2025年中國(guó)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷與治療急診專家共識(shí)急診診療的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章疾病概述臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法目錄第四章第五章第六章治療策略急診管理流程共識(shí)總結(jié)與展望疾病概述1.疾病定義急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（ASMAE）是指栓子阻塞腸系膜上動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致腸道急性缺血壞死的危重癥，具有起病急驟、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)。高病死率未經(jīng)及時(shí)干預(yù)的病死率超過50%，若合并腸壞死可達(dá)70%-90%，是急診科最兇險(xiǎn)的血管急癥之一。年齡分布好發(fā)于60歲以上人群，占全部病例的75%，與房顫、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病高發(fā)年齡層重疊。性別差異男性發(fā)病率略高于女性（約1.5:1），可能與男性心血管疾病患病率更高相關(guān)。定義與流行病學(xué)特征病理生理機(jī)制動(dòng)脈栓塞后6小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)腸黏膜屏障破壞，隨后發(fā)生細(xì)菌移位、炎癥因子風(fēng)暴及多器官功能障礙。缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)初始缺血損傷后，血運(yùn)重建可能引發(fā)再灌注損傷，自由基爆發(fā)加劇腸道組織損害。雙相損傷模型即使主干血管再通，微循環(huán)內(nèi)血小板聚集和白細(xì)胞嵌塞仍可導(dǎo)致持續(xù)性缺血。微循環(huán)障礙發(fā)病12小時(shí)內(nèi)干預(yù)可顯著降低病死率（從80%降至30%），每延遲1小時(shí)手術(shù)死亡率增加1.8倍。黃金時(shí)間窗早期僅50%患者出現(xiàn)典型"腹痛與體征分離"特征，易誤診為胃腸炎、胰腺炎等常見病。非特異性表現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病史和胃腸道排空癥狀（嘔吐/腹瀉）同時(shí)存在時(shí)，ASMAE可能性達(dá)82%。三聯(lián)征預(yù)警需急診科、血管外科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科聯(lián)合快速響應(yīng)，建立綠色通道。多學(xué)科協(xié)作需求急診識(shí)別重要性臨床表現(xiàn)2.典型癥狀特點(diǎn)90%以上患者以臍周或上腹部刀割樣疼痛為首發(fā)癥狀，疼痛呈持續(xù)性且鎮(zhèn)痛藥難以緩解。典型表現(xiàn)為"癥狀與體征分離"——腹痛程度遠(yuǎn)超腹部壓痛程度，因早期腸壁缺血尚未引發(fā)腹膜刺激征。突發(fā)劇烈腹痛75%病例伴隨噴射性嘔吐，初期為胃內(nèi)容物，后期因腸缺血加重可出現(xiàn)血性嘔吐物。約50%患者出現(xiàn)腹瀉，后期轉(zhuǎn)為血便（暗紅色或果醬樣），提示腸黏膜已發(fā)生透壁性壞死。消化道排空癥狀體征與分期標(biāo)準(zhǔn)早期體征（缺血期）：腹軟、輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)（缺血性腸蠕動(dòng)增強(qiáng)），可伴有低熱和心動(dòng)過速。此階段腹部體征與劇烈腹痛不匹配是重要鑒別點(diǎn)。進(jìn)展期體征（壞死期）：出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，腹脹進(jìn)行性加重。可觀察到皮膚花斑、四肢厥冷等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。終末期體征（休克期）：血壓進(jìn)行性下降（收縮壓<90mmHg），意識(shí)障礙，代謝性酸中毒（呼吸深快），無尿等多器官功能障礙綜合征表現(xiàn)。死亡率可達(dá)60-80%。包含6項(xiàng)指標(biāo)（心房顫動(dòng)、近期心梗、年齡>60歲、嘔吐、白細(xì)胞>15×10?/L、腹痛持續(xù)>2小時(shí)），≥3分提示高危需緊急CTA檢查。該評(píng)分敏感度達(dá)92%，特異度76%。Wells評(píng)分系統(tǒng)改良版重點(diǎn)觀察腸壁增厚（>3mm）、腸系膜動(dòng)脈血流信號(hào)消失、腹腔游離液體等征象。雖不能確診但可快速排除其他急腹癥，為后續(xù)檢查爭(zhēng)取時(shí)間。床旁FAST超聲急診初步評(píng)估方法診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法3.CTA金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用：增強(qiáng)CT血管造影（CTA）是確診急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的首選方法，其敏感性和特異性均超過90%，可清晰顯示血管閉塞部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況，同時(shí)評(píng)估腸壁缺血程度和腹腔內(nèi)并發(fā)癥。