咬指甲的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，12歲，初中一年級學生，因“反復咬指甲6年，加重伴指甲疼痛、出血2周”于2025年9月10日就診于我院皮膚科門診，后轉入兒科護理?？崎T診進行護理干預?；颊邿o既往慢性病史，無藥物過敏史，家族中無類似咬指甲行為史。父母均為公司職員，家庭關系和睦，獨生女，學習成績中等，近期因班級調整座位后與新同桌相處不融洽，情緒波動較大。（二）現病史患者6年前無明顯誘因出現咬指甲行為，初期主要在做作業(yè)或看電視時偶爾發(fā)生，父母曾多次勸阻但效果不佳。隨著年齡增長，咬指甲頻率逐漸增加，尤其在緊張、焦慮時明顯，如考試前、被老師批評后。近2周來，患者因與新同桌發(fā)生矛盾后情緒低落，咬指甲行為明顯加重，每日咬指甲次數達10-15次，每次持續(xù)3-5分鐘，主要咬噬雙手拇指、食指及中指指甲。目前患者雙手拇指、食指指甲緣不規(guī)則缺損，甲床暴露，部分區(qū)域可見新鮮創(chuàng)面，有少量滲血，觸之疼痛明顯，無膿性分泌物。夜間偶因指甲疼痛影響睡眠，近2周睡眠時長較前減少1-2小時/天，食欲無明顯變化。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，體重42kg，身高152-。神志清楚，精神狀態(tài)稍顯萎靡，情緒低落，交流時眼神躲閃。雙手外觀檢查：雙手拇指、食指指甲長度均＜1mm，指甲緣呈鋸齒狀缺損，甲床潮紅、腫脹，拇指甲床中央可見0.3-×0.2-新鮮創(chuàng)面，有少量滲血，觸痛（+）；食指甲床邊緣有2處淺表破損，無滲血，觸痛（±）；其余手指指甲雖有咬噬痕跡，但缺損程度較輕，甲床無明顯紅腫及破損。雙手皮膚干燥，無濕疹、皮疹等其他異常表現。四肢活動自如，神經系統檢查未見異常。（四）心理社會評估采用兒童焦慮性情緒障礙篩查x（SCARED）對患者進行評估，得分為32分，提示存在中度焦慮情緒。通過與患者及家屬溝通了解到，患者性格內向，自尊心較強，不善于表達自己的情緒。近期班級調整座位后，新同桌性格外向，說話聲音較大，有時會嘲笑患者的咬指甲行為，導致患者在學校不愿與同桌交流，上課時注意力不集中，擔心被同學議論?；丶液蟛辉赶蚋改竷A訴學校的事情，僅通過咬指甲來緩解內心的緊張和焦慮。父母對患者的咬指甲行為既擔心又無奈，曾采取過批評、打罵等方式試圖制止，但反而加重了患者的抵觸情緒和咬指甲頻率。家庭支持系統良好，但父母缺乏對兒童心理行為問題的正確認知和應對方法。（五）護理評估總結患者主要存在以下護理問題：1.皮膚完整性受損：與反復咬指甲導致指甲緣缺損、甲床破損有關；2.疼痛：與甲床暴露、創(chuàng)面刺激有關；3.焦慮：與人際關系緊張、缺乏情緒宣泄途徑有關；4.知識缺乏：患者及家屬缺乏關于咬指甲行為的危害及正確干預方法的知識；5.睡眠形態(tài)紊亂：與指甲疼痛影響睡眠有關。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（干預1-2周內）（1）患者雙手破損甲床創(chuàng)面愈合，無滲血、滲液，疼痛評分降至2分以下（采用數字疼痛評分法，0-10分）；（2）患者焦慮情緒有所緩解，SCARED評分降至25分以下；（3）患者及家屬能說出咬指甲行為的3項危害及2種簡單的干預方法；（4）患者睡眠時長恢復至每晚8-9小時，夜間無因指甲疼痛醒來的情況。2.