2型糖尿病伴糖尿病腎病患者的循證個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李XX，女性，56歲，退休教師，因“反復(fù)口渴、多飲、多尿10年，雙下肢水腫1月，加重伴乏力3天”于202X年X月X日入院?；颊咭鸦?，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保。入院時意識清楚，精神萎靡，對疾病預(yù)后存在焦慮情緒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲（每日飲水量約2500-3000ml）、多尿（每日尿量約2000-2500ml），體重半年內(nèi)下降5kg，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時血糖16.8mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予口服“二甲雙胍片0.5gtid、格列美脲片2mgqd”治療，血糖控制波動較大（空腹血糖7.5-10.3mmol/L，餐后2小時血糖11.2-15.6mmol/L）。1年前患者定期復(fù)查時發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白/肌酐比值280mg/g，血肌酐132μmol/L，診斷為“糖尿病腎?。↖V期）”，醫(yī)生建議調(diào)整治療方案為胰島素治療，但患者因擔(dān)心注射疼痛及藥物依賴拒絕，繼續(xù)口服藥物治療。1月前患者出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至小腿，伴活動后乏力，未予重視；3天前水腫加重，蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，乏力明顯，行走需家人攙扶，夜間平臥時感胸悶，遂來我院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病腎?。↖V期）、慢性腎功能不全（代償期）”收入內(nèi)分泌科。（三）既往史與個人史既往無高血壓、冠心病、腦血管疾病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，退休前從事教師工作，久坐時間長，每日戶外活動不足30分鐘；飲食偏好高碳水化合物（每日主食約250-300g），喜食甜食（每周食用蛋糕、甜點3-4次），每日飲水量不規(guī)律。家族史：母親患有2型糖尿病，父親體健，兒子無糖尿病病史。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg（臥位）、138/85mmHg（立位），身高158cm，體重62kg，BMI24.8kg/m2（超重，正常范圍18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界無擴大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，按壓3秒后恢復(fù)，雙側(cè)足背動脈搏動減弱（左側(cè)搏動強度1+，右側(cè)1+，正常為2-3+），四肢感覺、運動正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血糖相關(guān)檢查：空腹血糖12.3mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖18.6mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）9.8%（正常＜7.0%），空腹C肽1.2ng/mL（正常1.1-4.4ng/mL），餐后2小時C肽2.5ng/mL（正常餐后為空腹2-3倍），胰島素釋放試驗提示胰島素分泌峰值延遲，存在胰島素抵抗。腎功能檢查：血肌酐156μmol/L（女性正常44-97μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常2.86-7.14mmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）42mL/（min?1.73m2）（正?！?0mL/（min?1.73m2），提示慢性腎臟病3期），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）380mg/g（正常＜30mg/g，提示大量白蛋白尿），24小時尿蛋白定量1.8g（正常＜0.15g/24h）。