2025年保險理賠基礎(chǔ)專項考核卷及答案一、單項選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)《保險法》規(guī)定，人壽保險以外的其他保險的被保險人或受益人，向保險人請求賠償或給付保險金的訴訟時效期間為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年2.下列哪項不屬于保險理賠“主動、迅速、準確、合理”原則中“準確”的核心要求？（）A.核定保險責任準確B.計算賠償金額準確C.判定事故性質(zhì)準確D.與客戶溝通態(tài)度準確3.某車險事故中，被保險車輛因暴雨導(dǎo)致發(fā)動機進水后，駕駛員強行啟動造成發(fā)動機損壞。根據(jù)車損險條款（2023版），保險人對發(fā)動機損壞部分應(yīng)（）。A.全額賠償B.部分賠償C.拒賠D.協(xié)商賠付4.健康險理賠中，被保險人因“原發(fā)性高血壓3級”住院治療，若投保時未如實告知既往“高血壓2級”病史，且該病史與本次事故有直接因果關(guān)系，保險人應(yīng)（）。A.承擔賠償責任B.解除合同并退還保費C.解除合同并不退還保費D.部分承擔賠償責任5.財產(chǎn)險理賠中，若保險標的損失金額為100萬元，保險金額為80萬元（不足額投保），且不存在殘值或第三人責任，保險人應(yīng)賠付（）。A.80萬元B.100萬元C.64萬元D.按比例計算6.下列哪項不屬于保險事故現(xiàn)場查勘的核心內(nèi)容？（）A.確認事故發(fā)生時間、地點B.拍攝事故全景、細節(jié)照片C.記錄被保險人情緒狀態(tài)D.核查標的受損程度7.人身意外險中，被保險人因滑雪時未佩戴護具導(dǎo)致骨折，若保險條款未明確將“未佩戴安全護具”列為免責，保險人應(yīng)（）。A.拒賠B.全額賠付C.按比例賠付D.協(xié)商賠付8.根據(jù)《保險銷售行為可回溯管理暫行辦法》，理賠時若需調(diào)取投保錄音錄像，保存期限自保險合同終止之日起不得少于（）。A.1年B.3年C.5年D.10年9.某企業(yè)投保企業(yè)財產(chǎn)綜合險，保險期間內(nèi)因員工操作失誤引發(fā)火災(zāi)，造成設(shè)備損失50萬元。經(jīng)核定，該設(shè)備重置價值為60萬元，保險金額為50萬元（按賬面原值投保），則保險人應(yīng)賠付（）。A.50萬元B.41.67萬元C.60萬元D.按實際損失賠付10.車險理賠中，“互碰自賠”機制適用的條件不包括（）。A.兩車或多車互碰，各方均有責任B.各方車損均在2000元以內(nèi)C.各方均投保交強險D.事故涉及人員傷亡11.健康險理賠中，“既往癥”的判定標準不包括（）。A.投保前已確診的疾病B.投保前癥狀明顯但未確診的疾病C.投保后首次確診的疾病D.投保前已接受治療的疾病12.財產(chǎn)險理賠中，“推定全損”的適用條件是（）。A.標的損失金額達到保險金額的80%以上B.標的修復(fù)費用超過出險時的實際價值C.標的完全損毀無法修復(fù)D.被保險人書面申請推定全損13.人身險理賠中，被保險人意外身故，受益人申請理賠時無需提供的單證是（）。A.死亡證明B.戶籍注銷證明C.受益人關(guān)系證明D.被保險人職業(yè)證明14.車險定損時，對于“換件”與“修復(fù)”的判定原則是（）。A.優(yōu)先換件，確保質(zhì)量B.優(yōu)先修復(fù)，降低成本C.按被保險人要求決定D.以能恢復(fù)使用功能為標準15.責任保險理賠中，保險人承擔的賠償范圍不包括（）。A.被保險人對第三者的賠償責任B.被保險人的訴訟費用C.第三者的間接損失D.合理的施救費用16.根據(jù)《保險法》第二十二條，被保險人索賠時，保險人認為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當（）。A.一次性書面通知投保人、被保險人補充提供B.口頭通知補充提供C.直接拒賠D.延遲處理直至資料完整17.某家財險保單約定“絕對免賠額1000元”，保險事故導(dǎo)致?lián)p失5000元，保險人應(yīng)賠付（）。A.5000元B.4000元C.1000元D.0元18.人身意外險中，被保險人因突發(fā)心臟病死亡，若保險條款明確“疾病導(dǎo)致的身故”屬于免責范圍，保險人應(yīng)（）。A.賠付B.拒賠C.協(xié)商賠付D.部分賠付19.車險理賠中，“三者險”的賠償對象是（）。A.被保險人B.被保險車輛駕駛員C.事故中第三方受害人D.保險公司20.健康險理賠中，“等待期”內(nèi)發(fā)生保險事故，保險人通常（）。A.承擔賠償責任B.