2025年外科各論試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌的病理特征，正確的是：A.常見砂粒體，預(yù)后較差B.癌細(xì)胞核呈毛玻璃樣，預(yù)后較好C.易侵犯血管，血行轉(zhuǎn)移為主D.多伴髓樣癌成分，降鈣素升高E.占甲狀腺癌比例<10%2.急性胰腺炎患者血清淀粉酶升高的高峰時(shí)間通常為發(fā)病后：A.2-4小時(shí)B.6-12小時(shí)C.12-24小時(shí)D.24-48小時(shí)E.48-72小時(shí)3.股骨頸骨折后最易發(fā)生的并發(fā)癥是：A.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎B.股骨頭缺血性壞死C.下肢深靜脈血栓D.骨折不愈合E.坐骨神經(jīng)損傷4.肺癌TNM分期中，T2期的定義是腫瘤最大徑：A.≤3cm，未累及主支氣管B.3-5cm，或累及主支氣管（距隆突≥2cm）C.5-7cm，或侵犯臟層胸膜D.>7cm，或侵犯胸壁、膈肌E.侵犯縱隔或心臟大血管5.腎癌最常見的臨床表現(xiàn)是：A.無(wú)痛性肉眼血尿B.腰部包塊C.腰痛D.發(fā)熱、消瘦E.高血壓、高鈣血癥6.乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為4枚時(shí)，N分期應(yīng)為：A.N0B.N1C.N2D.N3E.NX7.關(guān)于急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的實(shí)驗(yàn)室檢查，最具特征性的是：A.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×10?/LB.血清總膽紅素>171μmol/LC.血培養(yǎng)陽(yáng)性D.凝血功能異常（PT延長(zhǎng)>3秒）E.動(dòng)脈血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒8.胸外傷患者出現(xiàn)“連枷胸”的主要病理生理改變是：A.反常呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留B.縱隔撲動(dòng)引起循環(huán)衰竭C.胸膜腔負(fù)壓消失導(dǎo)致肺不張D.肋骨斷端刺破肺組織引起血胸E.胸壁血管損傷導(dǎo)致失血性休克9.腦出血手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)通常為發(fā)病后：A.1-2小時(shí)B.6-24小時(shí)C.48-72小時(shí)D.3-5天E.1周以上10.直腸癌根治術(shù)（TME）的關(guān)鍵操作是：A.保留肛門括約肌B.完整切除直腸系膜至盆筋膜臟層C.清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)D.吻合口距腫瘤下緣≥2cmE.預(yù)防吻合口瘺二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述乳腺癌的TNM分期（AJCC第9版）核心內(nèi)容。2.急性梗阻性化膿性膽管炎的處理原則包括哪些關(guān)鍵步驟？3.股骨頸骨折的分型（Garden分型）及不同分型的治療選擇。4.胸外傷中張力性氣胸的急救與處理流程。5.腦出血手術(shù)指征（需列出主要指標(biāo)）。三、病例分析題（每題20分，共40分）病例1患者，女，45歲，主訴“轉(zhuǎn)移性右下腹痛18小時(shí)，加重伴發(fā)熱6小時(shí)”。既往體健。查體：T38.9℃，P105次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛（+），肌緊張（+），結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）。血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N89%；尿常規(guī)：未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（2）需與哪些疾病鑒別（至少列出3種）？（3）治療原則及手術(shù)方式選擇？病例2患者，男，68歲，主訴“上腹痛伴納差3月，黑便1周”。有“胃潰瘍”病史10年，未規(guī)律治療。查體：貧血貌，上腹部輕壓痛，未觸及包塊，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb82g/L，糞隱血（+++）；胃鏡：胃竇小彎側(cè)見一4cm×3cm潰瘍，邊緣不規(guī)則，底部凹凸不平，活檢病理：低分化腺癌。腹部增強(qiáng)CT：胃竇部腫物，漿膜層受侵，周圍見2枚腫大淋巴結(jié)（短徑1.2cm），肝、肺未見轉(zhuǎn)移灶。問題：（1）胃癌的臨床分期（AJCC第9版）？（2）術(shù)前需完善哪些評(píng)估（至少列出4項(xiàng)）？（3）手術(shù)方式及術(shù)后輔助治療策略？答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌80%-90%，核呈毛玻璃樣、可見砂粒體，預(yù)后較好，淋巴轉(zhuǎn)移為主）2.C（血清淀粉酶發(fā)病后2-12小時(shí)開始升高，12-24小時(shí)達(dá)高峰，48-72小時(shí)下降）3.B（股骨頸骨折后股骨頭血供破壞，缺血性壞死發(fā)生率約20%-30%）4.B（T2期：3cm<腫瘤≤5cm；或腫瘤≤5cm但累及主支氣管（距隆突≥2cm）；或侵犯臟層胸膜；或肺不張/阻塞性肺炎累及肺門但未達(dá)全肺）5.A（腎癌三聯(lián)征為血尿、腰痛、包塊，但僅約10%患者同時(shí)出現(xiàn)，最常見為無(wú)痛性肉眼血尿）6.C（N2：4-9枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1-3枚；N3：≥10枚或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）7.B（AOSC常伴顯著梗阻性黃疸，總膽紅素多>171μmol/L，合并感染性休克時(shí)白細(xì)胞可升高或降低）8.A（連枷胸因多根多處肋骨骨折導(dǎo)致局部胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸，影響通氣功能，導(dǎo)致缺氧和CO?潴留）9.B（腦出血手術(shù)最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后6-24小時(shí)，超早期（<6小時(shí)）手術(shù)可能增加再出血風(fēng)險(xiǎn)）10.B（TME要求完整切除直腸系膜至盆筋膜臟層，是降低局部復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵）二、簡(jiǎn)答題1.