電解質(zhì)與血脂檢查：血鉀4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血鈣2.1mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，輕度降低），血磷1.6mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L）；總膽固醇6.5mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.2mmol/L（糖尿病患者目標(biāo)值＜2.6mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L，輕度降低）。其他檢查：尿常規(guī)示尿蛋白（+++），尿糖（+++），尿酮體（-）；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），總蛋白65g/L（正常60-80g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L，輕度降低）；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；腹部超聲示雙腎大小正常，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎實質(zhì)回聲增強，提示糖尿病腎病改變；足部超聲示雙側(cè)足背動脈血流速度減慢（左側(cè)18cm/s，右側(cè)20cm/s，正常＞25cm/s），未見明顯動脈狹窄。（六）心理社會評估采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度，得分為65分（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分提示焦慮，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），提示患者存在中度焦慮。通過與患者及家屬溝通了解到，患者焦慮主要源于三方面：一是擔(dān)心糖尿病腎病進展為尿毒癥，需終身透析，恐懼疾病預(yù)后；二是對胰島素治療存在誤解，認(rèn)為“打胰島素就意味著病情到了晚期”“會產(chǎn)生依賴，以后再也離不開”，拒絕接受胰島素注射；三是擔(dān)心水腫、乏力癥狀影響日常生活，無法照顧家人。家屬對疾病知識了解較少，雖能給予生活照顧，但在飲食監(jiān)督、血糖監(jiān)測方面缺乏專業(yè)能力，希望獲得更多疾病護理指導(dǎo)。二、護理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者病情、檢查結(jié)果及心理社會評估，確定以下護理問題與診斷：（一）血糖過高與胰島素分泌不足、胰島素抵抗、飲食控制不佳有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時血糖18.6mmol/L，HbA1c9.8%，均高于正常范圍；既往口服降糖藥治療效果不佳，存在飲食高碳水、高糖攝入習(xí)慣，戶外活動不足。（二）體液過多與糖尿病腎病導(dǎo)致腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，眼瞼輕度水腫；血肌酐156μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，eGFR42mL/（min?1.73m2），尿ACR380mg/g，24小時尿蛋白定量1.8g，提示腎功能受損導(dǎo)致水鈉排泄障礙。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與蛋白質(zhì)從尿液丟失、食欲下降有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者白蛋白32g/L（輕度降低），近1月因乏力、食欲下降，每日進食量較前減少約1/3；24小時尿蛋白定量1.8g，存在蛋白質(zhì)丟失，BMI24.8kg/m2雖為超重，但體重較1年前下降3kg，提示營養(yǎng)攝入不足。（四）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后（糖尿病腎病進展）、對胰島素治療誤解有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者SAS評分65分（中度焦慮），表現(xiàn)為入睡困難、反復(fù)詢問“我的腎還能恢復(fù)嗎”“是不是以后要透析”，拒絕接受胰島素治療，情緒低落，精神萎靡。（五）知識缺乏：缺乏2型糖尿病及糖尿病腎病的飲食、用藥、自我監(jiān)測知識相關(guān)依據(jù)：患者飲食偏好高碳水、高糖食物，不知曉低聚糖食物種類；拒絕胰島素治療，不了解胰島素注射方法及注意事項；未規(guī)律監(jiān)測血糖（僅每月到醫(yī)院測1次空腹血糖），不會使用血糖儀，不清楚糖尿病腎病的并發(fā)癥預(yù)防措施。