多普勒超聲輔助：床旁超聲檢查可作為早期篩查工具，通過觀察腸系膜上動(dòng)脈血流信號(hào)消失或減弱、腸壁增厚（>3mm）及腹腔游離積液等間接征象，為快速?zèng)Q策提供依據(jù)，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。磁共振血管成像（MRA）：對(duì)于腎功能不全或碘對(duì)比劑過敏患者，可選用無輻射的MRA檢查，其時(shí)間分辨率雖低于CTA，但能準(zhǔn)確顯示血管解剖變異和慢性缺血改變，適用于特殊人群的鑒別診斷。影像學(xué)診斷技術(shù)D-二聚體水平>1.5mg/L時(shí)需高度懷疑血管栓塞，但其特異性較低，需結(jié)合臨床；連續(xù)監(jiān)測(cè)可評(píng)估抗凝治療效果，若72小時(shí)內(nèi)下降<30%提示血栓進(jìn)展可能。D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L反映組織低灌注，代謝性酸中毒（pH<7.35，BE<-3）提示腸管壞死風(fēng)險(xiǎn)，需每2小時(shí)重復(fù)檢測(cè)以指導(dǎo)液體復(fù)蘇和手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)。乳酸及血?dú)夥治霭准?xì)胞計(jì)數(shù)>15×10?/L、降鈣素原（PCT）>0.5ng/ml及IL-6升高預(yù)示腸壁透壁性壞死，與剖腹探查指征強(qiáng)相關(guān)。炎癥標(biāo)志物聯(lián)檢ALT/AST驟升（>3倍基線）反映肝淤血，肌酐升高提示急性腎損傷，低鉀血癥（<3.5mmol/L）與腸麻痹相關(guān)，均需在治療中優(yōu)先糾正。肝腎功能與電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)"三聯(lián)征"優(yōu)先識(shí)別：突發(fā)劇烈腹痛與體征不符（腹痛程度>腹部壓痛）、胃腸道排空癥狀（嘔吐/腹瀉）、心臟病史或房顫患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)在20分鐘內(nèi)啟動(dòng)ASMAE專用評(píng)估流程。分層診斷策略：根據(jù)改良的ASMAE評(píng)分系統(tǒng)（含年齡、房顫史、乳酸值等6項(xiàng)參數(shù)），將患者分為高危（≥8分）、中危（4-7分）和低危（≤3分）組，分別對(duì)應(yīng)直接CTA、超聲初篩+CTA、動(dòng)態(tài)觀察的診斷路徑。多學(xué)科聯(lián)合確診：建立急診科、放射科、血管外科的"1小時(shí)響應(yīng)團(tuán)隊(duì)"，對(duì)疑似病例進(jìn)行實(shí)時(shí)影像讀片會(huì)診，確保從接診到確診時(shí)間控制在90分鐘內(nèi)，降低腸管不可逆壞死風(fēng)險(xiǎn)。010203診斷流程共識(shí)要點(diǎn)治療策略4.藥物治療方案共識(shí)推薦確診后立即啟動(dòng)肝素或低分子肝素抗凝，抑制血栓擴(kuò)展，維持APTT在50-70秒或抗Xa因子活性0.3-0.7IU/mL，同時(shí)需監(jiān)測(cè)血小板防HIT發(fā)生。早期抗凝治療強(qiáng)調(diào)罌粟堿30mg/h持續(xù)泵入或前列腺素E110μgq12h微泵給藥，緩解血管痙攣，改善腸系膜側(cè)支循環(huán)，用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓和心率變化。血管解痙藥物針對(duì)腸道缺血可能引發(fā)的細(xì)菌移位，建議覆蓋G-菌和厭氧菌的廣譜抗生素（如三代頭孢+甲硝唑），尤其對(duì)擬行血運(yùn)重建者術(shù)前2小時(shí)即應(yīng)給藥?？股仡A(yù)防性使用01通過腸系膜上動(dòng)脈置管持續(xù)輸注rt-PA（0.5-1mg/h），聯(lián)合術(shù)中機(jī)械取栓，適用于發(fā)病<12小時(shí)且無腸壞死征象者，術(shù)后需維持抗凝至少3個(gè)月。導(dǎo)管定向溶栓（CDT）02對(duì)局限性狹窄病變推薦球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入，要求支架直徑與血管1:1匹配，術(shù)后雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）6個(gè)月以上。經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）03整合DSA與腹腔鏡技術(shù)，實(shí)現(xiàn)"介入-腹腔鏡聯(lián)合評(píng)估"，可在血運(yùn)重建同時(shí)行腸管活力檢查，降低陰性剖腹探查率至15%以下。雜交手術(shù)室應(yīng)用04推薦使用8F導(dǎo)引導(dǎo)管聯(lián)合5MAXACE抽吸導(dǎo)管，對(duì)主干栓塞可實(shí)現(xiàn)92%的一線再通率，較傳統(tǒng)Fogarty導(dǎo)管減少血管內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。新型取栓裝置介入治療技術(shù)絕對(duì)手術(shù)指征包括腹膜刺激征陽(yáng)性、乳酸>4mmol/L持續(xù)升高、CT顯示腸壁積氣或門靜脈氣體，需急診剖腹探查并行壞死腸段切除+血管重建。相對(duì)手術(shù)指征對(duì)發(fā)病12-24小時(shí)但CTA顯示側(cè)支循環(huán)尚可者，可先嘗試介入治療，若6小時(shí)內(nèi)癥狀無改善則中轉(zhuǎn)手術(shù)，此時(shí)腸壞死概率達(dá)47%。