乳腺癌TNM分期核心內(nèi)容（AJCC第9版）：-T（原發(fā)腫瘤）：T0（無(wú)原發(fā)灶），Tis（原位癌），T1（≤2cm），T2（>2cm且≤5cm），T3（>5cm），T4（侵犯胸壁/皮膚）。-N（區(qū)域淋巴結(jié)）：N0（無(wú)轉(zhuǎn)移），N1（1-3枚腋窩淋巴結(jié)或內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移），N2（4-9枚腋窩淋巴結(jié)或內(nèi)乳淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移），N3（≥10枚腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下/上淋巴結(jié)或內(nèi)乳淋巴結(jié)多枚轉(zhuǎn)移）。-M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：M0（無(wú)），M1（有）。2.AOSC處理原則：（1）緊急膽道減壓：首選內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），病情穩(wěn)定后限期手術(shù)；（2）抗休克治療：補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正酸中毒，必要時(shí)使用血管活性藥物；（3）抗感染：覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌（如三代頭孢+甲硝唑），根據(jù)血培養(yǎng)調(diào)整；（4）支持治療：維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)肝腎功能、凝血功能；（5）病因治療：感染控制后處理膽道結(jié)石、狹窄等原發(fā)病。3.股骨頸骨折Garden分型及治療：-分型：Ⅰ型（不完全骨折），Ⅱ型（完全骨折無(wú)移位），Ⅲ型（完全骨折部分移位），Ⅳ型（完全骨折完全移位）。-治療選擇：①Ⅰ-Ⅱ型（無(wú)移位）：年輕患者首選空心釘內(nèi)固定；老年患者（尤其合并骨質(zhì)疏松）可考慮人工股骨頭置換（降低臥床并發(fā)癥）。②Ⅲ-Ⅳ型（移位）：年輕患者（<65歲）行切開復(fù)位內(nèi)固定（如DHS、空心釘）；老年患者（≥65歲）首選人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。4.張力性氣胸急救與處理流程：（1）急救：立即用粗針頭（16G）在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，針尾接剪口的乳膠手套（單向活瓣）。（2）確診：胸部X線或CT證實(shí)患側(cè)肺壓縮>50%，縱隔移位。（3）胸腔閉式引流：放置于鎖骨中線第2肋間，連接水封瓶，觀察漏氣情況。（4）后續(xù)處理：若持續(xù)漏氣>5-7天或合并肺大皰，需胸腔鏡下肺修補(bǔ)或肺大皰切除術(shù)；合并血胸時(shí)需處理活動(dòng)性出血。5.腦出血手術(shù)指征：（1）幕上出血：出血量>30ml（殼核）或>10ml（丘腦），且意識(shí)障礙進(jìn)行性加重（GCS≤12分）；（2）幕下出血（小腦）：出血量>10ml或直徑>3cm，或合并腦積水、腦干受壓；（3）腦葉出血：出血量>40ml，或血腫靠近皮層（易破入蛛網(wǎng)膜下腔）；（4）出血后出現(xiàn)腦疝（如瞳孔不等大）或中線移位>1cm；（5）患者一般情況可耐受手術(shù)（無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙）。三、病例分析題病例1答案（1）診斷：急性化膿性闌尾炎（可能合并局限性腹膜炎）。診斷依據(jù)：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛典型病史；②麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）；③發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；④尿常規(guī)陰性（排除泌尿系疾病）。（2）鑒別診斷：①右側(cè)輸尿管結(jié)石：多為絞痛，向會(huì)陰部放射，尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，B超或CT示結(jié)石；②急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，先發(fā)熱后腹痛，腹痛范圍廣，無(wú)固定壓痛點(diǎn)；③胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)上腹痛，迅速擴(kuò)散至全腹，板狀腹，X線可見膈下游離氣體；④右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：多見于青年女性，突發(fā)右下腹劇痛，婦科檢查可及包塊，B超示卵巢囊腫。（3）治療原則：急診手術(shù)切除闌尾。手術(shù)方式選擇：首選腹腔鏡闌尾切除術(shù)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）；若腹腔感染嚴(yán)重（如穿孔、膿腫）或腹腔鏡條件不具備，可行開腹闌尾切除術(shù)。術(shù)后需抗感染（覆蓋腸道菌群，如頭孢呋辛+甲硝唑），并觀察切口愈合情況。病例2答案（1）臨床分期：T3N1M0（ⅢA期）。依據(jù)：腫瘤侵犯漿膜層（T3），周圍2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1，1-3枚），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。（2）術(shù)前評(píng)估：①全身狀況：ECOG評(píng)分（評(píng)估體力狀態(tài)）；②營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：血清白蛋白、前白蛋白，計(jì)算NRS-2002評(píng)分；③心肺功能：肺功能（FEV1%≥50%）、心電圖、心臟超聲（射血分?jǐn)?shù)≥50%）；④腫瘤定位：超聲胃鏡（評(píng)估浸潤(rùn)深度）、盆腔MRI（排除直腸侵犯）；⑤分子分型：檢測(cè)HER2、MSI/MMR狀態(tài)（指導(dǎo)靶向及免疫治療）；⑥凝血功能：PT、APTT、D-二聚體（預(yù)防圍手術(shù)期血栓）。（3）手術(shù)方式：根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（BillrothⅠ或Ⅱ式吻合），清掃D2