腎小管功能障礙的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，52歲，因“多尿、乏力、口干3月余，加重伴肢體麻木1周”于2025年5月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)每日尿量增多，約2500-3000ml/日，夜間排尿3-4次，伴全身乏力、口干喜飲，未予重視。1周前上述癥狀加重，尿量增至3500-4000ml/日，同時出現(xiàn)雙下肢麻木、刺痛感，行走時加重，偶有頭暈、視物模糊，為求進一步診治來我院就診，門診以“腎小管功能障礙？2型糖尿病”收入腎內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者近3個月來食欲尚可，體重較前下降約5kg，睡眠因夜尿增多受影響，入睡困難，睡眠時長約5小時/晚。大便正常。1周前在外院查空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L；尿常規(guī)：尿糖（+++），尿比重1.005；血電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/L，血鈉148mmol/L，血氯112mmol/L；血肌酐89μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；尿酸420μmol/L。為進一步明確診斷收入院。入院時患者神志清楚，精神萎靡，自述口干明顯，雙下肢麻木感持續(xù)存在，無胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐。（三）既往史患者有“2型糖尿病”病史8年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”降糖治療，血糖控制不佳（空腹血糖波動于7.0-9.0mmol/L，餐后血糖未規(guī)律監(jiān)測）。否認(rèn)高血壓、冠心病病史。否認(rèn)慢性腎病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）個人史與家族史個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史。吸煙史10年，已戒煙5年。偶有飲酒，量少。規(guī)律作息，飲食偏咸，日均食鹽攝入量約8g。家族史：父親患有2型糖尿病，母親體健，否認(rèn)家族性腎病病史。（五）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，體重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可觸及，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下皮膚痛覺、觸覺減退，10g尼龍絲試驗陽性，踝反射減弱。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實驗室檢查：入院當(dāng)日急查血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常規(guī)：尿色淡黃，透明度清，尿糖（++++），尿蛋白（±），尿比重1.003，尿pH7.5，尿酮體（-），尿潛血（-）。尿沉渣鏡檢：紅細胞0-1/HP，白細胞0-2/HP。24小時尿蛋白定量0.35g/24h。24小時尿量3800ml。血生化：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%。血電解質(zhì)：血鉀2.9mmol/L，血鈉150mmol/L，血氯115mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.3mmol/L，血鎂0.7mmol/L。腎功能：血肌酐92μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，估算腎小球濾過率（eGFR）85ml/min·1.73m2。尿酸435μmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，白蛋白38g/L。血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。血氣分析：pH7.48，PaCO?35mmHg，PaO?98mmHg，HCO??26mmol/L，BE+2mmol/L。腎小管功能檢查：尿β?-微球蛋白0.8mg/L（正常參考值＜0.3mg/L），尿α?-微球蛋白18mg/L（正常參考值＜10mg/L），尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）35U/L（正常參考值＜22U/L），禁水12小時尿滲透壓500mOsm/kg·H?O（正常參考值＞600mOsm/kg·H?O）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，皮質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。胰腺回聲稍增強，未見明顯占位。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。足部X線片：雙足骨質(zhì)未見明顯異常，未見骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞。（七）初步診斷1.腎小管功能障礙（糖尿病腎病早期？）2.2型糖尿病3.糖尿病周圍神經(jīng)病變4.低鉀血癥5.高鈉血癥（八）護理評估1.生理功能評估：患者存在多尿、口干、乏力等癥狀，24小時尿量達3800ml，尿比重降低，提示腎小管濃縮功能障礙。血鉀2.9mmol/L，存在低鉀血癥，可能出現(xiàn)肌肉無力、心律失常等風(fēng)險。雙下肢麻木、痛覺減退，10g尼龍絲試驗陽性，踝反射減弱，符合糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)。血糖控制不佳，糖化血紅蛋白8.7%，長期高血糖是導(dǎo)致腎小管損傷及神經(jīng)病變的主要原因。2.心理狀態(tài)評估：患者因病情遷延、癥狀加重，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、精神萎靡，對治療護理的配合度尚可，但存在對疾病知識缺乏的問題，如對腎小管功能障礙的病因、治療及自我管理了解不足。3.社會支持評估：患者有配偶及一子，家庭關(guān)系和睦，配偶能夠陪伴照顧患者，經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔(dān)治療費用。但患者對糖尿病及腎小管功能障礙的自我管理知識掌握不足，需要加強健康指導(dǎo)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體液不足與腎小管濃縮功能障礙導(dǎo)致多尿有關(guān)。