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與雙下肢水腫、皮膚血供減少、血糖過高有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者雙下肢水腫明顯，皮膚張力增加，易出現(xiàn)破損；雙側(cè)足背動脈搏動減弱（1+），皮膚血供不足，破損后愈合困難；血糖過高（空腹12.3mmol/L），易導(dǎo)致皮膚感染，增加皮膚破損風(fēng)險。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（住院1-7天）血糖控制：患者空腹血糖降至7.0-8.3mmol/L，餐后2小時血糖降至10.0-13.9mmol/L，無低血糖發(fā)生（血糖＜3.9mmol/L）。體液平衡：雙下肢水腫減輕至踝關(guān)節(jié)以下，體重下降1-2kg，血壓控制在130/80mmHg以下。營養(yǎng)改善：患者食欲好轉(zhuǎn)，每日進食量恢復(fù)至患病前80%以上，白蛋白水平維持在32g/L以上。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，愿意接受胰島素治療，主動詢問胰島素注射相關(guān)知識。知識掌握：患者能說出3種以上低糖分食物，知曉胰島素治療的必要性，能正確演示血糖儀采血操作。皮膚保護：雙下肢皮膚無破損、紅腫，患者掌握水腫部位皮膚護理方法。（二）長期目標(biāo)（住院8-14天及出院后1個月）血糖控制：空腹血糖穩(wěn)定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L，HbA1c降至8.0%以下，能規(guī)律使用胰島素，無低血糖事件。體液平衡：雙下肢水腫基本消退（僅足踝部輕微水腫），eGFR維持在40mL/（min?1.73m2）以上，尿ACR降至300mg/g以下。營養(yǎng)改善：白蛋白水平升至35g/L以上，BMI維持在23.0-24.0kg/m2，能嚴(yán)格遵循糖尿病腎病飲食計劃。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒消失（SAS評分＜50分），對疾病治療有信心，能主動配合各項護理措施。知識掌握：患者能獨立完成胰島素注射（包括部位輪換、劑量調(diào)整），能準(zhǔn)確識別高鉀、高磷食物，掌握糖尿病足預(yù)防方法，每周規(guī)律監(jiān)測血糖≥4次（空腹、餐后2小時各2次）。皮膚保護：住院期間及出院后1個月內(nèi)無皮膚破損、感染發(fā)生。（三）循證依據(jù)血糖控制：參考《中國2型糖尿病防治指南（2023年版）》，糖尿病腎?。↖V期）患者推薦采用胰島素治療，以有效控制血糖并減少腎臟負擔(dān)，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L），避免低血糖導(dǎo)致腎功能進一步損傷。體液管理：根據(jù)《糖尿病腎病臨床護理實踐指南》，糖尿病腎病伴水腫患者需限制鈉鹽攝入（每日＜3g），必要時遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），同時監(jiān)測體重、尿量及腎功能，避免利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持：依據(jù)《慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南》，糖尿病腎病3期患者蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.8-1.0g/（kg?d），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉），同時控制碳水化合物攝入，避免高糖、高GI（血糖生成指數(shù)）食物，維持營養(yǎng)均衡。心理護理：引用《糖尿病患者心理護理專家共識》，針對糖尿病腎病患者的焦慮情緒，采用“溝通-教育-放松”三步干預(yù)法，通過疾病知識講解、成功案例分享及放松訓(xùn)練（如腹式呼吸），緩解患者焦慮，提高治療依從性。健康指導(dǎo)：參考《糖尿病自我管理教育與支持指南》，對患者進行分階段健康指導(dǎo)，包括飲食、用藥、血糖監(jiān)測、皮膚護理等內(nèi)容，采用“示范-反饋-強化”模式，確保患者掌握自我管理技能。四、護理過程與干預(yù)措施（一）血糖管理干預(yù)胰島素治療護理：入院第1天，遵醫(yī)囑為患者制定胰島素治療方案：門冬胰島素30注射液（預(yù)混），早餐前12U、晚餐前10U皮下注射。注射前向患者及家屬講解胰島素治療的必要性：“您目前腎功能受損，口服降糖藥可能加重腎臟負擔(dān)，胰島素能更安全地控制血糖，且不會產(chǎn)生‘依賴’，待血糖穩(wěn)定后可根據(jù)情況調(diào)整方案”，同時演示胰島素注射方法（選擇腹部、大腿外側(cè)等部位，輪換注射，避免同一部位反復(fù)注射），指導(dǎo)家屬協(xié)助患者注射。