栓塞性缺血性腦卒中的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，58歲，因“突發(fā)左側肢體無力伴言語不清2小時”于2025年10月15日14:30急診入院?；颊呦低诵莨と?，已婚，育有1子1女，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好。否認吸煙史，飲酒史30年，平均每日飲白酒約200ml，未戒斷。否認藥物過敏史，無家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者今日12:30在家中進食午餐時，無明顯誘因突然出現(xiàn)左側肢體無力，持筷不穩(wěn)，食物掉落，同時伴言語不清，表達困難，能聽懂他人說話。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急診送至我院。途中患者意識清楚，無頭痛、嘔吐，無抽搐及二便失禁。急診查頭顱CT示：未見明顯出血灶。為進一步診治收入神經(jīng)內(nèi)科病房。自發(fā)病以來，患者精神差，未進食，未排便排尿，體重無明顯變化。（三）既往史高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制不佳，波動在150-170/90-100mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在8-10mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測餐后血糖。冠心病病史5年，2023年行冠狀動脈支架植入術（具體不詳），術后規(guī)律口服“阿司匹林腸溶片100mgqd”“阿托伐他汀鈣片20mgqn”。（四）身體評估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP165/95mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。身高175-，體重82kg，BMI26.8kg/m2。意識清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，被動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，左側肢體肌力3級，右側肢體肌力5級，左側肢體肌張力增高，右側肢體肌張力正常。左側巴氏征陽性，右側巴氏征陰性。雙側腱反射對稱存在。感覺系統(tǒng)檢查：左側肢體痛覺、觸覺減退，右側正常。共濟運動檢查：左側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，右側正常。（五）輔助檢查1.頭顱CT（2025-10-1513:50）：腦實質(zhì)未見明顯出血灶，腦溝、腦回清晰，腦室系統(tǒng)無擴張，中線結構居中。2.頭顱MRI+MRA（2025-10-1516:20）：右側大腦中動脈M1段遠端栓塞，右側額顳葉及基底節(jié)區(qū)見斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，提示急性腦梗死。余腦內(nèi)未見明顯異常信號，顱內(nèi)大血管未見明顯狹窄或畸形。3.血常規(guī)（2025-10-1514:40）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，淋巴細胞比例28.3%，紅細胞計數(shù)4.9×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。4.凝血功能（2025-10-1514:45）：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35.2s，凝血酶時間16.8s，纖維蛋白原3.2g/L。5.生化檢查（2025-10-1514:50）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶32U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白42g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。6.心電圖（2025-10-1514:35）：竇性心律，心率88次/分，ST-T段未見明顯異常，陳舊性下壁心肌梗死圖形。7.心臟彩超（2025-10-1609:30）：左心室舒張功能減退，射血分數(shù)58%，主動脈瓣輕度反流，左心房增大（前后徑38mm）。（六）診斷1.栓塞性缺血性腦卒中（右側大腦中動脈供血區(qū)，急性期）2.高血壓病3級（很高危組）3.2型糖尿病4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性下壁心肌梗死冠狀動脈支架植入術后心功能Ⅱ級（NYHA分級）二、護理計劃與目標（一）護理問題1.軀體活動障礙：與右側大腦中動脈栓塞導致左側肢體肌力下降有關。2.言語溝通障礙：與腦梗死累及語言中樞有關。3.有受傷的風險：與左側肢體無力、平衡能力下降有關。4.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、活動受限有關。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進食困難、食欲下降有關。6.