——醫(yī)院分級(jí)護(hù)理管理制度（三甲醫(yī)院規(guī)范版）分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、生活自理能力及治療需求，科學(xué)劃分護(hù)理級(jí)別并提供對(duì)應(yīng)護(hù)理服務(wù)的核心制度，是保障患者安全、優(yōu)化護(hù)理資源配置的關(guān)鍵舉措。為落實(shí)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2025年版）》中“護(hù)理質(zhì)量安全”相關(guān)要求，構(gòu)建“評(píng)估精準(zhǔn)、分級(jí)合理、服務(wù)專業(yè)、監(jiān)管到位”的分級(jí)護(hù)理體系，明確各級(jí)護(hù)理的病情依據(jù)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任分工與質(zhì)量考核，特制定本制度。全院各臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU等）、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格執(zhí)行，質(zhì)控科負(fù)責(zé)監(jiān)督考核。一、制度核心目標(biāo)與適用范圍（明確定位，全面覆蓋）（一）核心目標(biāo)1.精準(zhǔn)分級(jí)：通過(guò)科學(xué)評(píng)估患者病情與自理能力，確保護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際需求匹配，避免“過(guò)度護(hù)理”或“護(hù)理不足”；2.質(zhì)量保障：明確各級(jí)護(hù)理的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范，確保每一項(xiàng)護(hù)理措施均符合專業(yè)要求，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；3.資源優(yōu)化：根據(jù)護(hù)理級(jí)別合理分配護(hù)理人力（如特級(jí)護(hù)理配備專人護(hù)理，三級(jí)護(hù)理由護(hù)士按頻次巡視），提升護(hù)理工作效率；4.患者安全：通過(guò)嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè)、專業(yè)?？谱o(hù)理、安全預(yù)防措施，減少并發(fā)癥發(fā)生，保障患者治療期間安全；5.人文關(guān)懷：在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)，關(guān)注心理狀態(tài)與生活需求，提供個(gè)性化健康指導(dǎo)與心理支持，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。（二）適用范圍1.患者范圍：全院所有住院患者（包括普通病房患者、ICU重癥患者、手術(shù)后患者、康復(fù)期患者），門診留觀患者參照本制度三級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；2.護(hù)理主體：注冊(cè)護(hù)士（按職稱與能力分級(jí)參與護(hù)理，如N3及以上護(hù)士負(fù)責(zé)特級(jí)護(hù)理患者的核心操作，N1及以上護(hù)士負(fù)責(zé)一級(jí)及以下護(hù)理患者）、護(hù)理助理（協(xié)助完成基礎(chǔ)生活護(hù)理，如協(xié)助進(jìn)食、翻身）；3.實(shí)施環(huán)節(jié)：涵蓋患者入院評(píng)估、護(hù)理級(jí)別確定、護(hù)理措施實(shí)施、病情變化后級(jí)別調(diào)整、出院前護(hù)理指導(dǎo)全周期，護(hù)理級(jí)別需根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整（如術(shù)后患者從特級(jí)護(hù)理逐步過(guò)渡至一級(jí)、二級(jí)護(hù)理）。二、護(hù)理級(jí)別評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整（科學(xué)評(píng)估，靈活適配）（一）評(píng)估主體與工具1.評(píng)估主體：由主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士共同完成，入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估；病情變化時(shí)（如術(shù)后出血、感染加重），由值班醫(yī)師與護(hù)士立即重新評(píng)估；2.評(píng)估工具：采用“病情嚴(yán)重程度評(píng)分+生活自理能力評(píng)分”雙維度評(píng)估：病情嚴(yán)重程度：參考《急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）》，評(píng)估患者生命體征穩(wěn)定性、器官功能狀態(tài)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；生活自理能力：采用《Barthel指數(shù)評(píng)定量表》，從進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁、行走、上下樓梯6個(gè)維度評(píng)分，滿分100分（完全自理），＜40分（完全不能自理），40-60分（部分自理），＞60分（基本自理）；3.