CRRT并發(fā)癥處理個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，72歲，于202X年X月X日因“雙下肢水腫伴乏力、納差1月，加重伴胸悶3天”入院。入院診斷：慢性腎臟病5期（CKD5期）、糖尿病腎病V期、2型糖尿病（病史15年）、高血壓3級（很高危，病史10年）、腎性貧血（中度）、腎性骨病?；颊呒韧L期口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid控制血糖（空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小時血糖12-14mmol/L），口服硝苯地平控釋片30mgqd控制血壓（血壓波動于150-170/90-100mmHg），否認藥物過敏史、手術(shù)外傷史及傳染病史。（二）入院病情與主訴患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫（腳踝至膝部），伴全身乏力、食欲下降（每日進食量約為平時1/2），未予特殊處理。3天前癥狀加重，水腫蔓延至大腿，伴活動后胸悶（夜間可平臥），遂至急診就診。急診查血肌酐896μmol/L、尿素氮32.5mmol/L、血鉀5.8mmol/L、血紅蛋白78g/L、白蛋白30g/L、血壓165/95mmHg，以“慢性腎臟病5期”收入科。（三）入院評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓165/95mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，輪椅推入病房，雙下肢對稱性凹陷性水腫（+++），按壓后凹陷恢復(fù)時間約5秒，無皮膚破潰；結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，提示貧血；右頸內(nèi)靜脈已留置雙腔導(dǎo)管（急診置入，用于CRRT），穿刺點無紅腫滲液。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞65%，血紅蛋白78g/L，紅細胞壓積23.5%，血小板210×10?/L；生化：血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸560μmol/L，葡萄糖9.2mmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血鈣1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L，白蛋白30g/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿比重1.010，紅細胞3-5/HPF。影像學(xué)檢查：胸部X線片示雙肺紋理略增粗，無實變影；腹部超聲示雙腎體積縮?。ㄗ竽I8.2cm×3.5cm，右腎8.0cm×3.4cm），腎實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清。（四）CRRT治療方案設(shè)定治療指征：患者尿毒癥癥狀明顯（乏力、納差、胸悶），血肌酐、尿素氮顯著升高，伴高鉀血癥（血鉀5.8mmol/L）、容量負荷過重（水腫、高血壓），符合CRRT治療指征。方案細節(jié)：模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）；血管通路：右頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管（12Fr，15cm）；血流量：200-250ml/min；置換液：碳酸氫鹽置換液，前稀釋1500ml/h+后稀釋500ml/h（總2000ml/h）；抗凝：初始低分子肝素（那屈肝素鈣4100IU治療前靜注，每4小時追加2050IU）；超濾液量：初始500ml/h，每日目標負平衡1500-2000ml；治療時間：每日10:00-22:00（12小時），連續(xù)7天，后續(xù)根據(jù)病情調(diào)整為隔日12小時。二、護理問題與診斷（一）有感染的風(fēng)險與右頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管留置、機體免疫力低下（血紅蛋白78g/L、白蛋白30g/L）、糖尿病血糖控制不佳（空腹8-10mmol/L）有關(guān)?；颊吒哐菭顟B(tài)易滋生細菌，低蛋白血癥與貧血降低免疫功能，導(dǎo)管作為有創(chuàng)通路，若護理不當易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。（二）體液過多與CKD5期腎小球濾過率嚴重下降（內(nèi)生肌酐清除率8.5ml/min）、水鈉排泄障礙有關(guān)。患者雙下肢水腫（+++），體重68kg，血壓165/95mmHg，尿量800ml/24h（少尿），血鈉132mmol/L（提示水潴留），容量負荷過重可能誘發(fā)心力衰竭。