腰椎骨折L1護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李阿姨，女，65歲，于2025年9月10日因“不慎摔倒致腰部疼痛、活動(dòng)受限4小時(shí)”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。患者育有1子1女，均體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者當(dāng)日上午在家中打掃衛(wèi)生時(shí)，不慎滑倒，臀部著地，當(dāng)即感腰部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)受限，無法站立、翻身。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，送至我院急診。急診行腰椎X線片示：L1椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/3。為進(jìn)一步治療，以“腰椎骨折L1”收住骨科病房。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，腰部疼痛VAS評分8分，無下肢麻木、無力，無大小便失禁。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，身高158-，體重62kg。神志清楚，急性病容，被迫臥位（仰臥位，腰部墊軟枕）。脊柱生理曲度變直，L1椎體棘突處壓痛、叩擊痛明顯，腰部活動(dòng)度：前屈0°，后伸0°，左右側(cè)屈各5°，左右旋轉(zhuǎn)各5°。雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.腰椎X線片（2025-09-10，急診）：腰椎序列尚可，L1椎體呈楔形改變，椎體前緣壓縮約1/3，椎間隙未見明顯狹窄，未見明顯骨質(zhì)增生。2.腰椎CT（2025-09-10，住院）：L1椎體壓縮性骨折，骨折線累及椎體前柱及中柱，骨皮質(zhì)不連續(xù)，未見明顯骨塊移位，椎管未見狹窄，雙側(cè)神經(jīng)根未見受壓。3.腰椎MRI（2025-09-11，住院）：L1椎體骨髓水腫，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及STIR呈高信號(hào)，椎體壓縮性改變，相應(yīng)水平硬膜囊無明顯受壓，脊髓信號(hào)未見異常。4.血常規(guī)（2025-09-10）：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。5.血生化（2025-09-10）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Ca2?2.3mmol/L，ALB38g/L。6.凝血功能（2025-09-10）：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。7.心電圖（2025-09-10）：竇性心律，大致正常心電圖。（五）護(hù)理評估1.疼痛評估：患者腰部疼痛VAS評分8分，疼痛劇烈，影響睡眠及情緒，需依賴藥物止痛。2.肢體功能評估：腰部活動(dòng)嚴(yán)重受限，無法自主翻身、坐起及站立，日常生活活動(dòng)能力（ADL）評分20分，屬于重度依賴。3.心理狀態(tài)評估：患者因突然受傷及活動(dòng)受限，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及給家人帶來負(fù)擔(dān)，SAS評分55分，屬于輕度焦慮。4.營養(yǎng)狀況評估：患者平素飲食規(guī)律，無挑食、偏食習(xí)慣，BMI24.9kg/m2，屬于超重，營養(yǎng)狀況良好。5.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：采用Braden評分法，患者感覺能力3分，潮濕程度4分，活動(dòng)能力1分，移動(dòng)能力1分，營養(yǎng)狀況3分，摩擦力和剪切力3分，總評分15分，屬于中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。6.深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估：采用Caprini評分法，患者年齡＞60歲（2分），骨科大手術(shù)（此處為腰椎骨折，按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)3分），臥床＞72小時(shí)（2分），總評分7分，屬于高危深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與腰椎骨折致*局部組織損傷、水腫有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙與腰椎骨折后腰部疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、生活自理能力下降有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、活動(dòng)受限、壓瘡中度風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。5.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、下肢活動(dòng)減少、血液回流緩慢、高危深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對腰椎骨折的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：便秘、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.近期目標(biāo)（入院1-7天）：患者腰部疼痛VAS評分降至4分以下，睡眠質(zhì)量改善。患者掌握正確的軸線翻身方法，能配合護(hù)理人員進(jìn)行翻身，皮膚完整無壓瘡。患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下?；颊呒凹覍倭私庋倒钦鄣南嚓P(guān)知識(shí)，能配合護(hù)理措施的實(shí)施。無深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生。2.遠(yuǎn)期目標(biāo)（入院8-30天）：患者腰部疼痛基本緩解，VAS評分降至2分以下?；颊吣茉谂宕餮鼑那闆r下自主坐起、站立，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，ADL評分提高至60分以上?；颊咝睦頎顟B(tài)平穩(wěn)，能積極面對疾病，順利康復(fù)。