評(píng)估結(jié)果應(yīng)用：結(jié)合雙維度評(píng)分確定護(hù)理級(jí)別（如APACHEⅡ評(píng)分≥15分+Barthel指數(shù)＜40分，確定為特級(jí)護(hù)理；APACHEⅡ評(píng)分＜5分+Barthel指數(shù)＞60分，確定為三級(jí)護(hù)理）。（二）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制1.調(diào)整時(shí)機(jī)：病情加重時(shí)：如患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定（血壓驟降、呼吸急促）、并發(fā)癥（如術(shù)后切口感染、壓瘡），立即提升護(hù)理級(jí)別（如從一級(jí)護(hù)理升至特級(jí)護(hù)理）；病情好轉(zhuǎn)時(shí)：如重癥患者生命體征平穩(wěn)、轉(zhuǎn)入普通病房，或術(shù)后患者可下床活動(dòng)、自理能力恢復(fù)，逐步降低護(hù)理級(jí)別（如從特級(jí)護(hù)理降至一級(jí)護(hù)理，再降至二級(jí)護(hù)理）；2.調(diào)整流程：由主管醫(yī)師開具“護(hù)理級(jí)別調(diào)整醫(yī)囑”，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行并記錄于《護(hù)理級(jí)別調(diào)整記錄表》，調(diào)整后需向患者及家屬說(shuō)明調(diào)整原因與后續(xù)護(hù)理安排，獲得理解與配合。三、各級(jí)護(hù)理病情依據(jù)與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（分級(jí)細(xì)化，規(guī)范執(zhí)行）（一）特級(jí)護(hù)理（病情危重，專人守護(hù)）1.病情依據(jù)（滿足以下任意1項(xiàng)即可確定）生命體征極不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生心跳、呼吸驟停，需持續(xù)搶救的患者（如心源性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血）；ICU重癥監(jiān)護(hù)患者（如多器官功能衰竭、嚴(yán)重感染性休克、大面積燒傷＞30%）；復(fù)雜大手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者（如心臟搭橋手術(shù)、腦腫瘤切除術(shù)、肝移植手術(shù)）；需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的特殊治療患者：如使用呼吸機(jī)輔助呼吸（需調(diào)整呼吸參數(shù)、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯?、?shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、凝血功能）；其他有明確生命危險(xiǎn)的患者：如新生兒重癥監(jiān)護(hù)（早產(chǎn)兒體重＜1500g）、嚴(yán)重中毒（如有機(jī)磷中毒昏迷期）。2.護(hù)理要求（24小時(shí)專人護(hù)理，無(wú)間斷監(jiān)測(cè)）病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率），每15-30分鐘記錄1次；病情不穩(wěn)定時(shí)（如血壓波動(dòng)＞20mmHg），每5-10分鐘記錄1次；準(zhǔn)確測(cè)量出入量（包括尿量、輸液量、引流量、嘔吐量），每小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次，發(fā)現(xiàn)出入量失衡（如尿量＜30ml/h）立即報(bào)告醫(yī)師；觀察意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔大小與對(duì)光反射，每小時(shí)評(píng)估1次，警惕顱內(nèi)壓升高或病情惡化。治療與急救配合：嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行治療（如靜脈輸液、抗生素使用），用藥前雙人核對(duì)藥品名稱、劑量、濃度，確保無(wú)差錯(cuò)；備好急救藥品與設(shè)備（如除顫儀、呼吸機(jī)、急救藥品箱），處于“隨時(shí)可用”狀態(tài)；若患者出現(xiàn)病情變化（如心跳驟停），立即配合醫(yī)師實(shí)施搶救，記錄搶救過(guò)程與患者反應(yīng)。