住院期間每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時、睡前血糖（共5次），根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量：入院第3天，患者空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小時血糖14.2mmol/L，遵醫(yī)囑將早餐前胰島素增至14U；入院第5天，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L，晚餐前胰島素增至12U；入院第8天，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L，血糖達標(biāo)，維持該劑量至出院。低血糖預(yù)防與處理：向患者及家屬講解低血糖的癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感）及應(yīng)急處理方法：“若出現(xiàn)低血糖癥狀，立即口服15g碳水化合物（如半杯果汁、3塊糖果），15分鐘后復(fù)測血糖，若仍＜3.9mmol/L，再補充15g碳水化合物，必要時就醫(yī)”。住院期間為患者準(zhǔn)備低血糖應(yīng)急食品（如餅干、果汁），告知患者避免空腹運動、按時進餐，胰島素注射后30分鐘內(nèi)進食，防止低血糖發(fā)生?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)低血糖事件。飲食與運動配合：與營養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定個性化飲食計劃：每日總熱量1550kcal（根據(jù)患者體重62kg，按25kcal/（kg?d）計算），碳水化合物占55%（約210g/d），蛋白質(zhì)占15%（約58g/d），脂肪占30%（約52g/d），鈉鹽＜3g/d。具體分配：早餐（7:00）：全麥面包50g、雞蛋1個（約50g）、無糖牛奶200mL；午餐（12:00）：米飯75g、清蒸魚100g、炒青菜200g（少油）；晚餐（18:00）：雜糧粥1小碗（約50g雜糧）、瘦肉50g、涼拌黃瓜150g；加餐（10:00、15:00）：蘋果半個（約100g，低GI水果）或核桃2個。同時指導(dǎo)患者進行適當(dāng)運動：住院期間每日上午10:00、下午16:00進行室內(nèi)散步，每次20-30分鐘，速度以“不感到乏力、心慌”為宜；避免劇烈運動，運動前后監(jiān)測血糖，確保血糖在5.6-13.9mmol/L時運動。患者能按計劃執(zhí)行飲食與運動，血糖逐漸達標(biāo)。（二）體液平衡管理水腫護理：每日晨起空腹、穿相同衣物測量患者體重，記錄24小時尿量（使用帶刻度的尿壺，分時段記錄），觀察雙下肢水腫消退情況（用軟尺測量小腿周徑，每日固定時間測量，記錄數(shù)值變化）。入院第1天，患者體重62kg，24小時尿量1800mL，左小腿周徑（膝下10cm處）38cm，右小腿周徑37cm；遵醫(yī)囑予呋塞米片20mgpoqd，同時限制鈉鹽攝入（避免食用咸菜、醬菜、腌制品，烹飪時少放鹽、醬油）。入院第3天，患者體重60.5kg，24小時尿量2200mL，左小腿周徑36cm，右小腿周徑35cm，水腫減輕；入院第7天，體重59.8kg，24小時尿量2000mL，左小腿周徑34cm，右小腿周徑33cm，水腫降至踝關(guān)節(jié)以下；入院第14天，體重59kg，24小時尿量1900mL，雙下肢僅足踝部輕微水腫，小腿周徑恢復(fù)至32cm（左右一致）。腎功能與電解質(zhì)監(jiān)測：住院期間每3天復(fù)查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)，每7天復(fù)查尿ACR、24小時尿蛋白定量。入院第3天，血肌酐152μmol/L，尿素氮8.8mmol/L，血鉀4.1mmol/L，血鈉136mmol/L，指標(biāo)較入院時無明顯變化；入院第7天，血肌酐148μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿ACR350mg/g，腎功能指標(biāo)略有改善；入院第14天，血肌酐140μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，尿ACR290mg/g，eGFR45mL/（min?1.73m2），腎功能穩(wěn)定，電解質(zhì)正常。體位護理：指導(dǎo)患者休息時抬高雙下肢（墊軟枕，使下肢高于心臟水平15-20°），促進靜脈回流，減輕水腫；避免長時間站立或久坐，每坐30分鐘起身活動5分鐘；穿寬松、柔軟的棉質(zhì)襪子，避免過緊的衣物壓迫下肢，防止皮膚損傷?；颊吣芘浜象w位護理，主訴抬高下肢后水腫部位不適感減輕。（三）營養(yǎng)支持干預(yù)食欲改善護理：患者入院初期因乏力、焦慮出現(xiàn)食欲下降，每日進食量僅為計劃量的60%。