患者掌握出院后的康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，能獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.體位護(hù)理：患者入院后即給予仰臥位，腰部墊軟枕，維持腰椎生理前凸，減輕骨折部位的壓力，緩解疼痛。告知患者及家屬避免隨意改變體位，翻身時(shí)必須保持軸線翻身，即頭、頸、軀干、下肢保持在一條直線上，避免扭曲腰部。護(hù)理人員每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身一次，翻身后在背部、腰部及下肢墊軟枕支撐，保持舒適體位。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者口服塞來昔布膠囊200mgbid，疼痛劇烈時(shí)臨時(shí)肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液50mg。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈、嗜睡等。患者入院當(dāng)天下午疼痛VAS評分仍為7分，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50mg后30分鐘，疼痛VAS評分降至5分。次日起規(guī)律服用塞來昔布膠囊，疼痛逐漸緩解，入院第3天VAS評分降至4分，第7天降至3分。3.非藥物止痛：采用冷敷、熱敷交替的方法緩解疼痛。入院前3天給予腰部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，減輕*局部組織水腫；3天后改為熱敷，每次20-30分鐘，每日3次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次，通過放松身心減輕疼痛感受。此外，播放患者喜歡的輕音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛帶來的不適。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理1.翻身訓(xùn)練：入院后第1天開始，護(hù)理人員手把手指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行軸線翻身訓(xùn)練。翻身時(shí)，先將患者雙手放在腹部，雙腿屈膝，護(hù)理人員站在患者一側(cè)，一手托住患者肩部，另一手托住患者臀部，同時(shí)用力將患者翻向另一側(cè)，翻身后在患者背部墊軟枕，保持體位穩(wěn)定。每天訓(xùn)練3-4次，每次訓(xùn)練5-10分鐘，逐漸讓患者掌握翻身技巧。入院第4天，患者能在家屬協(xié)助下完成軸線翻身；第7天，能在護(hù)理人員指導(dǎo)下自主完成軸線翻身。2.四肢功能鍛煉：為防止長期臥床導(dǎo)致四肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢功能鍛煉。上肢訓(xùn)練包括握拳、伸指、屈肘、伸肘、聳肩等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作做10-15次，每日3次；下肢訓(xùn)練包括踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、膝關(guān)節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作做10-15次，每日3次。護(hù)理人員每日巡視時(shí)檢查患者鍛煉情況，及時(shí)糾正不正確的動(dòng)作。3.坐起與站立訓(xùn)練：入院第10天，患者腰部疼痛明顯緩解，VAS評分降至2分，遵醫(yī)囑佩戴腰圍開始進(jìn)行坐起訓(xùn)練。先將床頭搖高30°，讓患者適應(yīng)10-15分鐘，無頭暈、惡心等不適后，逐漸將床頭搖高至60°、90°，每次坐起時(shí)間從5分鐘逐漸延長至30分鐘，每日2-3次。坐起訓(xùn)練穩(wěn)定3天后，開始進(jìn)行站立訓(xùn)練。護(hù)理人員協(xié)助患者在床邊站立，雙手扶住床沿，保持身體平衡，每次站立時(shí)間從3分鐘逐漸延長至15分鐘，每日2-3次?；颊呷朐旱?5天，能在佩戴腰圍的情況下自主坐起30分鐘，站立10分鐘；第20天，能站立20分鐘，并緩慢行走5-10米。（三）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，給予其關(guān)心和安慰。每天至少與患者溝通1-2次，了解其心理狀態(tài)的變化，及時(shí)給予心理支持。2.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解腰椎骨折的病因、治療方法、護(hù)理措施及康復(fù)預(yù)后，讓患者了解疾病的發(fā)展過程，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。發(fā)放腰椎骨折康復(fù)手冊，用通俗易懂的語言解釋專業(yè)術(shù)語，便于患者理解和記憶。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予其情感上的支持和生活上的照顧。告知家屬患者的心理需求，指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行有效的溝通交流，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，通過放松全身肌肉，緩解焦慮情緒。每次訓(xùn)練20-30分鐘，每日1次。入院第5天，患者SAS評分降至52分；第10天，降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（四）皮膚護(hù)理1.定時(shí)翻身：嚴(yán)格執(zhí)行每2小時(shí)軸線翻身一次的制度，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身后檢查患者皮膚情況，特別是骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，觀察有無紅腫、破損等。2.皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水為患者擦拭皮膚，特別是出汗較多的部位，如頸部、腋窩、腹gu溝等。擦拭后及時(shí)涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。3.床墊與衣物：為患者提供柔軟、透氣的床墊，避免使用過硬或過軟的床墊?；颊咭挛镞x擇寬松、棉質(zhì)的，避免衣物過緊摩擦皮膚。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素及膳食纖維的攝入，促進(jìn)皮膚的修復(fù)和再生。