尿病（血糖控制不佳）。依據(jù)：老年男性，急性起病，發(fā)熱、咳嗽、胸痛；查體右下肺實(shí)變體征（語顫增強(qiáng)、叩濁、濕啰音）；血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP顯著升高；胸部CT示右肺下葉實(shí)變影伴支氣管充氣征；糖尿病史，空腹血糖10.2mmol/L（高于控制目標(biāo)）。（2）鑒別診斷：①肺結(jié)核：多有低熱、盜汗，痰中帶血，CT可見結(jié)核球、空洞，PPD試驗(yàn)、痰抗酸染色可鑒別；②肺癌：多有長(zhǎng)期吸煙史，癥狀進(jìn)展慢，CT可見團(tuán)塊影、分葉征，痰脫落細(xì)胞、活檢可鑒別；③肺栓塞：多有胸痛、咯血、呼吸困難，D二聚體升高，CT肺動(dòng)脈造影可鑒別（本例D二聚體未查，但血?dú)釶aO?82mmHg無顯著降低，可能性較低）。（3）病原體檢查：痰涂片革蘭染色+培養(yǎng)、血培養(yǎng)（需氧+厭氧）、肺炎支原體/衣原體抗體、降鈣素原（PCT）、軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)；必要時(shí)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)。（4）治療原則：①抗感染：首選β內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素），或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）；②控制血糖：調(diào)整降糖方案（如加用胰島素），目標(biāo)空腹67mmol/L，餐后＜10mmol/L；③對(duì)癥支持：退熱（物理降溫為主）、止咳祛痰（氨溴索）、氧療（維持SpO?≥93%）；④并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：警惕胸腔積液（復(fù)查超聲）、感染性休克（監(jiān)測(cè)血壓、乳酸）。病例二（1）初步診斷：①非ST段抬高型急性冠脈綜合征（非ST段抬高型心肌梗死）；②2型糖尿?。虎鄹哐獕翰?級(jí)（很高危）。依據(jù)：中老年女性，糖尿病、高血壓病史；勞累及情緒激動(dòng)后胸骨后悶痛持續(xù)不緩解；心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置；心肌損傷標(biāo)志物升高（cTnI0.8ng/mL＞0.04ng/mL，CKMB輕度升高）；糖尿病未控制（隨機(jī)血糖11.5mmol/L）。（2）鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時(shí)間短（＜30分鐘），心肌標(biāo)志物正常（本例cTnI升高，可排除）；②主動(dòng)脈夾層：突發(fā)撕裂樣劇痛，血壓可不對(duì)稱，主動(dòng)脈CTA可見內(nèi)膜片（本例D二聚體正常，可能性低）；③胃食管反流?。盒毓呛笞仆?，與體位相關(guān)，抑酸劑可緩解（無反酸、燒心，心電圖異常不支持）；④肺栓塞：多有呼吸困難、咯血，D二聚體顯著升高（本例D二聚體正常，血?dú)鉄o低氧血癥，不支持）。（3）優(yōu)先檢查：急診冠狀動(dòng)脈造影（明確血管狹窄程度及罪犯血管）；若無條件，可行床旁超聲心動(dòng)圖（評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)）。（4）急性期治療原則：①抗心肌缺血：硝酸甘油靜脈泵入，β受體阻滯劑（美托洛爾）控制心率（目標(biāo)5560次/分）；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量；③抗凝：低分子肝素（依諾肝素0.5mg/kg皮下注射）；④調(diào)脂：阿托伐他汀40mgqn；⑤控制血糖：胰島素靜脈輸注（目標(biāo)血糖7.810mmol/L）；⑥血壓管理：避免過度降壓（維持SBP≥110mmHg）；⑦血運(yùn)重建：若冠狀動(dòng)脈造影提示嚴(yán)重狹窄（＞70%），行PCI術(shù)。病例三（1）初步診斷：①乙肝肝硬化（失代償期）；②上消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂？）；③脾功能亢進(jìn)；④腹腔積液；⑤低白蛋白血癥；⑥凝血功能障礙（INR1.6）。依據(jù)：乙肝肝硬化病史，未規(guī)律抗病毒治療；嘔血、腹脹、尿少；查體肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、移動(dòng)性濁音（+）；血常規(guī)三系減少（Hb78g/L，WBC3.2×10?/L，PLT55×10?/L）；肝功能異常（白蛋白28g/L，膽紅素升高），INR延長(zhǎng)；超聲提示肝硬化、脾大、腹腔積液。（2）最可能原因：食管胃底靜脈曲張破裂出血（肝硬化門脈高壓常見并發(fā)癥）。需鑒別：①消化性潰瘍出血：多有周期性上腹痛，胃鏡可見潰瘍（本例無典型腹痛，但需胃鏡確診）；②急性胃黏膜病變：多有應(yīng)激、藥物史，胃鏡見黏膜糜爛（可能性較低）；③胃癌出血：多有體重下降，胃鏡+活檢可鑒別（需排除）。