2025年中國急性腸系膜上動脈栓塞診斷與治療急診專家共識解讀急診診療的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章概述與背景診斷標(biāo)準(zhǔn)解析治療策略解讀目錄第四章第五章第六章急診管理流程共識關(guān)鍵點解讀實施與展望概述與背景1.急性腸系膜上動脈栓塞（ASMAE）是由栓子阻塞腸系膜上動脈導(dǎo)致腸管急性缺血的急腹癥，占急性腸系膜缺血的60%-70%，以突發(fā)劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病史和胃腸道排空癥狀（嘔吐、腹瀉）為典型“三聯(lián)征”。疾病定義ASMAE年發(fā)病率約0.09-0.2/10萬，病死率超50%，老年（>60歲）、房顫患者及動脈粥樣硬化人群為高危群體，誤診率高達(dá)70%-90%。流行病學(xué)特征栓子多來源于心臟（如房顫附壁血栓），導(dǎo)致腸系膜血流中斷，6小時內(nèi)可發(fā)生腸黏膜壞死，12小時后進(jìn)展至透壁性壞死，繼發(fā)膿毒癥和多器官衰竭。病理生理機制早期診斷（<6小時）和血運重建是改善預(yù)后的關(guān)鍵，延遲治療者腸壞死風(fēng)險增加8-10倍。預(yù)后因素疾病定義與流行病學(xué)共識發(fā)布背景與意義既往缺乏針對ASMAE的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，基層醫(yī)院誤診率居高不下，該共識首次系統(tǒng)整合多學(xué)科（急診、血管外科、影像科）證據(jù)，填補國內(nèi)指南空白。臨床需求空白由岳陽市中心醫(yī)院牽頭，聯(lián)合30余家頂尖醫(yī)院制定，體現(xiàn)“基層首診-急診聯(lián)動-?？茀f(xié)作”模式創(chuàng)新，推動診療資源下沉。地市級醫(yī)院突破中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會主委呂傳柱等專家領(lǐng)銜，基于102項研究證據(jù)（含28項中國數(shù)據(jù)），形成13條核心推薦意見，獲《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》權(quán)威背書。學(xué)術(shù)權(quán)威性時間窗緊迫性急診科需在“黃金6小時”內(nèi)完成CTA確診、抗凝（肝素化）及血管介入評估，每延遲1小時死亡率上升7%-10%。鑒別診斷復(fù)雜性需與消化道穿孔、胰腺炎等急腹癥鑒別，共識提出“腹痛與體征分離”（劇烈腹痛但腹部柔軟）為ASMAE特征性表現(xiàn)。多學(xué)科協(xié)作需求急診科需聯(lián)動影像科（快速CTA）、血管外科（導(dǎo)管取栓/支架）和ICU（膿毒癥管理），共識首創(chuàng)“4R救治體系”規(guī)范流程。技術(shù)設(shè)備門檻強調(diào)二級以上醫(yī)院需配備64排以上CT和DSA設(shè)備，基層醫(yī)院可啟動“云會診”機制遠(yuǎn)程協(xié)作。急診環(huán)境特殊性診斷標(biāo)準(zhǔn)解析2.癥征分離現(xiàn)象典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛（90%患者VAS評分≥8分）與輕微腹部體征（如壓痛、反跳痛不明顯）的不匹配，這種矛盾現(xiàn)象是ASMAE區(qū)別于其他急腹癥的核心特征。房顫相關(guān)三聯(lián)征50-70%患者表現(xiàn)為腹痛、胃腸道排空癥狀（嘔吐/腹瀉）和房顫病史的三聯(lián)征，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)血便或嘔血時需高度警惕腸壞死可能。高危人群預(yù)警對于年齡＞70歲合并房顫、糖尿病或慢性腎病的患者，若出現(xiàn)難以解釋的腹痛伴心動過速、乳酸升高，即使腹部體征輕微也應(yīng)啟動ASMAE篩查流程。