解除合同并退還保費C.不承擔賠償責任但退還保費D.不承擔賠償責任并不退還保費二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.保險理賠的基本原則包括（）。A.重合同、守信用B.主動、迅速、準確、合理C.實事求是D.優(yōu)先維護被保險人利益2.車險查勘時需重點核實的信息有（）。A.駕駛證、行駛證有效性B.事故現(xiàn)場痕跡與描述是否一致C.被保險人與駕駛員關(guān)系D.車輛是否改裝3.健康險理賠中，“帶病投?！钡恼J定依據(jù)包括（）。A.投保前病歷記錄B.體檢報告C.投保人書面告知內(nèi)容D.被保險人自述4.財產(chǎn)險理賠中，“施救費用”的賠付條件包括（）。A.施救行為是為減少保險標的損失B.施救費用合理必要C.施救主體可以是被保險人或第三方D.施救費用需單獨計算5.人身險理賠中，“受益權(quán)”的特點包括（）。A.受益權(quán)基于保險合同產(chǎn)生B.受益人可隨時變更C.受益權(quán)不得繼承D.受益人先于被保險人死亡則受益權(quán)消滅6.車險“代位求償”適用的條件包括（）。A.保險事故由第三方責任造成B.被保險人已向第三方提出賠償請求但未獲賠C.被保險人已向保險人提出代位求償申請D.保險車輛損失屬于車損險賠償范圍7.責任保險理賠中，保險人需審核的內(nèi)容包括（）。A.事故是否屬于保險責任范圍B.被保險人是否存在故意行為C.第三者損失是否合理D.賠償金額是否符合法律規(guī)定8.財產(chǎn)險理賠中，“實際價值”的計算方式通常包括（）。A.重置價值減去折舊B.市場價值C.投保時約定的價值D.評估機構(gòu)評估值9.健康險理賠中，“定點醫(yī)院”條款的作用包括（）。A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.簡化理賠流程D.擴大保障范圍10.保險理賠檔案管理的要求包括（）。A.完整保存理賠過程中的所有單證B.電子檔案與紙質(zhì)檔案同步留存C.按保險期間或險種分類歸檔D.設(shè)定合理的保存期限三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.保險事故發(fā)生后，被保險人未及時通知保險人，但未影響事故核定的，保險人仍應(yīng)承擔賠償責任。（）2.車險中，“不計免賠險”可覆蓋所有免賠情形。（）3.健康險理賠中，若被保險人因自殺身故（投保滿2年），保險人應(yīng)承擔賠償責任。（）4.財產(chǎn)險中，保險標的轉(zhuǎn)讓后未及時通知保險人，發(fā)生保險事故的，保險人一律不承擔賠償責任。（）5.人身意外險中，被保險人因醉酒導(dǎo)致身故，屬于免責范圍。（）6.車險定損時，更換的配件應(yīng)優(yōu)先使用原廠配件。（）7.責任保險中，保險人對被保險人的賠償責任以法院判決或調(diào)解的金額為限。（）8.健康險理賠中，“醫(yī)保已報銷部分”保險人不再重復(fù)賠付。（）9.財產(chǎn)險理賠中，若保險標的存在殘值，保險人可在賠償時扣除殘值價值。（）10.人身險理賠中，受益人故意造成被保險人死亡的，保險人仍需承擔賠償責任。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：車險理賠糾紛2024年12月5日，車主李某駕駛其投保的家庭自用轎車（車損險保額15萬元，三者險保額200萬元，不計免賠）與王某駕駛的電動車發(fā)生碰撞，造成王某受傷（醫(yī)療費3萬元）、電動車損壞（定損1500元）。經(jīng)交警認定，李某負主要責任（70%），王某負次要責任（30%）。查勘發(fā)現(xiàn)：李某駕駛證在有效期內(nèi)，車輛未改裝；王某醫(yī)療費中包含非醫(yī)保用藥5000元，電動車維修發(fā)票金額為1800元（實際定損1500元）。問題：1.保險人應(yīng)如何核定李某車損險的賠償責任？（假設(shè)李某車輛損失為8000元）2.保險人應(yīng)如何計算三者險的賠償金額？需說明計算依據(jù)。案例2：健康險理賠爭議2023年6月，張某投保某百萬醫(yī)療險（等待期30天，免賠額1萬元，賠付比例100%），投保時健康告知中“是否患有高血壓”填寫“否”。2024年8月，張某因“急性心肌梗死”住院治療，花費醫(yī)療費15萬元（其中醫(yī)保報銷5萬元，剩余10萬元含自費藥2萬元）。經(jīng)查，張某2022年體檢報告顯示“血壓150/100mmHg（高血壓1級）”，但未就醫(yī)治療；2024年7月門診記錄顯示“血壓160/110mmHg（高血壓2級）”，醫(yī)生建議服藥控制，但張某未遵醫(yī)囑。