專科護(hù)理：氣道護(hù)理：對(duì)氣管插管/切開患者，每2小時(shí)吸痰1次，保持氣道通暢；每日更換呼吸機(jī)管路，做好口腔護(hù)理（使用氯己定溶液擦拭，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）；管路護(hù)理：對(duì)引流管（胃管、尿管、胸腔閉式引流管），標(biāo)記管路名稱與置入時(shí)間，固定牢固，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)；每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染；壓瘡護(hù)理：使用防壓瘡床墊，每1-2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，按摩受壓部位（如骶尾部、足跟）；保持皮膚清潔干燥，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅立即采取減壓措施。生活與安全護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理：完成“六潔到位”（口腔、頭發(fā)、手足、會(huì)陰、皮膚、床單位），每日協(xié)助患者擦浴1次，每周洗頭1次；非禁食患者協(xié)助進(jìn)食（如鼻飼患者每4小時(shí)注入鼻飼液，溫度38-40℃），進(jìn)食后清潔口腔；安全預(yù)防：使用床欄防止墜床，對(duì)煩躁患者遵醫(yī)囑使用約束帶（需墊軟墊，每2小時(shí)放松1次，觀察局部皮膚）；協(xié)助患者床上移動(dòng)時(shí)使用轉(zhuǎn)移板，避免牽拉導(dǎo)致傷口裂開。心理與健康指導(dǎo)：每日與患者（或家屬）溝通1-2次，告知病情變化與治療進(jìn)展，緩解焦慮情緒；對(duì)意識(shí)清醒患者，講解治療配合要點(diǎn)（如呼吸機(jī)使用時(shí)如何配合呼吸）；向家屬說(shuō)明探視制度與安全注意事項(xiàng)（如進(jìn)入ICU需穿隔離衣、戴口罩），指導(dǎo)家屬觀察患者非語(yǔ)言信號(hào)（如肢體動(dòng)作、表情），增強(qiáng)家屬參與感。交接班與記錄：實(shí)行床旁交接班，交接內(nèi)容包括“病情現(xiàn)狀、治療措施、管路情況、皮膚狀態(tài)、出入量”，采用“SBAR”溝通模式（Situation-Background-Assessment-Recommendation），確保信息完整傳遞；護(hù)理記錄需實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確，詳細(xì)記錄病情變化、護(hù)理措施、患者反應(yīng)，禁止“補(bǔ)記錄”或“簡(jiǎn)化記錄”。（二）一級(jí)護(hù)理（病情較重，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)）1.病情依據(jù)（滿足以下任意1項(xiàng)即可確定）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者（如術(shù)后24-72小時(shí)患者、急性心肌梗死緩解期患者、重癥肺炎恢復(fù)期患者）；治療期間需嚴(yán)格臥床的患者（如骨折牽引患者、顱內(nèi)出血需絕對(duì)臥床患者、大面積腦梗死患者）；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者（如老年癡呆合并肺部感染患者、癱瘓患者合并壓瘡）；生活部分自理但病情隨時(shí)可能變化的患者（如糖尿病酮癥酸中毒糾正后患者、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者）。2.護(hù)理要求（每小時(shí)巡視，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）病情監(jiān)測(cè)：每小時(shí)巡視患者1次，觀察意識(shí)狀態(tài)、面色、呼吸情況；每4小時(shí)測(cè)量1次生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），發(fā)熱患者（體溫＞38.5℃）每2小時(shí)測(cè)量1次，記錄于體溫單；觀察治療效果與不良反應(yīng)（如使用抗生素后是否出現(xiàn)皮疹、腹瀉，使用降壓藥后血壓是否過(guò)低），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)師。治療與護(hù)理實(shí)施：嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行治療（如靜脈輸液、皮下注射、口服藥發(fā)放），口服藥需協(xié)助患者服用，確認(rèn)咽下后方可離開；提供?？谱o(hù)理：對(duì)臥床患者每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡；對(duì)留置尿管患者每日清潔尿道口2次，更換尿袋1次，觀察尿液顏色與量；對(duì)氣道分泌物較多患者，協(xié)助叩背排痰（從下往上、從外向內(nèi)），必要時(shí)吸痰。