臨床特征與早期識別CTA金標(biāo)準(zhǔn)增強CT血管成像（CTA）敏感度達(dá)93-97%，可顯示腸系膜上動脈內(nèi)充盈缺損、腸壁強化減弱或腸系膜靜脈積氣等特征，推薦在癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)完成檢查。多普勒超聲篩查床旁超聲檢查SMA血流信號消失或流速＜50cm/s時提示栓塞，雖操作者依賴性較強，但適合基層醫(yī)院快速初篩。DSA確診價值數(shù)字減影血管造影（DSA）能清晰顯示栓塞部位及側(cè)支循環(huán)，在CTA不確定或擬行介入治療時作為補充檢查，兼具診斷與治療價值。MRI替代方案對于碘造影劑過敏者可采用磁共振血管成像（MRA），但掃描時間長、急診適用性有限，僅作為特殊情況下備選方案。01020304影像學(xué)檢查技術(shù)CRP與PCT協(xié)同診斷：CRP靈敏度高但特異性低，PCT對細(xì)菌感染特異性強，聯(lián)合檢測可提高膿毒癥早期診斷準(zhǔn)確率。SAA的早期價值：SAA在病毒感染初期即升高，彌補CRP對病毒反應(yīng)滯后性，適合急診快速篩查。白細(xì)胞分類提示：中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染，淋巴細(xì)胞增多傾向病毒感染，為抗生素使用提供依據(jù)。動態(tài)監(jiān)測意義：CRP/PCT水平變化可反映抗感染治療效果，持續(xù)升高提示治療失敗或并發(fā)癥。器官功能障礙預(yù)警：PCT>2μg/L強烈提示膿毒癥相關(guān)器官衰竭，需緊急干預(yù)。炎癥標(biāo)志物正常參考值升高原因臨床意義C反應(yīng)蛋白(CRP)0～10mg/L細(xì)菌感染、組織損傷、自身免疫評估炎癥程度，監(jiān)測感染消退降鈣素原(PCT)0-0.05μg/L細(xì)菌感染、膿毒癥鑒別細(xì)菌感染，預(yù)測膿毒癥風(fēng)險白細(xì)胞計數(shù)4-10×10?/L細(xì)菌/病毒感染、炎癥初步判斷感染類型血清淀粉樣蛋白A(SAA)<10mg/L病毒感染、急性炎癥早期炎癥篩查，與CRP聯(lián)合檢測中性粒細(xì)胞百分比40%-75%細(xì)菌感染、應(yīng)激反應(yīng)輔助判斷細(xì)菌感染嚴(yán)重程度實驗室指標(biāo)評估治療策略解讀3.急診藥物治療原則早期抗凝治療至關(guān)重要：共識推薦確診后立即啟動肝素抗凝，可顯著降低血栓蔓延風(fēng)險，尤其對房顫相關(guān)栓塞患者需維持APTT在50-70秒，為后續(xù)血運重建創(chuàng)造有利條件。血管解痙藥物聯(lián)合應(yīng)用：罌粟堿持續(xù)動脈泵入（30-60mg/h）聯(lián)合前列地爾靜脈給藥，能有效緩解腸系膜血管痙攣，改善側(cè)支循環(huán)，減少腸缺血范圍。容量管理與器官保護(hù)：采用限制性液體復(fù)蘇策略（晶體液:膠體液=2:1），同時監(jiān)測乳酸及中心靜脈氧飽和度，避免腸道水腫加重缺血再灌注損傷。血管介入技術(shù)應(yīng)用經(jīng)SMA置管持續(xù)輸注阿替普酶（0.5-1mg/h），聯(lián)合血栓抽吸，對栓塞時間<12小時且無腹膜炎體征者有效率可達(dá)76%。導(dǎo)管定向溶栓技術(shù)對于合并動脈硬化狹窄的栓塞病例，推薦在取栓后植入裸支架（直徑5-6mm），術(shù)后雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）至少3個月。支架植入適應(yīng)證具備DSA的復(fù)合手術(shù)室可實現(xiàn)"診斷-介入-手術(shù)"一站式處理，特別適用于需要中轉(zhuǎn)開腹的復(fù)雜病例，縮短決策至治療時間。雜交手術(shù)室應(yīng)用對出現(xiàn)腹膜刺激征、乳酸>4mmol/L或CT顯示腸壁積氣者，需在抗凝同時急診剖腹探查，延遲手術(shù)超過8小時可使腸壞死風(fēng)險增加3.2倍。