（三）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）與腎臟排鉀功能障礙、糖尿病血糖控制不佳、飲食鉀攝入未控制有關(guān)?；颊呷朐貉?.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），高鉀血癥可能導(dǎo)致室性早搏、心室顫動等嚴重心律失常，甚至心臟驟停。（四）活動無耐力與腎性貧血（中度）、毒素蓄積（血肌酐896μmol/L、尿素氮32.5mmol/L）、電解質(zhì)紊亂有關(guān)?；颊呔裎?，活動后乏力胸悶明顯，輪椅入院，長期臥床易致下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮。（五）焦慮與對CRRT治療認知不足、擔心治療痛苦及費用、疾病不適（水腫、乏力）有關(guān)?；颊呤状谓邮蹸RRT，入院時反復(fù)詢問“治療是否疼痛”“病情能否好轉(zhuǎn)”，每晚睡眠時間約4小時，情緒緊張影響治療依從性。（六）知識缺乏與患者及家屬對CKD5期疾病知識、CRRT護理要點、飲食控制（低鉀低磷）、血糖血壓管理了解不足有關(guān)?；颊唛L期降糖降壓藥物使用不規(guī)范，家屬不知曉高鉀食物種類及導(dǎo)管保護重要性。三、護理計劃與目標（一）有感染的風(fēng)險護理目標：住院4周內(nèi)無CRBSI，體溫36.0-37.2℃，白細胞4.0-10.0×10?/L，導(dǎo)管穿刺點無異常，導(dǎo)管功能良好。護理計劃：導(dǎo)管護理：嚴格無菌操作，透明敷料3-5天更換1次（滲液時及時換），每次連接前碘伏消毒接口（直徑≥8cm，時間≥15秒）；血糖控制：協(xié)助調(diào)整胰島素方案，每日監(jiān)測血糖7次（空腹、三餐后2小時、睡前、凌晨3點）；感染監(jiān)測：每日測體溫4次（CRRT期間每2小時1次），定期復(fù)查血常規(guī)、CRP。（二）體液過多護理目標：2周內(nèi)水腫減輕至（-），體重降至63-65kg，血壓130-150/80-90mmHg，尿量≥1000ml/24h，無胸悶氣促。護理計劃：容量監(jiān)測：每小時記錄超濾液量、尿量，每日算24小時出入量，晨起空腹測體重（同衣物同秤）；CRRT調(diào)整：根據(jù)體重及出入量，與醫(yī)生溝通調(diào)整超濾液量；體位護理：抬高雙下肢15-30°，遵醫(yī)囑用呋塞米20mg靜注（每日1次）。（三）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）護理目標：3天內(nèi)血鉀降至3.5-5.5mmol/L，住院期間維持穩(wěn)定，無心律失常。護理計劃：血鉀監(jiān)測：CRRT期間每4小時外周靜脈采血測血鉀，正常后每日2次；置換液調(diào)整：高鉀時將置換液鉀濃度降至2.0-2.5mmol/L（正常3.0-4.0mmol/L）；飲食指導(dǎo)：每日鉀攝入≤2g，指導(dǎo)選擇低鉀食物（蘋果、冬瓜），避免高鉀食物（香蕉、土豆）。（四）活動無耐力護理目標：2周內(nèi)血紅蛋白≥85g/L，能獨立行走10-15分鐘/次（每日2-3次），無乏力胸悶。護理計劃：糾正貧血：遵醫(yī)囑予促紅細胞生成素3000U皮下注射（每周3次）、蔗糖鐵100mg靜滴（每周2次）；漸進活動：從踝泵運動（每小時10-15次）開始，逐步過渡到床邊行走；休息保障：創(chuàng)造安靜環(huán)境，保證每日睡眠7-8小時。（五）焦慮護理目標：1周內(nèi)SAS評分＜50分，睡眠時間≥6小時，主動配合治療。護理計劃：心理溝通：每日溝通30分鐘，傾聽患者訴求；健康宣教：用通俗語言講解CRRT原理、過程及不適應(yīng)對；家庭支持：鼓勵家屬參與護理，給予情感安慰。（六）知識缺乏護理目標：2周內(nèi)患者及家屬掌握疾病知識、CRRT護理、飲食及血糖血壓管理，能正確回答相關(guān)問題。護理計劃：個體化教育：結(jié)合圖文手冊（小學(xué)文化適配），分階段講解（1-3天講CRRT，4-7天講飲食，8-14天講出院管理）；家屬參與：每次教育邀請家屬參加，每日提問評價效果。四、護理過程與干預(yù)措施（一）感染風(fēng)險的護理干預(yù)導(dǎo)管護理實施：每次CRRT連接前，碘伏消毒接口（8cm范圍，15秒），待干后連接；治療后生理鹽水脈沖沖管（每腔10-15ml），肝素鹽水（100U/ml）封管（每腔=導(dǎo)管死腔+0.5ml），無菌紗布包裹接口；透明敷料每3天更換1次，入院第4天因穿刺點少量滲血及時更換，更換時戴無菌手套，碘伏消毒10cm范圍（3遍，待干），按壓敷料邊緣30秒確保貼合。血糖控制：入院后停用二甲雙胍，改為門冬胰島素（三餐前6U、8U、4U）+甘精胰島素（睡前12U），每日監(jiān)測血糖7次。第3天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時9.5mmol/L，1周后空腹6.5-7.8mmol/L，餐后8.5-10.2mmol/L。