生活與安全護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理：根據(jù)患者自理能力協(xié)助完成“六潔”，如協(xié)助洗漱、擦浴，每周洗頭1次；非禁食患者協(xié)助進(jìn)餐，進(jìn)食時(shí)抬高床頭30°-45°，預(yù)防嗆咳；安全預(yù)防：使用床欄，告知患者禁止自行下床；對(duì)糖尿病患者，指導(dǎo)正確監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖；對(duì)使用抗凝藥物患者，觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，指導(dǎo)避免碰撞。健康指導(dǎo)：每日進(jìn)行1次健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)（如高血壓患者的飲食要求）、康復(fù)訓(xùn)練（如臥床患者的肢體主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)，每次15-20分鐘，每日2次）；向患者及家屬說(shuō)明病情變化的預(yù)警信號(hào)（如胸痛加重、呼吸困難需立即呼叫護(hù)士），提升患者自我監(jiān)測(cè)能力。記錄與交接班：每小時(shí)記錄巡視情況，詳細(xì)記錄病情變化、護(hù)理措施；交接班時(shí)重點(diǎn)交接“患者臥床情況、治療執(zhí)行情況、安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”，確保接班護(hù)士清晰了解患者狀況。（三）二級(jí)護(hù)理（病情穩(wěn)定，定時(shí)巡視）1.病情依據(jù)（滿足以下任意1項(xiàng)即可確定）病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者（如慢性心力衰竭穩(wěn)定期患者、術(shù)后72小時(shí)后可在床上活動(dòng)的患者、慢性胃炎急性發(fā)作期患者）；生活部分自理的患者（如能自行洗漱、穿衣，但無(wú)法獨(dú)立行走或如廁的患者，如輕度腦卒中恢復(fù)期患者、下肢骨折術(shù)后恢復(fù)期患者）。2.護(hù)理要求（每2小時(shí)巡視，協(xié)助護(hù)理）病情監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)巡視患者1次，觀察精神狀態(tài)、飲食情況、睡眠質(zhì)量；每8小時(shí)測(cè)量1次生命體征，特殊情況（如發(fā)熱、血壓波動(dòng)）按醫(yī)囑增加測(cè)量頻次；觀察癥狀變化（如慢性疼痛患者疼痛評(píng)分是否下降，咳嗽患者痰液是否減少），評(píng)估治療效果。治療與護(hù)理實(shí)施：按醫(yī)囑執(zhí)行治療，發(fā)放口服藥時(shí)核對(duì)患者信息，指導(dǎo)正確用藥時(shí)間與方法（如降糖藥需餐前30分鐘服用）；協(xié)助完成?？谱o(hù)理：對(duì)臥床患者每日協(xié)助翻身2-3次；對(duì)咳嗽患者指導(dǎo)有效咳嗽方法（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽）；對(duì)術(shù)后傷口患者，觀察傷口敷料是否滲血、滲液，按醫(yī)囑更換敷料。生活與安全護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助生活部分自理患者完成“六潔”，如協(xié)助洗頭、剪指甲；協(xié)助患者如廁，必要時(shí)提供助行器；安全預(yù)防：指導(dǎo)患者預(yù)防跌倒（如起床時(shí)“三部曲”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）；對(duì)使用輪椅患者，指導(dǎo)正確使用方法，避免傾倒。健康指導(dǎo)：每2日進(jìn)行1次健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)（如消化性潰瘍患者需清淡飲食，避免辛辣）、康復(fù)訓(xùn)練（如下肢骨折患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，逐步增加活動(dòng)量）；指導(dǎo)患者及家屬做好出院準(zhǔn)備（如康復(fù)期用藥清單、復(fù)查時(shí)間），提升患者出院后自我管理能力。記錄與交接班：每2小時(shí)記錄巡視情況，重點(diǎn)記錄患者自理能力變化、治療執(zhí)行情況；交接班時(shí)簡(jiǎn)要交接“患者病情穩(wěn)定情況、需協(xié)助的事項(xiàng)”，確保護(hù)理連續(xù)性。（四）三級(jí)護(hù)理（病情平穩(wěn)，自主護(hù)理）1.病情依據(jù)（滿足以下任意1項(xiàng)即可確定）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者（如高血壓、糖尿病等慢性病控制穩(wěn)定的患者，無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者，輕度貧血患者）；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者（如手術(shù)后拆線后患者、肺炎治愈后恢復(fù)期患者、骨科術(shù)后可正常行走的患者）。2.