《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》肺癰教案第一部分課程基本信息項(xiàng)目內(nèi)容課程名稱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（肺癰章節(jié)）授課對象中醫(yī)專業(yè)本科三年級（已學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中藥學(xué)》）學(xué)時(shí)安排4學(xué)時(shí)（理論3學(xué)時(shí)+案例實(shí)操1學(xué)時(shí)）教學(xué)目標(biāo)1.知識目標(biāo)：掌握肺癰的定義、病因病機(jī)、分期特征及各期治法方藥；2.能力目標(biāo)：能根據(jù)癥狀體征判斷肺癰分期，獨(dú)立完成基礎(chǔ)辨證與處方；3.素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)“分期論治”的中醫(yī)思維，樹立“早診斷、早治療”的臨床意識重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：肺癰的分期診斷（初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期）、各期代表方藥；難點(diǎn)：肺癰與肺癆、肺痿的鑒別診斷，潰膿期“排膿解毒”的用藥技巧第二部分教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)一、導(dǎo)入環(huán)節(jié)（15分鐘）臨床案例引入呈現(xiàn)典型病例：“患者男性，32歲，一周前因淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.9℃）、咳嗽，咳黃稠痰，伴胸痛、口苦，今日痰量增多，痰中帶血，氣味腥臭，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，胸部CT提示右肺下葉炎癥伴膿腫形成?！碧釂枺骸霸摶颊邽楹畏N病證？核心特征是什么？與普通肺炎有何區(qū)別？”概念解析明確肺癰定義：以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰（甚則膿血相兼）為主要臨床表現(xiàn)的病證，屬肺系化膿性疾病，西醫(yī)“肺膿腫”“支氣管擴(kuò)張合并感染”等疾病可參照本病辨證論治。強(qiáng)調(diào)其核心特征是“痰腥臭”，與普通咳嗽咳痰的“痰無異味”形成關(guān)鍵區(qū)別。二、病因病機(jī)（40分鐘）病因分類外感因素：風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi)，表邪入里化熱，熱壅肺氣（如淋雨、勞累后外感）；內(nèi)傷因素：①飲食不節(jié)：嗜食辛辣油膩、醇酒厚味，釀生濕熱，上蒸于肺；②痰熱內(nèi)蘊(yùn)：原有痰熱宿疾，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪，肺失宣降。病機(jī)核心與演變核心病機(jī)：熱壅血瘀，肺絡(luò)受損，血敗肉腐成膿，病位始終在肺，病理因素以“熱、痰、瘀、膿”為主；演變規(guī)律：按“初期→成癰期→潰膿期→恢復(fù)期”四期發(fā)展，各期病機(jī)側(cè)重點(diǎn)不同：graphLRA[初期：風(fēng)熱犯肺]-->B(肺失宣降，熱傷肺絡(luò))B-->C[成癰期：熱壅血瘀]C-->D(瘀血阻滯，熱盛肉腐)D-->E[潰膿期：血敗成膿]E-->F(膿毒外泄，肺體損傷)F-->G[恢復(fù)期：氣陰兩虛]G-->H(膿毒漸盡，肺脾虛弱)預(yù)后關(guān)鍵強(qiáng)調(diào)“潰膿期”是病情轉(zhuǎn)折節(jié)點(diǎn)：若膿痰排出通暢，熱退痰少，預(yù)后良好；若膿毒壅盛、排膿不暢，可發(fā)展為“膿胸”“敗血癥”，甚至遷延為“肺痿”。