（3）緊急處理：①生命支持：監(jiān)護(hù)BP、P、R，開放靜脈雙通道，快速補(bǔ)液（生理鹽水、乳酸林格液），必要時(shí)輸紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb＞70g/L）；②止血：生長(zhǎng)抑素（奧曲肽25μg/h持續(xù)泵入）降低門脈壓力；質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑80mg靜推+8mg/h維持）抑酸；③預(yù)防感染：頭孢曲松1gqd（肝硬化出血易繼發(fā)感染）；④糾正凝血：輸注新鮮冰凍血漿（1015mL/kg）糾正INR；⑤內(nèi)鏡治療：穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)行胃鏡檢查，必要時(shí)套扎或硬化劑注射。（4）穩(wěn)定后治療：①抗病毒：恩替卡韋0.5mgqd（抑制HBV復(fù)制，延緩肝纖維化）；②抗肝纖維化：長(zhǎng)期應(yīng)用（如扶正化瘀膠囊）；③腹腔積液管理：限鈉（＜2g/日），利尿劑（螺內(nèi)酯100mg+呋塞米40mgqd，調(diào)整劑量至尿量10001500mL/日），補(bǔ)充白蛋白（目標(biāo)＞30g/L）；④預(yù)防再出血：非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標(biāo)心率降低25%但≥55次/分），或內(nèi)鏡下套扎術(shù)；⑤定期監(jiān)測(cè)：肝功能、HBVDNA、AFP、腹部超聲（每36個(gè)月）。病例四（1）初步診斷：①甲狀腺功能亢進(jìn)危象（甲亢危象）；②甲狀腺功能亢進(jìn)癥（未規(guī)范治療）；③低鉀血癥；④代謝性酸中毒（AG正常型）；⑤感染（上呼吸道？）。依據(jù)：甲亢病史，自行停藥；高熱（T40.1℃）、心悸（P145次/分）、腹瀉、意識(shí)模糊；查體甲狀腺腫大伴血管雜音，皮膚潮濕；甲狀腺功能顯著異常（FT3、FT4升高，TSH降低）；血K?3.0mmol/L，血?dú)鈖H7.30，BE5mmol/L（代謝性酸中毒）；血常規(guī)WBC及中性粒細(xì)胞升高（提示感染誘因）。（2）需鑒別急癥：①感染性休克：多有明確感染灶（如肺炎、腹腔感染），血培養(yǎng)可陽(yáng)性（本例甲亢危象表現(xiàn)更突出，但需排除）；②敗血癥：高熱、外周血象升高，降鈣素原升高（需結(jié)合PCT鑒別）；③糖尿病酮癥酸中毒：多有血糖顯著升高（＞13.9mmol/L）、尿酮體陽(yáng)性（本例Glu14.5mmol/L，但無酮體，血?dú)馑嶂卸境潭容p，不支持）；④嗜鉻細(xì)胞瘤危象：陣發(fā)性高血壓、頭痛，尿兒茶酚胺升高（本例血壓85/50mmHg，不支持）。（3）緊急救治措施：①抑制甲狀腺激素合成：甲巰咪唑60mg口服（首劑），后20mgq6h；②抑制甲狀腺激素釋放：無機(jī)碘（盧戈氏液5滴q6h），需在抗甲狀腺藥物后1小時(shí)使用；③β受體阻滯劑：普萘洛爾40mgq6h（控制心率，改善心悸，哮喘患者改用阿替洛爾）；④糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100mgq8h靜滴（抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化，抗休克）；⑤降溫：物理降溫（冰袋、酒精擦?。苊獍⑺酒チ郑ㄔ黾佑坞x甲狀腺激素）；⑥補(bǔ)液：生理鹽水+氯化鉀（糾正脫水及低鉀，目標(biāo)尿量＞30mL/h）；⑦控制感染：經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松2gqd）；⑧支持治療：氧療（維持SpO?≥95%），必要時(shí)機(jī)械通氣（意識(shí)障礙加重時(shí)）。（4）病情穩(wěn)定后治療：①繼續(xù)抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑1015mgqd維持，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能）；②放射性碘治療（緩解期首選，需評(píng)估甲狀腺大小及患者意愿）；③手術(shù)治療（甲狀腺顯著腫大或壓迫癥狀時(shí)）；④長(zhǎng)期隨訪：監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（每46周）、調(diào)整藥物劑量；⑤教育：強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性，避免自行停藥。病例五（1）初步診斷：①慢性腎臟病5期（CKD5期）；②腎性貧血；③高鉀血癥（K?6.5mmol/L）；④代謝性酸中毒（HCO??16mmol/L）；⑤高血壓病3級(jí)（很高危，BP165/100mmHg）。依據(jù)：老年男性，長(zhǎng)期高血壓病史；乏力、納差、惡心嘔吐（尿毒癥毒素蓄積表現(xiàn)）；尿量減少（400mL/日）；查體貧血貌，血壓升高；血生化Scr890μmol/L（較基線顯著升高），BUN32mmol/L；腎臟超聲雙腎縮小、皮質(zhì)回聲增強(qiáng)（提示慢性病變）；Hb85g/L（腎性貧血）。（2）高鉀血癥緊急處理：①10%葡萄糖酸鈣1020mL靜推（5分鐘內(nèi)，對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的毒性，作用持續(xù)30分鐘）；②50%葡萄糖50mL+胰島素10U靜推（促進(jìn)K?向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，1530分鐘起效，持續(xù)24小時(shí)）；③5%碳酸氫鈉100200mL