焦慮：與擔心疾病預后、生活自理能力下降有關。7.知識缺乏：與對栓塞性缺血性腦卒中的病因、治療、康復及預防知識不了解有關。8.潛在并發(fā)癥：腦疝、肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡、低血糖、高血糖等。（二）護理目標1.患者左側肢體肌力逐漸恢復，出院時能獨立完成簡單的日常活動，如穿衣、進食、行走等。2.患者言語溝通能力逐漸改善，出院時能清晰表達自己的需求，與他人進行基本的交流。3.患者住院期間無受傷事件發(fā)生。4.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍，血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標在正常水平。6.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。7.患者及家屬掌握栓塞性缺血性腦卒中的病因、治療、康復及預防知識。8.患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和有效處理。（三）護理措施計劃針對以上護理問題和目標，制定詳細的護理措施計劃，包括病情觀察、體位護理、康復訓練、飲食護理、心理護理、健康指導及并發(fā)癥預防等方面，確保各項護理措施落實到位，達到預期護理目標。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測患者入院后給予特級護理，安置在監(jiān)護病房，密切觀察意識、瞳孔、生命體征及病情變化。每30分鐘測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時一次。觀察患者意識狀態(tài)，采用GCS評分法評估，入院時GCS評分為15分，意識清楚。密切觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，提示可能發(fā)生腦疝，立即報告醫(yī)生并做好搶救準備。觀察患者肢體肌力、肌張力變化，記錄肌力分級，評估病情x情況。監(jiān)測血糖變化，每4小時測量空腹血糖一次，三餐后2小時測量餐后血糖一次，根據(jù)血糖結果及時調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在7-10mmol/L。觀察患者有無頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀，若出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐，提示顱內(nèi)壓增高，及時報告醫(yī)生處理。10月16日8:00，患者BP155/90mmHg，左側肢體肌力3級，無頭痛、嘔吐等不適。10:00，患者血糖監(jiān)測值為8.5mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)目前胰島素用量。10月17日14:00，患者突然出現(xiàn)煩躁不安，左側肢體肌力較前下降至2級，立即測量BP170/100mmHg，報告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予硝苯地平片10mg舌下含服，30分鐘后復測BP150/85mmHg，患者煩躁癥狀緩解，左側肢體肌力恢復至3級。（二）體位護理與安全護理為預防壓瘡和肺部感染，定時為患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。協(xié)助患者取舒適體位，急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）抬高床頭15-30°，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者肢體功能情況，協(xié)助患者取健側臥位、患側臥位和仰臥位交替進行，其中患側臥位可促進患側肢體血液循環(huán)，增加感覺輸入，有利于肢體功能恢復，每次臥位時間不宜過長，一般1-2小時更換一次。加強安全護理，防止患者受傷。病床兩側安裝床檔，防止患者墜床。將患者常用物品如呼叫器、水杯、毛巾等放在患者健側伸手可及的地方，方便患者取用?；颊呦麓不顒訒r，需有家屬或護理人員陪同，給予攙扶或使用助行器，避免單獨活動。地面保持干燥、清潔，無障礙物，防止患者滑倒。告知患者及家屬避免突然改變體位，如起床時先在床上坐片刻，再緩慢站立，防止體位性低血壓導致跌倒。（三）康復訓練護理康復訓練應盡早開始，在患者病情穩(wěn)定后（發(fā)病48小時后）即可進行，遵循循序漸進、個體化的原則。1.肢體功能訓練：（1）被動訓練：由護理人員或家屬協(xié)助患者進行左側肢體的被動活動，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節(jié)的屈伸、旋轉等運動，每個關節(jié)活動3-5次，每日2-3次，動作輕柔緩慢，避免過度用力，防止關節(jié)損傷。（2）主動訓練：當患者左側肢體出現(xiàn)主動運動時，指導患者進行主動訓練，如雙手交叉上舉、下肢屈伸、坐起、站立等。先從簡單的動作開始，逐漸增加動作的難度和強度。10月18日，患者可在協(xié)助下坐起，左側肢體能完成輕微的主動屈伸動作。10月20日，患者可獨立坐起，左側肢體肌力恢復至4級，能自主完成肩、肘關節(jié)的屈伸運動。（3）平衡功能訓練：待患者能獨立坐起后，開始進行平衡功能訓練，如坐位平衡訓練、站立平衡訓練。