三、診斷與鑒別診斷（35分鐘）診斷要點(diǎn)癥狀特征：發(fā)熱（初期低熱、成癰期高熱、潰膿期熱勢漸降、恢復(fù)期低熱）、咳嗽、胸痛（刺痛或脹痛）、咯痰（初期黃稠痰、成癰期腥臭痰、潰膿期膿血痰、恢復(fù)期清稀痰）；輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，胸部X線/CT可見肺部炎性浸潤影或膿腔（內(nèi)有液平），痰培養(yǎng)可檢出致病菌；病史：多有外感、勞累、飲食不節(jié)等誘發(fā)因素。鑒別診斷鑒別病證相同點(diǎn)不同點(diǎn)肺癆均有咳嗽、咯血、低熱肺癆痰無腥臭，伴盜汗、乏力、消瘦，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，肺部可見結(jié)核病灶肺痿均有肺部慢性病變肺痿以“咳吐濁唾涎沫”為主，無膿血痰，多由肺癰、肺癆遷延而來，屬肺體虛損證肺炎（痰熱壅肺型）均有發(fā)熱、咳嗽、黃痰肺炎痰無腥臭，胸部影像無膿腔及液平，抗感染治療后病情迅速緩解四、辨證論治（60分鐘）按“四期分治”原則講解，突出“各期病機(jī)-癥狀-治法-方藥-加減”的邏輯鏈，強(qiáng)調(diào)“潰膿期排膿為要”的核心治則。（一）初期（風(fēng)熱犯肺證）病機(jī)：風(fēng)熱襲肺，肺失宣降，熱傷肺絡(luò)；癥狀：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，咳嗽，咯黃稠痰，胸痛，口干，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)；治法：疏風(fēng)散熱，清肺化痰；方藥：銀翹散加減（金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、蘆根、桔梗、甘草）；加減：咳嗽甚者加杏仁、川貝母；胸痛者加郁金、桃仁；發(fā)熱甚者加黃芩、梔子。（二）成癰期（熱壅血瘀證）病機(jī)：熱毒熾盛，血瘀肺絡(luò)，熱盛肉腐；癥狀：高熱不退，咳嗽加劇，咯痰腥臭（如魚腥味），胸痛如刺，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；治法：清肺解毒，化瘀消癰；方藥：千金葦莖湯合如金解毒散加減（葦莖、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、黃芩、黃連、梔子、桔梗）；加減：痰濁甚者加半夏、瓜蔞；血瘀明顯者加丹參、紅花；高熱者加石膏、知母（白虎湯意）。（三）潰膿期（血敗成膿證）病機(jī)：熱盛肉腐，血敗成膿，膿毒外泄；癥狀：咯吐大量膿血痰（膿血相間，氣味腥臭），胸痛減輕，熱勢漸降，口干咽燥，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)；治法：排膿解毒；方藥：加味桔梗湯加減（桔梗、薏苡仁、貝母、橘紅、金銀花、甘草、葶藶子）；關(guān)鍵用藥：桔梗用量宜大（10-15g）以宣肺排膿，加魚腥草、敗醬草增強(qiáng)清熱解毒之力；若咯血甚者加三七、白及止血；膿痰不暢者加皂角刺、穿山甲（研末沖服）破膿排痰。（四）恢復(fù)期（氣陰兩虛證）病機(jī)：膿毒漸盡，肺體損傷，氣陰兩虛；癥狀：低熱盜汗，咳嗽減輕，痰少質(zhì)稀（仍有輕微腥味），乏力氣短，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；治法：益氣養(yǎng)陰，清肺化痰；方藥：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減（沙參、麥冬、玉竹、太子參、黃芪、杏仁、川貝母、甘草）；加減：氣虛明顯者加黨參、白術(shù)；陰虛甚者加百合、生地黃；仍有少量膿痰者加魚腥草、敗醬草（少量，防傷正）。