術(shù)中采用"二次探查"策略：首次手術(shù)僅切除明確壞死腸段，24-48小時后二次腹腔鏡評估，可保留更多潛在存活腸管。所有手術(shù)病例均應(yīng)嘗試腸系膜上動脈取栓（Fogarty導(dǎo)管應(yīng)用），聯(lián)合術(shù)中血管造影評估血流恢復(fù)情況。對于廣泛栓塞者，可考慮腸系膜上動脈-腹主動脈旁路術(shù)（采用自體大隱靜脈），術(shù)后需嚴(yán)格監(jiān)測移植血管通暢度。采用"活力評估四聯(lián)法"：觀察腸管顏色、蠕動、動脈搏動及邊緣出血情況，對可疑腸段行熒光造影輔助判斷。保留腸管長度需>100cm（空腸近端30cm+回盲部20cm必須保留），對于超廣泛切除者建議同期造瘺并規(guī)劃腸康復(fù)治療。手術(shù)時機把握血運重建優(yōu)先原則腸道處理規(guī)范外科手術(shù)干預(yù)指南急診管理流程4.急診-影像-血管外科聯(lián)合診療：建立24小時響應(yīng)團(tuán)隊，急診科負(fù)責(zé)初步評估與穩(wěn)定生命體征，影像科優(yōu)先安排增強CTA明確栓塞部位，血管外科主導(dǎo)手術(shù)方案制定，實現(xiàn)1小時內(nèi)完成診斷到治療決策的全流程銜接。重癥監(jiān)護(hù)與消化科協(xié)同支持：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，消化科參與腸道功能評估，聯(lián)合制定腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，預(yù)防腸源性感染和多重器官衰竭。心血管內(nèi)科病因?qū)W干預(yù)：針對房顫等心源性栓塞患者，由心內(nèi)科啟動抗凝治療并優(yōu)化基礎(chǔ)心臟病管理，降低再栓塞風(fēng)險。多學(xué)科協(xié)作機制黃金1小時評估期從入院到完成CTA確診需控制在30分鐘內(nèi)，重點識別"腹痛與體征分離"典型表現(xiàn)，結(jié)合D-二聚體>5mg/L等實驗室預(yù)警指標(biāo)啟動快速通道。術(shù)后6小時再評估通過腹腔鏡或二次探查術(shù)確認(rèn)腸道活力，對可疑壞死腸段行預(yù)防性切除，避免毒素吸收引發(fā)膿毒血癥。24小時抗凝強化期在血管再通后立即啟動低分子肝素橋接治療，監(jiān)測APTT維持在50-70秒，同時進(jìn)行血栓彈力圖指導(dǎo)個體化用藥。3小時血運重建窗口期確診后90分鐘內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備（包括肝素化），優(yōu)先選擇導(dǎo)管取栓或雜交手術(shù)，力爭在腸管不可逆壞死前恢復(fù)血流灌注。時間敏感處理步驟并發(fā)癥預(yù)防措施腸道缺血-再灌注損傷防控：術(shù)中采用缺血預(yù)適應(yīng)技術(shù)，術(shù)后給予烏司他丁聯(lián)合谷氨酰胺，減輕自由基對腸黏膜屏障的破壞。腸外瘺早期識別體系：建立每日腹部超聲篩查制度，對吻合口周圍積液>3cm者預(yù)置雙套管負(fù)壓引流，降低瘺發(fā)生率至5%以下。膿毒癥預(yù)警管理：實施qSOFA評分動態(tài)監(jiān)測，對體溫>38.5℃伴乳酸升高者即刻進(jìn)行血培養(yǎng)+降鈣素原檢測，經(jīng)驗性使用碳青霉烯類抗生素覆蓋腸桿菌科細(xì)菌。共識關(guān)鍵點解讀5.診斷更新要點2025版共識明確將"劇烈腹痛與體征分離""胃腸道排空癥狀""快速進(jìn)展的代謝性酸中毒"列為ASMAE核心診斷三聯(lián)征，強調(diào)其敏感性達(dá)82%-91%，需作為急診篩查首要依據(jù)。三聯(lián)征診斷價值強化新增雙期增強掃描強制要求（動脈期+門脈期），規(guī)定層厚≤1mm，并明確腸壁強化缺失、血管截斷征、腸系膜靜脈積氣為三大特異性影像學(xué)標(biāo)志，診斷準(zhǔn)確率提升至96.7%。