長期目標（干預1-3個月內）（1）患者雙手指甲長度恢復至正常范圍（拇指指甲長度達1-2mm，食指及其他手指指甲長度達2-3mm），指甲緣平整，甲床無紅腫、疼痛；（2）患者咬指甲行為頻率降至每周≤2次，且能在出現咬指甲沖動時主動采取替代行為；（3）患者焦慮情緒明顯改善，SCARED評分降至15分以下；（4）患者能主動與同學、父母溝通自己的情緒，掌握3-4種有效的情緒調節(jié)方法；（5）患者及家屬能熟練運用多種干預方法，形成良好的行為管理模式，預防咬指甲行為復發(fā)。（二）護理措施計劃1.皮膚完整性受損及疼痛護理（1）創(chuàng)面護理：每日用生理鹽水清潔雙手破損甲床創(chuàng)面2次，清潔后用無菌棉簽蘸取莫匹羅星軟膏涂抹創(chuàng)面，厚度約0.1mm，然后用無菌紗布覆蓋拇指創(chuàng)面，避免創(chuàng)面受到摩擦和污染。指導患者避免用手接觸污水、灰塵等刺激性物質，洗手后及時擦干并重新涂抹藥膏。（2）疼痛管理：當患者主訴疼痛時，可采用分散注意力的方法，如聽音樂、玩益智游戲等；若疼痛評分≥3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（5ml/次，每6-8小時一次，體溫＜38.5℃時慎用）緩解疼痛。（3）指甲保護：為患者佩戴透氣性好的棉質手套（除學習、吃飯、洗手外），避免患者直接咬噬指甲，同時減少外界因素對指甲的刺激。2.焦慮情緒干預（1）情緒疏導：每周與患者進行2次一對一的心理溝通，每次30-40分鐘，鼓勵患者表達內心的感受和想法，對患者的情緒給予理解和共情，如“我知道你和同桌相處不開心，心里一定很難受”。引導患者分析焦慮的原因，并共同探討解決問題的方法。（2）放松訓練：教會患者深呼吸放松法和漸進式肌肉放松法，每日早晚各練習1次，每次15分鐘。深呼吸放松法：指導患者取舒適坐姿，閉上眼睛，用鼻子緩慢吸氣4秒，使腹部鼓起，然后用嘴巴緩慢呼氣6秒，重復5-8次；漸進式肌肉放松法：從腳部開始，依次收縮和放松腿部、腹部、胸部、手臂、面部等部位的肌肉，每個部位收縮5秒，放松10秒。（3）社交支持：與患者班x溝通，了解患者在學校的情況，請求班x給予患者更多的關注和鼓勵，同時引導新同桌與患者友好相處，避免嘲笑和歧視。鼓勵患者參加班級內的小組活動，增加與同學的互動機會，改善人際關系。3.知識宣教（1）個體宣教：向患者及家屬發(fā)放咬指甲行為干預的宣傳手冊，采用通俗易懂的語言講解咬指甲的危害（如導致指甲畸形、感染、影響手部美觀、加重焦慮等）、常見原因及正確的干預方法。每周進行1次知識提問，了解患者及家屬的掌握情況，并及時補充講解。（2）家庭指導：指導父母改變教育方式，避免批評、打罵患者，多給予鼓勵和表揚，當患者在規(guī)定時間內未出現咬指甲行為時，及時給予物質或精神獎勵（如小玩具、表揚信等）。教會父母觀察患者的情緒變化，在患者出現緊張、焦慮時，幫助患者采取有效的應對方法。4.睡眠形態(tài)紊亂護理（1）睡眠環(huán)境調整：指導患者保持臥室安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃），睡前避免觀看刺激性電視節(jié)目或玩電子游戲。（2）睡前放松：鼓勵患者在睡前進行深呼吸放松訓練或聽舒緩的音樂，幫助患者緩解緊張情緒，促進睡眠。（3）疼痛監(jiān)測：夜間定期巡視患者（每2小時一次），詢問患者指甲疼痛情況，及時給予相應的護理措施，確?；颊咚哔|量。5.行為干預（1）替代行為訓練：教會患者在出現咬指甲沖動時，采取替代行為，如手握彈力球、玩手指拼圖、涂抹無刺激性的護手霜等，轉移注意力。