2025年保險理賠師沖刺押題及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)《保險法》及相關(guān)司法解釋，人身保險中投保人對被保險人具有保險利益的時間節(jié)點是（）。A.保險事故發(fā)生時B.保險合同訂立時C.保險合同生效時D.索賠申請?zhí)岢鰰r2.某車險事故中，被保險車輛因暴雨導(dǎo)致發(fā)動機進水，車主強行啟動后造成發(fā)動機損壞。經(jīng)查勘，車輛未投保發(fā)動機涉水損失險。保險人對該事故的正確處理方式是（）。A.全額賠付發(fā)動機損壞損失B.賠付暴雨造成的直接損失，不賠啟動導(dǎo)致的擴大損失C.因暴雨是近因，全額賠付D.因未投保涉水險，拒賠全部損失3.健康險理賠中，被保險人因同一疾病在等待期內(nèi)初次就診，等待期后再次住院治療。保險人對等待期后住院費用的處理原則是（）。A.全額賠付B.部分賠付C.拒賠D.按比例賠付4.某壽險保單受益人一欄填寫為“法定”，被保險人因意外身故后無遺囑。其法定受益人順序應(yīng)為（）。A.配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母B.子女、配偶、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母C.父母、配偶、子女；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母D.配偶、父母、子女；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母5.財產(chǎn)險理賠中，被保險人未在保險事故發(fā)生后48小時內(nèi)通知保險人，但未影響事故性質(zhì)、原因、損失程度認定。保險人的正確處理是（）。A.以未及時通知為由拒賠B.降低賠付比例C.正常賠付D.要求被保險人承擔部分查勘費用6.某企業(yè)投保財產(chǎn)綜合險，保險金額1000萬元，出險時保險價值1200萬元，實際損失800萬元。若保單未約定免賠額，保險人應(yīng)賠付（）。A.666.67萬元B.800萬元C.1000萬元D.720萬元7.車險人傷理賠中，受害人因事故導(dǎo)致持續(xù)誤工6個月，但僅提供了前3個月的收入證明。保險人對誤工損失的核定應(yīng)（）。A.按6個月計算，以近3個月平均工資為標準B.僅支持有收入證明的3個月?lián)p失C.參照受訴法院所在地相同或相近行業(yè)上一年度職工平均工資計算6個月D.按當?shù)刈畹凸べY標準計算6個月8.意外傷害險中，被保險人因突發(fā)心梗身故，經(jīng)調(diào)查其發(fā)病前無外部意外事故。保險人應(yīng)（）。A.賠付，因心梗屬于疾病B.拒賠，因不符合“外來、突發(fā)、非本意、非疾病”要件C.賠付，因心梗屬于突發(fā)疾病D.拒賠，因被保險人未告知既往病史9.船舶保險中，因船長故意違章駕駛導(dǎo)致碰撞事故，保險人對第三方損失的賠付責任是（）。A.全額賠付B.部分賠付C.拒賠D.按責任比例賠付10.責任保險中，被保險人與第三者就賠償金額達成和解協(xié)議，但未事先經(jīng)保險人同意。保險人對超出合理范圍的賠償部分應(yīng)（）。A.全額認可B.部分認可C.拒絕賠付D.按比例賠付11.家庭財產(chǎn)險中，被保險人因外出旅游未關(guān)閉燃氣閥門導(dǎo)致燃氣泄漏爆炸，造成房屋損失。保險人的賠付責任是（）。A.拒賠，因被保險人存在重大過失B.賠付，因爆炸屬于保險責任C.拒賠，因未關(guān)閉閥門屬于故意行為D.賠付，因被保險人無主觀故意12.重大疾病險理賠中，被保險人確診“惡性腫瘤”，但病理報告顯示為“原位癌”。保險人應(yīng)（）。A.賠付，因原位癌屬于惡性腫瘤范疇B.拒賠，因原位癌通常不在重大疾病定義范圍內(nèi)C.部分賠付，按輕癥標準處理D.協(xié)商賠付13.工程保險中，因設(shè)計缺陷導(dǎo)致施工過程中發(fā)生坍塌事故。