（五）分期論治總結(jié)用表格梳理各期核心特征，強(qiáng)化記憶：分期核心癥狀治法代表方藥關(guān)鍵用藥初期發(fā)熱惡寒、黃稠痰疏風(fēng)散熱銀翹散金銀花、連翹、蘆根成癰期高熱、腥臭痰、胸痛清肺化瘀千金葦莖湯+如金解毒散葦莖、桃仁、黃芩潰膿期膿血痰、腥臭重排膿解毒加味桔梗湯桔梗、魚腥草、皂角刺恢復(fù)期低熱、乏力、痰少益氣養(yǎng)陰沙參清肺湯沙參、麥冬、太子參五、臨床案例實(shí)操（40分鐘）案例分析呈現(xiàn)復(fù)雜病例：“患者女性，45歲，既往有支氣管擴(kuò)張病史，10天前因勞累后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱（體溫38.5℃），咯黃痰，自行服用抗生素后癥狀無緩解，近3天痰量增多，呈膿血狀，氣味腥臭，伴乏力、口干，舌紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。胸部CT提示左肺上葉膿腔形成（直徑約3cm，內(nèi)有液平）?！币龑?dǎo)學(xué)生分組完成：判斷該病例所屬肺癰分期及辨證分型；制定治法方藥，說明用藥依據(jù)；分析需注意的用藥禁忌（如是否需用峻猛排膿藥）。師生互動(dòng)各組代表發(fā)言后，教師點(diǎn)評：“該病例為潰膿期向恢復(fù)期過渡階段，屬‘膿毒未盡，氣陰已傷’，治以‘排膿解毒兼顧益氣養(yǎng)陰’，方選加味桔梗湯（減皂角刺等峻猛藥）合沙參清肺湯，加魚腥草（15g）清余毒，太子參（15g）益氣，避免單純排膿傷正；需告知患者體位引流（患側(cè)臥位）促進(jìn)膿痰排出，定期復(fù)查CT觀察膿腔變化?！钡谌糠纸虒W(xué)方法與資源一、教學(xué)方法分期對比教學(xué)法：通過表格、流程圖對比肺癰四期的癥狀、治法、方藥，強(qiáng)化“分期論治”思維；案例遞進(jìn)教學(xué)法：從典型單一分期病例過渡到跨期復(fù)雜病例，逐步提升學(xué)生辨證能力；實(shí)操演示法：結(jié)合胸部CT影像（展示肺癰各期病灶特征）、中藥實(shí)物（如桔梗、葦莖、魚腥草），增強(qiáng)直觀認(rèn)知；中西醫(yī)結(jié)合討論法：分析肺癰各期與西醫(yī)“肺膿腫”病理階段（炎癥期、化膿期、膿腫形成期）的對應(yīng)關(guān)系，探討中西醫(yī)協(xié)同治療方案。二、教學(xué)資源核心教材：《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材，人民衛(wèi)生出版社）；經(jīng)典文獻(xiàn)：《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》（“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之”）、《備急千金要方?肺癰》；數(shù)字資源：肺癰各期胸部CT影像庫、名醫(yī)診療視頻（如潰膿期體位引流操作演示）、中藥藥理數(shù)據(jù)庫（魚腥草、桔梗的抗炎排膿機(jī)制）。第四部分考核與作業(yè)一、課堂考核（10分鐘）采用“病例辨證”形式，給出簡短病例描述，要求學(xué)生：判斷肺癰分期及辨證分型；寫出治法與核心方藥；說明該期的關(guān)鍵治則（如“潰膿期為何以排膿為主”）。二、課后作業(yè)書面作業(yè)：撰寫“肺癰潰膿期的辨證論治思路”，需包含病機(jī)、癥狀、治法、方藥及用藥注意事項(xiàng)；實(shí)踐任務(wù)：查閱1篇“中西醫(yī)結(jié)合治療肺膿腫”的臨床研究文獻(xiàn)，總結(jié)西醫(yī)抗感染與中醫(yī)排膿解毒的協(xié)同要點(diǎn)；拓展閱讀：閱讀《醫(yī)門法律?肺癰門》，分析喻嘉言治療肺癰的“清肺、排膿、補(bǔ)肺”三階段思想。第五部分教學(xué)總結(jié)知識梳理：回顧肺癰四期的病機(jī)演變與診療要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“初期清熱、成癰化瘀、潰膿排膿、恢復(fù)