感染監(jiān)測與處理：入院第3天患者體溫升至37.8℃，白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞82%，CRP15mg/L?？紤]導(dǎo)管相關(guān)炎癥，立即改為枸櫞酸局部抗凝（4%枸櫞酸置換液），加強穿刺點消毒（每次治療前后均消毒）。2天后體溫降至36.8℃，白細胞7.5×10?/L，CRP8mg/L，未發(fā)生CRBSI。（二）體液過多的護理干預(yù)容量監(jiān)測：設(shè)計專用記錄單，每小時記錄超濾液量（CRRT機器讀?。⒛蛄浚潭饶驂厥占?，每日算出入量。入院第1天入量1800ml，出量6550ml（超濾液5800ml+尿量750ml），負平衡4750ml；每日晨起空腹測體重，第1天68kg，第3天65.5kg，第7天64kg，第14天63.5kg。CRRT參數(shù)調(diào)整：第1天超濾液量500ml/h（負平衡4750ml），第2天400ml/h（負平衡3800ml），第7天水腫減輕至（+），調(diào)整為200ml/h（負平衡1800ml）。體位與利尿：指導(dǎo)患者抬高雙下肢15-30°（小腿墊軟枕），遵醫(yī)囑用呋塞米20mg靜注（每日1次）。第3天尿量增至1100ml/24h，第7天1500ml/24h，第14天水腫完全消退，血壓135-145/80-85mmHg。（三）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）的護理干預(yù)血鉀監(jiān)測：CRRT期間每4小時外周靜脈采血（避免導(dǎo)管采血稀釋），入院時5.8mmol/L，4小時后5.3mmol/L，8小時后4.9mmol/L，12小時后4.6mmol/L（正常），后續(xù)每日2次，維持在4.2-4.8mmol/L。置換液調(diào)整：初始置換液鉀濃度2.0mmol/L，血鉀4.6mmol/L時調(diào)至2.5mmol/L，穩(wěn)定后調(diào)至3.0mmol/L。飲食指導(dǎo)：制作低鉀食物圖譜（冬瓜、蘋果標注“推薦”，香蕉、土豆標注“禁止”），指導(dǎo)蔬菜焯燙1-2分鐘去鉀，避免濃肉湯。入院第5天家屬帶香蕉，及時更換為蘋果，講解高鉀危害，后續(xù)無高鉀食物攝入。（四）活動無耐力的護理干預(yù)貧血糾正：每周一、三、五予促紅細胞生成素3000U皮下注射，每周二、四予蔗糖鐵100mg靜滴（速度2ml/min，無過敏）。第7天血紅蛋白82g/L，第14天86g/L。漸進活動：1-3天：踝泵運動（每小時10-15次），每2小時翻身1次；4-7天：床頭搖起30°→60°，坐起10分鐘/次（每日2次）；8-14天：床邊站立5分鐘→行走15分鐘/次（每日2-3次）。休息保障：CRRT期間關(guān)閉電視，減少探視，夜間巡視“四輕”。第7天睡眠時間增至6小時，第14天7小時，患者能獨立行走15分鐘無不適。（五）焦慮的護理干預(yù)心理溝通：每日15:00（CRRT結(jié)束后）溝通30分鐘，患者擔心費用時回應(yīng)“可一起與醫(yī)生討論后續(xù)方案，減輕負擔”；患者訴治療冷時，立即加被并調(diào)高置換液溫度。健康宣教：講解“CRRT像人工腎，封閉循環(huán)無血液流失，報警時僅需調(diào)整參數(shù)”，展示機器圖片減少恐懼。案例分享：介紹同病房68歲CKD5期患者（CRRT治療3個月，每周2次，能做家務(wù)），邀請其與患者交流，增強信心。效果：1周后SAS評分從65分降至48分，睡眠時間6小時，主動詢問“今日血鉀是否正?！保委熞缽男蕴岣?。（六）知識缺乏的護理干預(yù)個體化教育：用四號字體圖文手冊（低鉀食物圖、導(dǎo)管護理流程圖），避免專業(yè)術(shù)語（“腎臟過濾功能”替代“腎小球濾過率”）。分階段教育：1-3天：講解導(dǎo)管保護（“勿觸碰，睡覺時避壓”）；4-7天：講解鹽攝入（“每日1啤酒瓶蓋鹽”）、蛋白攝入（“1個雞蛋+1杯牛奶/日”）；8-14天：講解胰島素注射（“餐前30分鐘”）、血壓監(jiān)測（“早晚各1次，記錄數(shù)據(jù)”）。效果評價：第5天患者能答“高鉀食物有香蕉、土豆”，第10天能答“胰島素餐前30分鐘注射”，第14天家屬能答“每周復(fù)查血常規(guī)”，知識掌握良好。五、護理反思與改進（一）護理成功之處并發(fā)癥識別及時：第3天及時識別導(dǎo)管相關(guān)炎癥，調(diào)整抗凝方式，避免CRBSI；高鉀血癥時快速糾正，無心律失常。容量管理精準：通過出入量與體重監(jiān)測，調(diào)整超濾液量，2周內(nèi)水腫消退，血壓達標。多維度整合護理：生理（感染、電解質(zhì)）、心理（焦慮）、教育結(jié)合，改善患者整體狀態(tài)。個體化護理：針對小學(xué)文化用圖文手冊，針對糖尿病加強血糖控制，措施適配患者情況。（二）護理不足之處飲食指導(dǎo)初期依從性差：第