護理人員每日與患者溝通飲食喜好，調(diào)整食物烹飪方式（如將青菜煮軟、肉類制成肉末粥），增加食物口感；創(chuàng)造舒適的進食環(huán)境，進餐時協(xié)助患者取半臥位，避免水腫導(dǎo)致的胸悶影響進食；餐后鼓勵患者適當(dāng)活動（如散步10分鐘），促進消化。入院第3天，患者食欲好轉(zhuǎn)，進食量達到計劃量的80%；入院第7天，進食量恢復(fù)至計劃量的100%，無腹脹、惡心等不適。蛋白質(zhì)攝入管理：向患者講解優(yōu)質(zhì)蛋白的重要性：“您目前有蛋白尿，需要補充優(yōu)質(zhì)蛋白來減少身體蛋白質(zhì)丟失，但又不能過量，以免增加腎臟負擔(dān)”，列舉優(yōu)質(zhì)蛋白食物（如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉），告知每日攝入量（如雞蛋1個/天、牛奶200mL/天、魚肉100g/天或瘦肉50g/天），避免食用植物蛋白含量高的食物（如豆類、豆制品）。每周監(jiān)測患者白蛋白水平，入院第7天，白蛋白32.5g/L（較入院時32g/L略有上升）；入院第14天，白蛋白35.2g/L，達到正常范圍，營養(yǎng)狀況改善。維生素與礦物質(zhì)補充：患者入院時血鈣輕度降低（2.1mmol/L），指導(dǎo)患者增加富含鈣的食物攝入（如牛奶、蝦皮、綠葉蔬菜），遵醫(yī)囑予碳酸鈣D3片0.6gpoqd，促進鈣吸收。每周復(fù)查血鈣，入院第10天，血鈣2.2mmol/L，恢復(fù)正常；入院第14天，血鈣2.3mmol/L，維持正常水平。同時指導(dǎo)患者多食用富含維生素C的食物（如新鮮蔬菜、水果），增強機體抵抗力，預(yù)防感染。（四）心理護理干預(yù)焦慮情緒疏導(dǎo)：每日安排30分鐘與患者單獨溝通，傾聽其顧慮，對患者的情緒表示理解：“我能感受到您對疾病的擔(dān)心，很多糖尿病腎病患者剛開始都會有這樣的想法，但通過規(guī)范治療，病情是可以控制的”。向患者講解糖尿病腎病的疾病進展過程：“您目前處于腎病3期，只要積極控制血糖、血壓，減少蛋白尿，腎功能可以維持穩(wěn)定，不一定會發(fā)展到尿毒癥”，同時分享同病區(qū)糖尿病腎病患者的成功案例（如“3床張阿姨和您情況相似，堅持胰島素治療和飲食控制后，腎功能已經(jīng)穩(wěn)定1年多了”），增強患者治療信心。胰島素認(rèn)知糾正：針對患者“胰島素=病情晚期”“胰島素會依賴”的誤解，用通俗易懂的語言解釋：“胰島素是我們身體自己也會分泌的激素，就像‘血糖的搬運工’，當(dāng)身體分泌不足時，補充胰島素是為了更好地控制血糖，保護腎臟，這和‘病情晚期’沒有關(guān)系”“胰島素不是‘毒品’，不會產(chǎn)生‘依賴’，如果以后血糖控制好，腎功能改善，醫(yī)生可能還會調(diào)整為口服藥治療”，同時邀請使用胰島素治療的患者與患者交流經(jīng)驗，消除其對胰島素的恐懼。入院第5天，患者主動詢問胰島素注射部位輪換方法，同意接受胰島素治療；入院第7天，患者能在護理人員指導(dǎo)下自行進行胰島素注射。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：教會患者腹式呼吸放松法：“取舒適臥位，雙手放在腹部，用鼻子緩慢吸氣，使腹部鼓起，停留3秒，再用嘴巴緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)10-15次，每天早晚各做1次”，幫助患者緩解焦慮情緒。入院第10天，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，主訴入睡困難癥狀改善。（五）健康指導(dǎo)干預(yù)飲食指導(dǎo)：采用“實物對照+圖片展示”的方式，向患者及家屬講解糖尿病腎病飲食要點：①低GI食物選擇：如全麥面包、雜糧粥、蘋果、梨（展示實物），避免高GI食物（如白米飯、蛋糕、西瓜，展示圖片）；②高鉀、高磷食物識別：如香蕉、橙子、動物內(nèi)臟、堅果屬于高鉀、高磷食物，需限制攝入（用表格列出常見食物的鉀、磷含量）；③烹飪方法：采用蒸、煮、燉，避免油炸、紅燒，少放鹽、醬油（演示用限鹽勺控制鹽的攝入量）。為患者制定出院后1周的飲食計劃，指導(dǎo)家屬協(xié)助監(jiān)督，確?；颊邍?yán)格遵循飲食方案。用藥指導(dǎo)：制作“胰島素使用卡”，記錄胰島素種類（門冬胰島素30注射液）、劑量（早餐前14U、晚餐前12U）、注射時間（餐前30分鐘）、注射部位（腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)）及注意事項（注射部位輪換、胰島素儲存方法：未開封的胰島素冷藏保存，已開封的室溫保存，避免陽光直射）。教會患者識別胰島素不良反應(yīng)（如低血糖、注射部位紅腫）及處理方法，告知患者不可自行調(diào)整胰島素劑量，若出現(xiàn)血糖異常（如空腹血糖＞8.3mmol/L或＜3.9mmol/L），及時就醫(yī)。