問題：1.保險人能否以“未如實告知”為由拒賠？請說明法律依據(jù)。2.若需賠付，實際應(yīng)賠付多少？需列出計算過程。五、實務(wù)操作題（共1題，10分）場景：2025年3月10日，某財險公司收到被保險人趙某的家財險理賠申請。事故經(jīng)過：2025年3月8日，趙某居住的小區(qū)因暴雨導(dǎo)致室內(nèi)積水，造成沙發(fā)（購買價8000元，已使用3年，折舊率10%/年）、電視機（購買價5000元，已使用2年，折舊率15%/年）受損。查勘確認：沙發(fā)需更換，實際市場價值（同型號新品）為7000元；電視機可修復(fù)，修復(fù)費用為1200元（原值5000元，修復(fù)后價值4500元）。保單約定：家財險保額10萬元，絕對免賠額500元，按實際損失賠償（不超過保險金額）。要求：根據(jù)以上信息，填寫《家庭財產(chǎn)保險賠案審批表》中的“損失核定”與“賠付金額計算”部分（表格格式無需完整，需列出關(guān)鍵數(shù)據(jù)）。---答案及解析一、單項選擇題1.B（《保險法》第二十六條：人壽保險以外的其他保險訴訟時效為2年）2.D（“準確”側(cè)重責任、金額、性質(zhì)判定，溝通態(tài)度屬服務(wù)要求）3.C（車損險條款明確：發(fā)動機進水后二次啟動導(dǎo)致的損壞屬免責）4.C（未如實告知影響承保決定，且與事故有直接因果關(guān)系，保險人可解除合同并不退保費）5.D（不足額投保按比例賠付：80/100×100=80萬元？不，正確計算應(yīng)為損失×（保險金額/保險價值），假設(shè)保險價值為100萬元，則80/100×100=80萬元，但題目未明確保險價值，可能出題意圖為按比例，選D）6.C（查勘核心是事故真實性、損失程度，被保險人情緒非必要）7.B（條款未明確免責，應(yīng)賠付）8.C（《保險銷售行為可回溯管理暫行辦法》規(guī)定保存5年）9.B（企業(yè)財產(chǎn)險按賬面原值投保，損失時按比例賠付：50/60×50≈41.67萬元）10.D（互碰自賠不涉及人員傷亡）11.C（既往癥指投保前已存在的疾?。?2.B（推定全損條件是修復(fù)費用超過實際價值）13.D（身故理賠無需被保險人職業(yè)證明）14.D（以恢復(fù)使用功能為標準，能修則修，需換則換）15.C（責任保險通常不賠間接損失）16.A（《保險法》第二十二條要求一次性書面通知）17.B（絕對免賠額1000元，5000-1000=4000元）18.B（疾病身故屬免責）19.C（三者險賠償?shù)谌绞芎θ耍?0.C（等待期內(nèi)不賠但退保費）二、多項選擇題1.ABC（“優(yōu)先維護被保險人利益”非基本原則）2.ABCD（均為查勘重點）3.ABC（自述不可作為唯一依據(jù)）4.ABCD（均為施救費用賠付條件）5.ACD（受益人變更需書面通知保險人）6.ACD（被保險人無需先向第三方索賠，可直接申請代位）7.ABCD（均需審核）8.ABD（投保時約定價值為保險金額，非實際價值）9.ABC（定點醫(yī)院不擴大保障范圍）10.ABCD（均為檔案管理要求）三、判斷題1.√（《保險法》第二十一條：未及時通知但不影響核定的，仍需賠償）2.×（不計免賠險不覆蓋絕對免賠、加扣免賠率等情形）3.√（《保險法》第四十四條：投保滿2年自殺，保險人應(yīng)賠付）4.×（標的轉(zhuǎn)讓后未通知，若風險未顯著增加，保險人仍需賠償）5.√（醉酒屬意外險免責）6.√（定損應(yīng)優(yōu)先原廠配件，確保質(zhì)量）7.×（保險人賠償以保險合同約定為限，非法院判決全額）8.√（健康險遵循補償原則，醫(yī)保已報部分不重復(fù)賠）9.√（殘值可由保險人扣除后賠償）10.×（受益人故意造成被保險人死亡的，喪失受益權(quán)，保險人不承擔賠償責任）四、案例分析題案例11.李某車損險賠償：因李某負主要責任，車損險按“按責賠付”原則（或車損險不涉及責任比例，全賠后代位求償）。根據(jù)2023版車損險條款，車損險已取消“按責賠付”，保險人應(yīng)全額賠付李某車輛損失8000元，之后向王某代位求償30%（2400元）。2.三者險賠償計算：-醫(yī)療費：總醫(yī)療費3萬元，非醫(yī)保用藥5000元。若三者險條款約定“扣除非醫(yī)保用藥”，則合理醫(yī)療費為3萬-0.5萬=2.5萬元；若條款未明確，需按當?shù)蒯t(yī)保標準核定（假設(shè)核定為2.8萬元）。-電動車損失：以定損1500元為準（發(fā)票金額超定損的，按實際損失賠付）。-總損失：醫(yī)療費（假設(shè)核定2.8萬）+電動車1500元=29500元。-李某承擔70%責任：29500×70%=2