保險人對事故損失的賠付責任是（）。A.賠付，因坍塌屬于保險責任B.拒賠，因設(shè)計缺陷屬于除外責任C.部分賠付，扣除設(shè)計缺陷導(dǎo)致的損失部分D.協(xié)商賠付14.信用保證保險中，投保人（被保證人）因經(jīng)營不善無法履行債務(wù)，保險人向被保險人（債權(quán)人）賠付后，可行使（）。A.代位求償權(quán)B.撤銷權(quán)C.解除權(quán)D.抗辯權(quán)15.保險公估人在理賠過程中出具虛假公估報告，導(dǎo)致保險人錯誤賠付。保險人可追究公估人的（）。A.違約責任B.侵權(quán)責任C.行政責任D.刑事責任二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.車險理賠中，屬于“責任免除”情形的有（）。A.被保險人故意制造交通事故B.駕駛證超過有效期但已申請換證C.保險車輛未按規(guī)定進行安全技術(shù)檢驗D.事故發(fā)生后，被保險人未采取合理措施導(dǎo)致?lián)p失擴大2.健康險理賠審核的關(guān)鍵證據(jù)包括（）。A.被保險人身份證復(fù)印件B.醫(yī)院出具的診斷證明書C.門診/住院病歷原件D.醫(yī)療費用原始票據(jù)及費用清單3.壽險理賠中，“自殺免責條款”的適用條件包括（）。A.被保險人在保險合同成立后2年內(nèi)自殺B.被保險人為無民事行為能力人C.被保險人自殺時具有民事行為能力D.保險合同成立滿2年后自殺4.財產(chǎn)險理賠現(xiàn)場查勘的主要內(nèi)容包括（）。A.確認保險標的是否在保險范圍內(nèi)B.查明事故發(fā)生的時間、地點、原因C.核定損失數(shù)量、程度及價值D.收集現(xiàn)場照片、視頻、證人證言等證據(jù)5.責任保險理賠的核心要點包括（）。A.確認被保險人對第三者依法應(yīng)負的賠償責任B.審核賠償金額是否在保險責任限額內(nèi)C.核實第三者損失的真實性與合理性D.審查被保險人與第三者的和解協(xié)議是否經(jīng)保險人同意6.意外傷害險中，“意外事故”的認定需滿足（）。A.外來性：傷害由被保險人身體外部原因引起B(yǎng).突發(fā)性：傷害是突然發(fā)生且不可預(yù)見的C.非本意性：傷害不是被保險人主觀希望或放任的結(jié)果D.非疾病性：傷害不是由被保險人自身疾病引起7.保險理賠中，保險人行使“合同解除權(quán)”的情形包括（）。A.投保人故意隱瞞重要事實，未履行如實告知義務(wù)B.被保險人謊稱發(fā)生保險事故C.保險事故發(fā)生后，投保人偽造事故現(xiàn)場D.保險標的危險程度顯著增加，被保險人未及時通知8.車險人傷理賠中，“誤工費”的核定依據(jù)包括（）。A.受害人的誤工時間（需有醫(yī)療機構(gòu)證明或司法鑒定）B.受害人的收入狀況（有固定收入的，需提供工資單、納稅證明等）C.受訴法院所在地相同或相近行業(yè)上一年度職工平均工資（無固定收入時）D.受害人的職業(yè)類型（如退休人員一般不支持誤工費）9.船舶保險理賠中，“共同海損”的成立條件包括（）。A.船貨面臨共同的、真實的危險B.采取的措施是有意的、合理的C.犧牲或費用是特殊的、直接的D.措施最終有效，避免了船貨全損10.保險理賠檔案管理的基本要求包括（）。A.完整性：涵蓋從報案到賠付的全部流程記錄B.真實性：原始資料需經(jīng)簽字、蓋章確認C.安全性：電子檔案需加密存儲，紙質(zhì)檔案需防火防潮D.可追溯性：能通過檔案還原理賠決策過程三、案例分析題（共3題，每題15分，共45分）案例1：車險三責險賠付爭議2024年10月，李某駕駛投保了交強險和100萬元商業(yè)三責險的車輛，在路口與騎電動車的王某發(fā)生碰撞，造成王某重傷（經(jīng)鑒定為十級傷殘），電動車損壞。交警認定李某負主要責任（70%），王某負次要責任（30%）。