先讓患者坐在床邊，雙足著地，雙手放在膝上，保持身體平衡，逐漸增加訓練時間；然后協(xié)助患者站立，雙手扶床檔或護理人員肩膀，保持身體平衡，逐漸減少支撐，過渡到獨立站立。10月25日，患者可獨立站立5-10分鐘。（4）步行訓練：當患者平衡功能較好，能獨立站立后，開始進行步行訓練。先在護理人員陪同下，使用助行器進行步行訓練，逐漸過渡到無輔助步行。訓練時注意患者的步態(tài)，及時糾正不正確的步態(tài)，防止跌倒。11月1日，患者可獨立步行10-15米。2.言語功能訓練：根據(jù)患者言語障礙的類型和程度，制定個性化的言語訓練計劃?；颊咧饕憩F(xiàn)為表達性失語，能聽懂他人說話，但表達困難。訓練方法包括：（1）發(fā)音訓練：從簡單的元音、輔音開始，如“a”“o”“e”“b”“p”“m”等，指導患者反復練習發(fā)音，逐漸過渡到音節(jié)、單詞、句子的訓練。（2）命名訓練：給患者展示常見的物品，如杯子、毛巾、手機等，讓患者說出物品的名稱，若患者無法說出，給予提示，如物品的用途、顏色等。（3）對話訓練：與患者進行簡單的對話，鼓勵患者表達自己的需求和感受，耐心傾聽患者說話，給予肯定和鼓勵，增強患者的自信心。10月22日，患者能說出簡單的單詞，如“水”“飯”“痛”等。10月30日，患者能說簡短的句子，如“我要喝水”“我不舒服”等。（四）飲食護理評估患者的進食能力，患者入院初期因左側肢體無力，進食困難，給予鼻飼飲食，以保證營養(yǎng)攝入。選擇營養(yǎng)豐富、易消化的鼻飼液，如牛奶、豆?jié){、米糊、菜湯、果汁等，每日鼻飼量約1500-2000ml，分5-6次給予，每次鼻飼量不超過200ml，鼻飼溫度38-40℃，鼻飼前后用20-30ml溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。隨著患者肢體功能和吞咽功能的恢復，逐漸過渡到經(jīng)口進食。10月20日，患者吞咽功能評估為Ⅱ級，可嘗試經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，進食時協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，頭偏向健側，緩慢喂食，觀察患者有無嗆咳、誤吸等情況。10月25日，患者可進食半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩、蛋羹等，逐漸增加食物的種類和量。11月1日，患者可進食軟食，如米飯、饅頭、炒青菜等。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，避免辛辣、油膩、刺激性食物。控制鹽的攝入量，每日鹽攝入量不超過5g；控制糖的攝入量，避免食用高糖食物；控制脂肪的攝入量，選擇富含不飽和脂肪酸的食物，如魚類、植物油等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，以促進新陳代謝，防止便秘。（五）心理護理患者因突發(fā)疾病，肢體活動和言語溝通能力下降，生活自理能力喪失，擔心疾病預后，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。護理人員應加強與患者的溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求，給予心理支持和安慰。向患者介紹栓塞性缺血性腦卒中的治療方法和康復前景，讓患者了解疾病的可治性，增強患者的治療信心。鼓勵患者積極參與康復訓練，及時肯定患者的進步，讓患者感受到自己的努力得到認可，提高患者的積極性。與患者家屬進行溝通，告知家屬患者的病情和心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。組織同病房的患者交流康復經(jīng)驗，讓患者相互鼓勵、相互支持，緩解患者的孤獨感和焦慮情緒。10月23日，患者焦慮情緒較前明顯緩解，能主動與護理人員交流，積極配合康復訓練。（六）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解栓塞性缺血性腦卒中的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療方法和預后等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。告知患者栓塞性缺血性腦卒中的常見危險因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、吸煙、飲酒、肥胖等，指導患者積極控制危險因素，預防疾病復發(fā)。2.用藥指導：向患者及家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。如高血壓患者需長期服用降壓藥，定期監(jiān)測血壓；糖尿病患者需長期服用降糖藥或注射胰島素，定期監(jiān)測血糖；冠心病患者需長期服用抗血小板藥物、降脂藥物等，告知患者藥物的不良反應，如阿司匹林可能引起胃腸道不適、出血等，阿托伐他汀可能引起肝功能異常、肌肉疼痛等，如出現(xiàn)不良反應及時報告醫(yī)生。3.康復訓練指導：告知患者及家屬康復訓練的重要性、方法和注意事項，指導患者出院后繼續(xù)進行康復訓練，堅持循序漸進、持之以恒的原則。教會患者及家屬正確的肢體功能訓練、言語功能訓練方法，如被動活動、主動活動、平衡訓練、步行訓練、發(fā)音訓練、命名訓練等。