護(hù)理要求（每3小時(shí)巡視，指導(dǎo)護(hù)理）病情監(jiān)測(cè)：每3小時(shí)巡視患者1次，觀察患者精神狀態(tài)、有無(wú)不適主訴（如頭暈、乏力）；每日測(cè)量1次生命體征，記錄于體溫單；觀察患者對(duì)治療的依從性（如是否按時(shí)服藥、是否按要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練），對(duì)不依從患者及時(shí)溝通，了解原因并給予指導(dǎo)。治療與護(hù)理實(shí)施：按醫(yī)囑發(fā)放口服藥，指導(dǎo)患者正確服用（如阿司匹林需飯后服用，避免刺激胃黏膜）；協(xié)助完成簡(jiǎn)單護(hù)理：如指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓、血糖，記錄結(jié)果；對(duì)康復(fù)期患者，指導(dǎo)正確進(jìn)行功能鍛煉（如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的屈伸訓(xùn)練，避免過(guò)度活動(dòng)）。生活與安全護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理：鼓勵(lì)患者自行完成“六潔”，護(hù)士定期檢查患者個(gè)人衛(wèi)生與床單位清潔情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)；安全預(yù)防：提醒患者注意防滑（如浴室使用防滑墊）、防跌倒（如穿防滑鞋）；對(duì)老年患者，指導(dǎo)避免突然改變體位，預(yù)防體位性低血壓。健康指導(dǎo)：入院后與出院前各進(jìn)行1次系統(tǒng)健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括疾病預(yù)防（如高血壓患者需低鹽飲食、規(guī)律作息）、出院后注意事項(xiàng)（如定期復(fù)查時(shí)間、出現(xiàn)哪些癥狀需及時(shí)就醫(yī)）；提供健康宣教資料（如慢性病管理手冊(cè)、康復(fù)訓(xùn)練視頻），方便患者隨時(shí)查閱。記錄與交接班：每3小時(shí)記錄巡視情況，重點(diǎn)記錄患者自理情況、有無(wú)不適；交接班時(shí)簡(jiǎn)要交接“患者病情穩(wěn)定情況、健康指導(dǎo)完成情況”，確保護(hù)理工作連貫。四、質(zhì)量監(jiān)督與責(zé)任追究（強(qiáng)化執(zhí)行，保障落實(shí)）（一）監(jiān)督機(jī)制1.日常監(jiān)督：護(hù)士長(zhǎng)每日抽查各級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理落實(shí)情況（如特級(jí)護(hù)理患者的監(jiān)測(cè)記錄、一級(jí)護(hù)理患者的翻身頻次），檢查護(hù)理記錄的完整性與準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即督促整改；2.專項(xiàng)檢查：護(hù)理部每月開展分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)檢查，采用“現(xiàn)場(chǎng)查看+患者訪談+資料核查”方式，評(píng)估護(hù)理級(jí)別與患者需求的匹配度、護(hù)理措施的規(guī)范性、患者滿意度，檢查結(jié)果納入科室月度考核；3.患者反饋：通過(guò)住院患者滿意度調(diào)查（加入“分級(jí)護(hù)理服務(wù)滿意度”維度）、意見箱、護(hù)士站溝通等方式，收集患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的反饋，對(duì)反饋問(wèn)題及時(shí)調(diào)查處理并回復(fù)患者。（二）考核與獎(jiǎng)懲1.正向激勵(lì)：個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)分級(jí)護(hù)理工作表現(xiàn)突出的護(hù)士（如患者滿意度高、無(wú)護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理記錄規(guī)范），授予“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)兵”稱號(hào)，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效獎(jiǎng)金500-1000元，優(yōu)先推薦參加評(píng)優(yōu)與培訓(xùn)；科室獎(jiǎng)勵(lì)：月度分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)檢查滿分的科室，授予“分級(jí)護(hù)理管理先進(jìn)科室”稱號(hào)，獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效基金2000-3000元，優(yōu)先獲得護(hù)理資源支持（如新增護(hù)理設(shè)備）；2.違規(guī)處置：輕微違規(guī)：護(hù)理記錄不完整（如漏記巡視時(shí)間）、基礎(chǔ)護(hù)理不到位（如患者床單位不整潔），扣減責(zé)任護(hù)士當(dāng)月績(jī)效200-300元，科室月度考核扣5分；中度違規(guī)：護(hù)理級(jí)別與患者病情不匹