2.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、高鈉血癥）與腎小管重吸收功能障礙有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險與糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致肢體感覺減退有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及缺乏疾病知識有關(guān)。5.知識缺乏與對腎小管功能障礙、糖尿病及其并發(fā)癥的病因、治療、自我管理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：低血糖、心律失常、足部潰瘍。（二）護理目標(biāo)1.患者住院期間體液平衡得到維持，24小時尿量控制在2000-2500ml，口干、乏力癥狀緩解，皮膚彈性恢復(fù)正常。2.患者血鉀、血鈉水平在住院1周內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。3.患者住院期間無跌倒、燙傷等意外傷害發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，睡眠時長達到6-8小時/晚。5.患者及家屬能夠掌握腎小管功能障礙、糖尿病及其并發(fā)癥的相關(guān)知識，能夠正確進行飲食、運動、用藥及血糖監(jiān)測。6.患者住院期間無低血糖、心律失常、足部潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.體液不足的護理：①密切監(jiān)測患者24小時尿量、尿比重變化，記錄出入量，每日測量體重。②鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量根據(jù)尿量調(diào)整，一般為尿量的1/2-2/3，避免一次性大量飲水。③觀察患者皮膚彈性、口唇濕潤度、精神狀態(tài)等，評估體液不足的改善情況。④遵醫(yī)囑補充液體，必要時給予靜脈補液，糾正體液失衡。2.電解質(zhì)紊亂的護理：①遵醫(yī)囑每日監(jiān)測血電解質(zhì)變化，直至恢復(fù)正常。②對于低鉀血癥，鼓勵患者進食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等，遵醫(yī)囑給予口服補鉀藥物（如氯化鉀緩釋片）或靜脈補鉀，靜脈補鉀時嚴(yán)格控制補鉀濃度（不超過0.3%）和速度（每小時不超過20mmol/L），觀察患者有無腹脹、心律失常等低鉀癥狀。③對于高鈉血癥，指導(dǎo)患者限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用腌制食品、咸菜等高鹽食物，鼓勵患者飲用溫開水，促進鈉的排出。3.預(yù)防受傷的護理：①保持病房環(huán)境安全，地面保持干燥，無障礙物，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，床頭呼叫器放在患者易觸及的位置。②指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、合腳的鞋襪，避免赤足行走，行走時有人陪伴。③注意保暖，避免使用熱水袋、電熱毯等，防止?fàn)C傷，如需使用，水溫不超過50℃，并在外面包裹毛巾，避免直接接觸皮膚。④加強對患者肢體感覺的評估，每日檢查雙下肢皮膚有無破損、紅腫等情況。4.焦慮情緒的護理：①主動與患者溝通交流，傾聽患者的感受，給予心理支持和安慰，向患者介紹疾病的治療方案及預(yù)后，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。②鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。③指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.知識缺乏的護理：①制定個性化的健康指導(dǎo)計劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康宣教。②講解腎小管功能障礙的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，告知患者控制血糖對保護腎小管功能的重要性。③講解糖尿病的飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測等自我管理知識，指導(dǎo)患者正確使用降糖藥物及監(jiān)測血糖的方法。④講解糖尿病周圍神經(jīng)病變的護理要點，如足部護理方法、避免受傷的注意事項等。⑤定期評估患者及家屬的知識掌握情況，及時調(diào)整健康指導(dǎo)內(nèi)容。6.潛在并發(fā)癥的預(yù)防護理：①低血糖的預(yù)防：指導(dǎo)患者按時按量進食，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用降糖藥物，避免自行增減藥量。告知患者低血糖的癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等）及應(yīng)急處理方法（立即進食含糖食物或飲料，如糖果、餅干、果汁等），定期監(jiān)測血糖，尤其是餐前、餐后2小時及睡前血糖。②心律失常的預(yù)防：密切監(jiān)測患者心率、心律變化，每日心電圖檢查，遵醫(yī)囑及時糾正低鉀血癥，避免因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常。③足部潰瘍的預(yù)防：加強足部護理，每日用溫水洗腳（水溫37-40℃），擦干時注意擦干腳趾縫，避免用力揉搓。選擇合適的鞋襪，避免足部受壓、摩擦。定期檢查足部皮膚，如有破損、感染等情況及時處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護理患者于2025年5月10日10:00入院，責(zé)任護士熱情接待患者，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。為患者測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。協(xié)助患者臥床休息，指導(dǎo)患者留取尿常規(guī)、24小時尿標(biāo)本及抽血檢查。向患者及家屬了解病情，進行護理評估，建立護理病歷。因患者存在低鉀血癥，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1gpotid，并告知患者服藥方法及注意事項，如飯后服用，避免空腹服藥引起胃腸道不適。指導(dǎo)患者少量多次飲水，記錄出入量，當(dāng)日患者飲水量約2000ml，尿量約3500ml。向患者講解疾病相關(guān)知識，緩解患者焦慮情緒，患者表示理解并配合護理。