經(jīng)查：-李某的駕駛證在事故時已過期1個月，但事故后第3天完成了換證；-商業(yè)三責險條款約定：“駕駛證有效期已屆滿”屬于責任免除，保險人已通過加粗字體、單獨提示欄向投保人履行了明確說明義務(wù)；-王某的損失包括：醫(yī)療費12萬元（其中非醫(yī)保用藥2萬元）、誤工費3萬元（提供了6個月收入證明）、護理費1.5萬元、殘疾賠償金18萬元（按城鎮(zhèn)居民人均可支配收入計算）、電動車損失0.8萬元。問題：（1）交強險是否應(yīng)賠付？說明理由。（2）商業(yè)三責險是否應(yīng)賠付？說明理由。（3）計算王某的總損失及李某需自擔的金額（假設(shè)交強險醫(yī)療限額1.8萬元，死亡傷殘限額18萬元，財產(chǎn)損失限額0.2萬元）。案例2：重大疾病險等待期爭議2023年12月，張某投保某重大疾病險（等待期180天），如實告知無既往病史。2024年5月（投保后150天），張某因胸痛就診，初步診斷為“疑似冠心病”；2024年7月（投保后210天），張某因急性心肌梗死住院治療，術(shù)后申請理賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)：-張某2023年10月曾因胸悶在社區(qū)醫(yī)院就診，病歷記載“建議上級醫(yī)院進一步檢查”，但未在投保時告知；-急性心肌梗死屬于合同約定的重大疾?。?經(jīng)司法鑒定，張某2023年10月的胸悶與2024年7月的心肌梗死存在因果關(guān)系。問題：（1）張某未告知2023年10月就診記錄是否構(gòu)成“未如實告知”？說明理由。（2）保險公司是否應(yīng)承擔賠付責任？說明理由。案例3：企業(yè)財產(chǎn)險火災(zāi)理賠某企業(yè)2024年1月投保財產(chǎn)綜合險，保險金額500萬元（保險價值600萬元），附加“火災(zāi)、爆炸險”。2024年6月，企業(yè)倉庫因電線老化引發(fā)火災(zāi)，造成庫存商品損失300萬元（含已變質(zhì)但未過火的商品50萬元）、倉庫裝修損失80萬元（原值100萬元，已使用2年，折舊率10%/年）。經(jīng)消防部門認定，火災(zāi)原因為電線老化，企業(yè)未定期檢查電路。問題：（1）庫存商品中已變質(zhì)但未過火的50萬元損失是否屬于保險責任？說明理由。（2）倉庫裝修損失的賠付金額是多少？（需列出計算過程）（3）企業(yè)未定期檢查電路是否影響賠付？說明理由。四、實務(wù)操作題（共2題，每題12.5分，共25分）操作1：車險人傷報案處理流程假設(shè)你是某財險公司理賠員，接到客戶報案：“我開車在XX路與電動車相撞，對方傷者已送XX醫(yī)院，我需要怎么處理？”請列出你應(yīng)執(zhí)行的具體操作步驟及每個步驟的核心要點。操作2：健康險理賠證據(jù)審核要點某客戶申請重大疾病險理賠，提交了以下材料：診斷證明書（醫(yī)院蓋章）、住院病歷（復(fù)印件）、醫(yī)療費用發(fā)票（原件）、被保險人身份證（復(fù)印件）、銀行卡（復(fù)印件）。請指出需補充或重點審核的材料，并說明理由。---答案及解析一、單項選擇題1.B【解析】人身保險中，投保人對被保險人的保險利益需在合同訂立時存在，事故發(fā)生時是否存在不影響賠付（《保險法》第十二條）。2.D【解析】發(fā)動機涉水后強行啟動導(dǎo)致的損失屬于“人為擴大損失”，且未投保涉水險，保險人不承擔賠付責任。3.C【解析】等待期內(nèi)初次確診的疾病，無論治療是否延續(xù)至等待期后，保險人均不承擔賠付責任（行業(yè)慣例及條款通常約定）。4.A【解析】“法定受益人”按《民法典》繼承順序：第一順序為配偶、子女、父母；第二順序為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母（《民法典》第一千一百二十七條）。5.C【解析】未及時通知但未影響事故認定的，保險人應(yīng)正常賠付（《保險法》第二十一條）。6.A【解析】不足額保險按比例賠付：800×（1000/1200）≈666.67萬元（《保險法》第五十五條）。