同時指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用其他藥物：如呋塞米片20mgqd（晨起服用，避免夜間排尿頻繁影響睡眠）、碳酸鈣D3片0.6gqd（隨餐服用，促進吸收），告知藥物作用及可能的不良反應(yīng)（如呋塞米可能導(dǎo)致口渴，需適量飲水）。血糖監(jiān)測指導(dǎo)：演示血糖儀使用方法：①采血前用75%酒精消毒指尖，待干后采血；②棄去第一滴血，用試紙吸取第二滴血；③等待血糖儀顯示結(jié)果，記錄數(shù)值。指導(dǎo)患者出院后血糖監(jiān)測頻率：每周監(jiān)測空腹、三餐后2小時血糖各2次，若血糖波動較大，增加監(jiān)測次數(shù)（如每天監(jiān)測4次），同時記錄血糖值、飲食、運動情況，復(fù)診時帶給醫(yī)生參考。為患者發(fā)放血糖監(jiān)測記錄本，指導(dǎo)其規(guī)范記錄，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。皮膚與足部護理指導(dǎo)：針對患者雙下肢水腫、足背動脈搏動減弱的情況，指導(dǎo)皮膚護理方法：①每日用溫水（37-40℃）清洗雙下肢，避免使用刺激性肥皂；②清洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是腳趾縫；③涂抹潤膚露，保持皮膚濕潤，防止干燥開裂；④避免搔抓皮膚，若出現(xiàn)瘙癢，及時告知醫(yī)生，不可自行用藥。足部護理要點：①穿寬松、透氣的棉質(zhì)襪子，選擇圓頭、軟底的鞋子，避免穿高跟鞋、拖鞋；②每日檢查足部皮膚（如有無破損、紅腫、水皰），若視力不佳，可使用鏡子或由家屬協(xié)助檢查；③避免赤腳行走，防止足部受傷。復(fù)診與隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)診時間：出院后2周首次復(fù)診，復(fù)查血糖、腎功能、電解質(zhì)；之后每月復(fù)診1次，連續(xù)3個月，若病情穩(wěn)定，可延長至每3個月復(fù)診1次。為患者留下科室聯(lián)系電話，告知其若出現(xiàn)以下情況需及時就醫(yī)：①血糖持續(xù)＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L；②雙下肢水腫加重、尿量明顯減少；③足部出現(xiàn)破損、感染；④心慌、胸悶、呼吸困難等。同時與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作，為患者建立延續(xù)性護理檔案，出院后1周、2周進行電話隨訪，評估患者飲食、用藥、血糖監(jiān)測情況，及時解決患者遇到的問題。（六）皮膚護理干預(yù)水腫部位皮膚保護：每日觀察患者雙下肢皮膚情況（顏色、溫度、有無破損、紅腫），評估皮膚彈性及完整性。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)褲子，避免過緊的衣物壓迫水腫部位；協(xié)助患者翻身時，動作輕柔，避免拖拽，防止皮膚摩擦受損；使用軟枕支撐雙下肢，避免皮膚長時間受壓。住院期間每日為患者進行雙下肢溫水擦浴，涂抹潤膚露，保持皮膚濕潤，防止干燥脫皮。感染預(yù)防：保持患者床單位整潔、干燥，床單、被套每周更換1次，若被汗液、尿液污染，及時更換。指導(dǎo)患者勤剪指甲，避免搔抓皮膚；監(jiān)測患者血糖，確保血糖控制在目標(biāo)范圍，減少高血糖對皮膚的損害（高血糖會降低皮膚抵抗力，增加感染風(fēng)險）?；颊咦≡浩陂g雙下肢皮膚無破損、紅腫，未發(fā)生皮膚感染。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院14天，出院時各項指標(biāo)及護理目標(biāo)達成情況如下：血糖控制：空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，HbA1c8.2%（較入院時9.8%下降1.6%），能獨立完成胰島素注射（包括部位輪換、劑量準(zhǔn)確），住院期間無低血糖事件。體液平衡：雙下肢僅足踝部輕微水腫，體重59kg（較入院時下降3kg），血壓128/78mmHg，血肌酐140μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，尿ACR290mg/g，eGFR45mL/（min?1.73m2），腎功能穩(wěn)定，電解質(zhì)正常。營養(yǎng)狀況：白蛋白35.2g/L（恢復(fù)正常），每日進食量符合飲食計劃，BMI23.5kg/m2（超重改善），無營養(yǎng)不良表現(xiàn)。心理狀態(tài)：SAS評分40分（無焦慮），對疾病治療有信心，能主動配合飲食控制、血糖監(jiān)測及胰島素治療。知識掌握：能準(zhǔn)確說出