（二）入院第2-3天護理入院第2天，患者訴口干、乏力癥狀稍有緩解，24小時尿量3200ml，尿比重1.006。復(fù)查血電解質(zhì)：血鉀3.1mmol/L，血鈉148mmol/L，血氯113mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予氯化鉀緩釋片1gpotid，并增加含鉀食物的攝入，如每日給予香蕉1根、橙子1個。指導(dǎo)患者進一步限制鈉鹽攝入，避免食用咸菜、醬菜等。監(jiān)測血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖13.0mmol/L，主管醫(yī)生根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖方案，停用二甲雙胍緩釋片，改為胰島素治療（門冬胰島素30注射液，早8U、晚6U餐前皮下注射），責(zé)任護士向患者及家屬詳細講解胰島素的注射方法、注射部位輪換、保存方法及注意事項，并示范操作，患者及家屬表示能夠掌握。入院第3天，患者口干、乏力癥狀明顯緩解，24小時尿量2800ml，尿比重1.008。復(fù)查血電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉146mmol/L。繼續(xù)給予補鉀治療，調(diào)整飲食中鈉鹽的攝入?；颊咴V夜間睡眠質(zhì)量有所改善，睡眠時長約6小時。責(zé)任護士對患者進行足部護理指導(dǎo)，示范溫水洗腳、足部檢查的方法，患者能夠正確操作。監(jiān)測血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L，胰島素用量調(diào)整為早10U、晚8U餐前皮下注射。（三）入院第4-7天護理入院第4天，患者24小時尿量2500ml，尿比重1.010，口干、乏力癥狀基本消失。復(fù)查血電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉143mmol/L，血氯110mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常范圍，遵醫(yī)囑停用氯化鉀緩釋片，指導(dǎo)患者繼續(xù)保持含鉀食物的攝入。監(jiān)測血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.0mmol/L，胰島素用量維持不變。責(zé)任護士向患者及家屬進行糖尿病飲食指導(dǎo)，制定詳細的飲食計劃，如每日主食控制在250-300g，蛋白質(zhì)攝入0.8-1.0g/kg，脂肪攝入占總熱量的20%-30%，多吃蔬菜，適量水果（在兩餐之間食用）。入院第5-6天，患者病情穩(wěn)定，24小時尿量維持在2000-2300ml，尿比重1.012-1.015。雙下肢麻木感有所減輕，痛覺、觸覺較前恢復(fù)。監(jiān)測血糖：空腹血糖6.8-7.0mmol/L，餐后2小時血糖9.0-9.5mmol/L。責(zé)任護士指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)倪\動，如每日晚餐后散步30分鐘，避免劇烈運動，運動時攜帶糖果，防止低血糖發(fā)生。患者能夠按照指導(dǎo)進行運動。入院第7天，患者無不適癥狀，24小時尿量2200ml，尿比重1.015。復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能均正常。血糖：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.8mmol/L。責(zé)任護士對患者及家屬進行出院前的健康指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)（胰島素的注射、血糖監(jiān)測）、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、足部護理指導(dǎo)及定期復(fù)查的重要性，告知患者出院后1周、1個月復(fù)查血電解質(zhì)、血糖、腎功能及腎小管功能，如有不適及時就診。患者及家屬能夠復(fù)述健康指導(dǎo)內(nèi)容，表示出院后會嚴(yán)格遵守。（四）住院期間病情觀察與記錄住院期間，責(zé)任護士嚴(yán)格按照護理計劃進行病情觀察與護理，每日監(jiān)測患者生命體征4次，記錄24小時出入量、尿量、尿比重，每周測量體重2次。密切觀察患者有無低血糖癥狀，如心慌、手抖、出冷汗等，每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），并記錄血糖變化。觀察患者雙下肢麻木、刺痛感的改善情況，每日檢查足部皮膚狀況。定期復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能、血糖等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，調(diào)整護理措施。護理記錄及時、準(zhǔn)確、完整，反映患者的病情變化及護理干預(yù)效果。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定：針對患者的具體病情和護理問題，制定了個性化的護理計劃，如根據(jù)患者的尿量、電解質(zhì)情況調(diào)整補液和飲食方案，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量，體現(xiàn)了個體化護理的理念。2.多維度的健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、示范操作等多種方式向患者及家屬進行健康宣教，涵蓋了疾病知識、飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測、足部護理等多個方面，提高了患者及家屬的知識掌握程度和自我管理能力。3.密切的病情觀察與及時干預(yù)：住院期間密切觀察患者的病情變化，如尿量、電解質(zhì)、血糖、雙下肢感覺等，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生，采取有效的干預(yù)措施，防止了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者病情的恢復(fù)。（二）護理不足1.對患者心理狀態(tài)的評估與干預(yù)不夠深入：雖然患者焦慮情緒有所緩解，但在住院初期，對患者焦慮情緒的評估不夠全面，干預(yù)措施較為單一，僅采用了溝通交流和健康宣教的方式，未及時請心理醫(yī)生會診，可能影響了患者心理狀態(tài)的快速改善。2.腎小管功能障礙相關(guān)知識的宣教深度不足：在健康宣教中，對糖尿病及其并發(fā)癥的知識講解較為詳細，但對腎小管功能障礙的病理生理機制、長期預(yù)后及如何保護腎小管功能的知識講解