7.C【解析】誤工時間可計算至定殘前一日（無證明時），收入按行業(yè)平均工資計算（《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第七條）。8.B【解析】意外傷害需滿足“外來、突發(fā)、非本意、非疾病”，心梗屬于疾病，不符合要件。9.C【解析】船長故意行為導(dǎo)致的損失屬于船舶保險的除外責任（通常條款約定）。10.C【解析】未經(jīng)保險人同意的和解協(xié)議，保險人對超出合理范圍的部分不承擔賠付責任（《保險法》第六十五條）。11.B【解析】爆炸屬于家庭財產(chǎn)險保險責任，被保險人過失不影響賠付（除非條款明確約定“重大過失免責”）。12.B【解析】重大疾病險通常將“原位癌”列為輕癥或除外責任，需按合同定義處理。13.B【解析】設(shè)計缺陷屬于工程保險的除外責任（通常條款約定“設(shè)計錯誤、原材料缺陷”不賠）。14.A【解析】信用保證保險中，保險人賠付后可代位行使被保險人對投保人的求償權(quán)（《保險法》第六十條）。15.B【解析】公估人虛假報告導(dǎo)致保險人損失的，構(gòu)成侵權(quán)，需承擔賠償責任（《保險法》第一百二十九條）。二、多項選擇題1.ACD【解析】駕駛證超過有效期但已申請換證（未被注銷）不屬于免責情形（司法實踐中通常認定為有效駕駛資格）。2.BCD【解析】身份證復(fù)印件用于核實身份，但非關(guān)鍵證據(jù)；診斷證明、病歷、費用票據(jù)是證明疾病及費用的核心。3.AC【解析】無民事行為能力人自殺（如兒童）不適用2年免責期；滿2年后自殺通?？少r。4.ABCD【解析】現(xiàn)場查勘需全面核實標的、事故原因、損失情況及證據(jù)。5.ABCD【解析】責任保險需確認法律責任、限額、損失合理性及和解協(xié)議有效性。6.ABCD【解析】四要件缺一不可，是意外險的核心定義。7.ABCD【解析】均屬于《保險法》規(guī)定的保險人可解除合同的情形（第十六條、第二十七條、第五十二條）。8.ABC【解析】退休人員若有實際誤工損失（如返聘）仍可支持誤工費。9.ABCD【解析】共同海損需滿足共同危險、有意合理措施、特殊損失、措施有效四條件。10.ABCD【解析】檔案管理需完整、真實、安全、可追溯，符合監(jiān)管要求（如銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕21號文）。三、案例分析題案例1答案：（1）交強險應(yīng)賠付。駕駛證過期未換證不屬于交強險免責情形（交強險僅對“未取得駕駛資格”拒賠，過期未換證不等同于無資格）。（2）商業(yè)三責險不賠付。條款明確將“駕駛證有效期屆滿”列為免責，且保險人已履行明確說明義務(wù)，免責條款生效。（3）總損失=12（醫(yī)療費）+3（誤工費）+1.5（護理費）+18（殘疾賠償金）+0.8（電動車）=35.3萬元。交強險賠付：醫(yī)療限額1.8萬元（覆蓋非醫(yī)保用藥），死亡傷殘限額18萬元（覆蓋誤工費3+護理費1.5+殘疾賠償金18=22.5萬元，賠付18萬元），財產(chǎn)損失0.2萬元（電動車0.8萬元，賠付0.2萬元）。交強險共賠付1.8+18+0.2=20萬元。剩余損失=35.3-20=15.3萬元。因李某主責（70%），需自擔15.3×70%=10.71萬元。案例2答案：（1）構(gòu)成未如實告知。張某2023年10月的就診記錄（胸悶、建議進一步檢查）屬于“足以影響保險人決定是否承?；蛱岣哔M率”的重要事實，未告知違反如實告知義務(wù)（《保險法》第十六條）。（2）不承擔賠付責任。張某未如實告知的事項與保險事故（心肌梗死）存在因果關(guān)系，保險人可解除合同并不賠付（《保險法》第十六條第四款）。案例3答案：（1）不屬于。已變質(zhì)但未過火的損失是火災(zāi)間接導(dǎo)致的，財產(chǎn)綜合險僅賠付“火災(zāi)直接損失”，間接損失不賠。（2）裝修損失賠付=（原值100萬元-已折舊100×10%×2=20萬元）×（保險金額500/保險價值600）=80×（5/6）≈66.67萬元。（3）不影響。電線老化屬于“客觀風險