告知患者康復訓練過程中可能出現(xiàn)的不適，如疲勞、肌肉酸痛等，屬于正常現(xiàn)象，休息后可緩解，避免因不適而停止訓練。4.飲食指導：指導患者及家屬掌握合理的飲食方法，堅持低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧、魚類等富含維生素、膳食纖維和不飽和脂肪酸的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。戒煙限酒，避免暴飲暴食。5.生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免過度勞累和情緒激動。保持大便通暢，避免用力排便，防止顱內(nèi)壓增高。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，預防感染。定期復查，出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查頭顱CT、MRI、血常規(guī)、生化指標等，了解病情恢復情況。（七）并發(fā)癥預防與護理1.腦疝：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、劇烈頭痛、噴射性嘔吐等癥狀，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予甘露醇快速靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓，并做好搶救準備。2.肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時翻身拍背，每2小時一次，促進痰液排出。保持呼吸道通暢，若患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2-3次。加強口腔護理，每日2次，保持口腔清潔，預防口腔感染?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生肺部感染。3.深靜脈血栓形成：指導患者進行下肢主動和被動活動，如踝關節(jié)屈伸、下肢肌肉收縮等，每日3-4次，每次15-20分鐘。抬高下肢，促進下肢靜脈回流，避免下肢靜脈受壓。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、顏色改變等癥狀，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，行下肢血管超聲檢查，明確診斷?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生深靜脈血栓形成。4.壓瘡：定時翻身，每2小時一次，翻身時按摩受壓部位皮膚，促進*局部血液循環(huán)。保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦等刺激。使用氣墊床，減輕*局部壓力。觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突部位，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)紫、破損等情況，及時采取相應的護理措施。患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。5.低血糖、高血糖：密切監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結果及時調(diào)整胰島素用量。告知患者及家屬低血糖的癥狀，如頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等，若出現(xiàn)低血糖癥狀，立即給予含糖食物或飲料，如糖果、餅干、糖水等，并監(jiān)測血糖?；颊咦≡浩陂g血糖控制良好，未發(fā)生低血糖和高血糖。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體肌力變化，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，如10月17日患者突然出現(xiàn)煩躁不安、左側肢體肌力下降、血壓升高等情況，及時報告醫(yī)生并采取相應的處理措施，避免了病情進一步加重。2.康復訓練及時有效：在患者病情穩(wěn)定后，盡早開始康復訓練，制定個性化的康復訓練計劃，包括肢體功能訓練和言語功能訓練，訓練過程中遵循循序漸進的原則，及時調(diào)整訓練方案，患者肢體功能和言語功能恢復良好，出院時能獨立完成簡單的日?；顒?，能與他人進行基本的交流。3.并發(fā)癥預防到位：加強對并發(fā)癥的預防和護理，如定時翻身、拍背、口腔護理、下肢活動等，患者住院期間未發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥，保證了患者的治療效果和康復進程。4.心理護理貼心：關注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和安慰，與患者及家屬保持良好的溝通，鼓勵患者積極配合治療和康復訓練，患者焦慮情緒得到有效緩解，治療依從性提高。（二）護理不足1.康復訓練的專業(yè)性有待提高：雖然制定了康復訓練計劃，但在訓練過程中，對康復訓練的專業(yè)知識和技能掌握不夠扎實，如對患者步態(tài)的糾正不夠及時、準確，對言語訓練的方法和技巧了解不夠深入，可能影響康復訓練的效果