二次探查手術(shù)首次手術(shù)后24-48小時(shí)需計(jì)劃性再探查，通過熒光顯像評(píng)估吻合口血供，研究發(fā)現(xiàn)該策略可使腸切除長(zhǎng)度減少30cm以上。手術(shù)治療指征急診管理流程5.早期抗凝治療確診或高度懷疑ASMAE時(shí)，在無禁忌證情況下立即啟動(dòng)肝素抗凝，防止血栓擴(kuò)展，目標(biāo)APTT維持在正常值的1.5-2倍?？焖僭u(píng)估與復(fù)蘇優(yōu)先穩(wěn)定生命體征，包括糾正低血壓、休克及電解質(zhì)紊亂，立即建立靜脈通道補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物維持灌注壓。疼痛與胃腸減壓管理給予阿片類藥物控制劇烈腹痛，同時(shí)留置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，降低腸管擴(kuò)張對(duì)缺血腸段的進(jìn)一步損傷。緊急處理原則急診-影像科聯(lián)合響應(yīng)建立CTA檢查綠色通道，確保患者在30分鐘內(nèi)完成從臨床評(píng)估到影像確診的全流程，影像科需優(yōu)先處理并即時(shí)反饋結(jié)果。ICU全程監(jiān)護(hù)支持術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括乳酸、胃腸黏膜pH值等指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估，預(yù)防再灌注損傷及多器官衰竭。消化內(nèi)科與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)同恢復(fù)期由消化內(nèi)科指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引入時(shí)機(jī)，營(yíng)養(yǎng)科定制個(gè)體化方案，避免腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。血管外科介入團(tuán)隊(duì)待命血管外科醫(yī)師需參與早期決策，對(duì)符合指征者（如發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）即刻行導(dǎo)管取栓或血管成形術(shù)，縮短DNT（Door-to-NeedleTime）。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制要點(diǎn)三黃金6小時(shí)原則從癥狀出現(xiàn)到血運(yùn)重建的最佳時(shí)間窗為6小時(shí)內(nèi)，每延遲1小時(shí)死亡率增加15%，需通過預(yù)檢分診系統(tǒng)優(yōu)先處置疑似病例。要點(diǎn)一要點(diǎn)二診斷決策時(shí)限急診醫(yī)師應(yīng)在首診60分鐘內(nèi)完成病史采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查（D-二聚體、乳酸等），并啟動(dòng)CTA檢查流程。治療銜接時(shí)效影像確診后30分鐘內(nèi)需完成抗凝給藥或轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，血管介入團(tuán)隊(duì)需在患者到達(dá)導(dǎo)管室后20分鐘內(nèi)開始手術(shù)操作。要點(diǎn)三時(shí)間窗控制要點(diǎn)共識(shí)總結(jié)與展望6.核心推薦內(nèi)容強(qiáng)調(diào)腹痛與體征分離（劇烈腹痛但腹部柔軟）、血便及快速進(jìn)展的酸中毒作為ASMAE核心臨床線索，需在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)識(shí)別以提高生存率。早期診斷三聯(lián)征推薦增強(qiáng)CT血管造影作為首選診斷工具，要求掃描范圍覆蓋腹腔干至髂動(dòng)脈分支，薄層重建（≤1mm）以識(shí)別微小栓子，敏感度達(dá)95%以上。CTA金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用明確確診后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)肝素抗凝（首劑80IU/kg靜推），維持APTT在50-70秒，同時(shí)聯(lián)合罌粟堿動(dòng)脈泵入（30mg/h）緩解血管痙攣?？鼓委煏r(shí)間窗要求出院后3/6/12個(gè)月行CTA復(fù)查，合并房顫者需終身抗凝（INR2-3），并每季度監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白）。長(zhǎng)期隨訪方案引入改良的Rotterdam評(píng)分（含乳酸值、CT腸壁強(qiáng)化程度、術(shù)中腸管色澤分級(jí)），≥8分提示需廣泛腸切除，敏感度達(dá)88%。腸道活力評(píng)分系統(tǒng)制定72小時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估表，包括肝功能（TBil≥3mg/dl）、腎功能（Cr≥2mg/dl）、呼吸指數(shù)（PaO2/FiO2≤200）三項(xiàng)中兩項(xiàng)異常即為預(yù)后不良。多器官功能監(jiān)測(cè)預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)未來研究方向人工智能輔助診斷：開發(fā)基于