患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（五）深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者雙下肢的皮膚溫度、顏色、腫脹程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及髕骨下緣10-處），并記錄對比。如發(fā)現(xiàn)雙下肢腿圍相差超過2-，或出現(xiàn)皮膚溫度升高、顏色變紫、腫脹明顯等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.肢體活動(dòng)：指導(dǎo)患者積極進(jìn)行下肢功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、膝關(guān)節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血液淤積。3.物理預(yù)防：遵醫(yī)囑為患者佩戴間歇充氣加壓裝置，每次30分鐘，每日2次，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。同時(shí)，抬高患者雙下肢15-30°，利于靜脈回流，減輕下肢腫脹。4.藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予患者低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，預(yù)防深靜脈血栓形成。用藥期間密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生深靜脈血栓。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.便秘預(yù)防：指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml；多吃富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，每日早餐后30分鐘指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，順時(shí)針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，促進(jìn)腸蠕動(dòng)?；颊咦≡浩陂g排便通暢，無便秘發(fā)生。2.肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，每日定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘?；颊咦≡浩陂g無肺部感染發(fā)生。3.泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防：鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的。保持會(huì)陰部清潔，每日用溫水為患者清洗會(huì)陰部2次，女性患者月經(jīng)期加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理?；颊咦≡浩陂g無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。（七）健康宣教1.體位指導(dǎo)：告知患者出院后仍需保持正確的體位，避免長時(shí)間彎腰、久坐、久站，避免腰部負(fù)重。坐著時(shí)選擇有靠背的椅子，腰部墊軟枕；站立時(shí)挺胸收腹，保持腰椎生理前凸；睡覺時(shí)選擇硬板床，腰部墊軟枕。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括腰背肌功能鍛煉（如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法）、四肢功能鍛煉等。腰背肌功能鍛煉從五點(diǎn)支撐法開始，逐漸過渡到三點(diǎn)支撐法，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，每次做10-15個(gè)，每日2-3次。鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。3.腰圍佩戴指導(dǎo)：告知患者出院后需佩戴腰圍3個(gè)月，腰圍選擇合適的尺寸，松緊度以能插入1-2指為宜。佩戴腰圍期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)，取下腰圍后進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持均衡飲食，增加蛋白質(zhì)、鈣、維生素D的攝入，如牛奶、雞蛋、豆制品、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)骨折愈合。避免辛辣、油膩、刺激性食物。5.定期復(fù)查：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查腰椎X線片或CT，了解骨折愈合情況。如出現(xiàn)腰部疼痛加重、下肢麻木、無力、大小便失禁等情況，及時(shí)到醫(yī)院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者住院30天，經(jīng)過上述護(hù)理措施的實(shí)施，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。出院時(shí)患者腰部疼痛VAS評分降至2分，能在佩戴腰圍的情況下自主坐起、站立，并緩慢行走20-30米，ADL評分提高至70分，屬于中度依賴；SAS評分降至40分，焦慮情緒基本緩解；皮膚完整無壓瘡，無深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握了腰椎骨折的相關(guān)知識(shí)及出院后的康復(fù)訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)，能積極配合出院后的護(hù)理。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理中采用冷敷、熱敷交替結(jié)合藥物止痛和非藥物止痛的綜合措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.翻身訓(xùn)練和康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)，從協(xié)助翻身到自主翻身，從坐起訓(xùn)練到站立行走訓(xùn)練，逐步提高患者的肢體活動(dòng)能力，促進(jìn)了患者的康復(fù)。3.心理護(hù)理貫穿整個(gè)住院過程，通過建立良好的護(hù)患關(guān)系、疾病知識(shí)宣教、家庭支持和放松訓(xùn)練等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）護(hù)