CTA金標(biāo)準(zhǔn)流程優(yōu)化首次推薦D-二聚體（>8.2mg/L）聯(lián)合乳酸脫氫酶（>450U/L）作為實驗室篩查組合，陰性預(yù)測值達(dá)89%，可有效減少漏診。生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用01基于META-3研究數(shù)據(jù)，將普通肝素靜脈推注（80U/kg）證據(jù)等級從Ⅱb提升至ⅠA，要求確診后1小時內(nèi)啟動，可降低腸壞死風(fēng)險37%（NNT=4）?？鼓委煏r機前移02機械取栓（Ⅱa）證據(jù)等級超過導(dǎo)管溶栓（Ⅱb），特別推薦8F導(dǎo)引導(dǎo)管聯(lián)合5MAXACE抽吸導(dǎo)管的一線器械組合，再通成功率提高至78.5±6.2%。血管內(nèi)治療優(yōu)選策略03新增急診科、血管外科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科24小時聯(lián)合響應(yīng)制度，證據(jù)等級ⅠB，實施后病死率從52.3%降至34.1%（P<0.01）。多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）強制要求04采用熒光顯像（Ⅱa）聯(lián)合術(shù)中腸鏡（Ⅱb）的雙模態(tài)評估方案，較傳統(tǒng)臨床判斷顯著降低不必要的腸切除（OR0.41,95%CI0.28-0.60）。腸活力評估標(biāo)準(zhǔn)化治療證據(jù)等級分析要點三4R救治體系創(chuàng)新相較2020版，2025共識首創(chuàng)"復(fù)蘇-診斷-血運重建-再評估"四階段管理，要求door-to-reperfusion時間≤90分鐘，較舊版120分鐘標(biāo)準(zhǔn)壓縮25%。要點一要點二抗凝療程個體化取消既往固定7天方案，改為根據(jù)CHA2DS2-VASc評分調(diào)整（≥4分延長至3個月），出血風(fēng)險下降19%（HR0.81,95%CI0.69-0.95）。二級預(yù)防策略升級對房顫源性栓塞患者，推薦新型口服抗凝藥（NOACs）優(yōu)先于華法林（ⅠA），且要求同時控制心室率（目標(biāo)HR<80次/分）以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。要點三實踐推薦差異實施與展望6.第二季度第一季度第四季度第三季度標(biāo)準(zhǔn)化流程建設(shè)區(qū)域中心輻射模式信息化支持系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)基于共識提出的4R救治體系（復(fù)蘇、快速診斷、血運重建、腸道評估），制定全國統(tǒng)一的急診臨床路徑模板，確保各級醫(yī)院救治流程規(guī)范化。以岳陽市中心醫(yī)院等牽頭單位為核心，建立區(qū)域示范中心，通過遠(yuǎn)程會診、病例討論等方式帶動基層醫(yī)院診療水平提升。開發(fā)嵌入共識核心內(nèi)容的急診決策支持軟件，實時推送診斷要點（如三聯(lián)征識別）、抗凝劑量計算工具等輔助功能。建立包含CTA檢查率（目標(biāo)>90%）、黃金時間窗干預(yù)率（<6小時）、病死率下降幅度（較基線降低30%）等關(guān)鍵績效評價體系。臨床路徑推廣多學(xué)科模擬訓(xùn)練整合血管外科、影像科與急診科資源，設(shè)計包含虛擬CTA判讀、導(dǎo)管取栓模擬等模塊的復(fù)合型培訓(xùn)課程。共識解讀分層教育針對三級醫(yī)院專家開展學(xué)術(shù)爭議點深度研討（如溶栓適應(yīng)癥邊界），面向基層醫(yī)師制作癥狀識別速查手冊和視頻教程。病例數(shù)據(jù)庫共享建立全國ASMAE典型病例庫，收錄誤診案例、創(chuàng)新術(shù)式視頻等教學(xué)資源，配套開發(fā)在線互動式病例分析工具。