（2）行為契約法：與患者共同制定行為契約，明確規(guī)定每日咬指甲的次數上限（初期設定為每日≤5次，逐漸減少），若達到目標則給予獎勵，若未達到則適當減少娛樂時間（如減少30分鐘看電視時間）?；颊摺⒓覍偌白o理人員共同簽字，x契約的執(zhí)行情況。（3）習慣記錄：指導患者每日記錄咬指甲的時間、地點、情緒狀態(tài)及觸發(fā)因素，每周與護理人員一起分析記錄結果，找出咬指甲行為的規(guī)律，針對性地調整干預措施。三、護理過程與干預措施（一）第一周護理實施情況2025年9月10日（干預第1天）：患者就診后，護理人員首先為其進行雙手創(chuàng)面清潔和換藥，用生理鹽水輕輕擦拭拇指及食指創(chuàng)面，去除表面滲血，然后涂抹莫匹羅星軟膏，用無菌紗布覆蓋拇指創(chuàng)面。過程中患者主訴疼痛評分4分，給予布洛芬混懸液5ml口服后30分鐘，疼痛評分降至2分。為患者佩戴棉質手套，并向患者及家屬講解創(chuàng)面護理的方法和注意事項。進行首次心理溝通，患者起初較為沉默，經過耐心引導后，逐漸說出與同桌的矛盾及內心的焦慮。教會患者深呼吸放松法，患者當場練習5次，掌握基本要領。發(fā)放宣傳手冊，講解咬指甲的危害及干預計劃，患者及家屬表示愿意配合。9月12日（干預第3天）：患者復診，檢查雙手創(chuàng)面情況：拇指創(chuàng)面滲血停止，有少量肉芽組織生長；食指創(chuàng)面干燥，觸痛（-）。更換敷料，繼續(xù)涂抹莫匹羅星軟膏?；颊咧髟V夜間睡眠良好，未因疼痛醒來，睡眠時長8小時。SCARED評分降至28分。與患者溝通時，患者表示已能在緊張時嘗試深呼吸放松，但偶爾仍會忘記。指導患者進行漸進式肌肉放松法訓練，患者能按照步驟完成訓練。查看行為契約執(zhí)行情況，患者昨日咬指甲次數為4次，未超過上限，給予小筆記本作為獎勵。9月15日（干預第6天）：患者再次復診，雙手拇指創(chuàng)面愈合良好，已無明顯紅腫，可去除紗布；食指創(chuàng)面完全愈合?；颊咛弁丛u分持續(xù)為0分。SCARED評分降至24分，達到短期目標。患者表示與同桌的關系有所改善，班x已找同桌談話，同桌不再嘲笑她。患者昨日咬指甲次數為2次，主動使用彈力球作為替代行為3次。護理人員給予口頭表揚，并鼓勵患者繼續(xù)堅持。與家屬溝通時，父母表示已減少對患者的批評，多給予鼓勵，患者情緒較前開朗。（二）第二周護理實施情況9月17日（干預第8天）：患者雙手指甲無新的破損，拇指指甲開始有輕微生長跡象。患者主訴在學校時能主動與同學交流，上課注意力較前集中。行為契約中咬指甲次數上限調整為每日≤3次，患者昨日咬指甲次數為1次，主要發(fā)生在數學考試前，通過深呼吸放松法緩解了部分焦慮。護理人員指導患者將習慣記錄與情緒日記結合，詳細記錄考試前的情緒變化及應對過程。9月20日（干預第11天）：患者雙手指甲長度較前增加，拇指指甲長度約0.5mm，指甲緣較前平整。SCARED評分降至20分?；颊弑硎疽咽炀氄莆諆煞N放松方法，每日早晚均能堅持練習。家庭中，父母按照約定給予獎勵，患者積極性較高。與班x溝通得知，患者在小組活動中表現積極，與同桌能進行簡單的學習交流。9月22日（干預第13天）：短期目標基本達成，患者雙手破損創(chuàng)面完全愈合，疼痛消失；焦慮情緒明顯緩解；患者及家屬能說出咬指甲的5項危害及3種干預方法；睡眠時長恢復至每晚8-9小時。調整護理計劃，進入長期干預階段，將行為契約中咬指甲次數上限調整為每日≤1次，增加社交技能訓練，指導患者學習如何主動與同學建立友誼。（三）第三至八周護理實施情況10月10日（干預第31天）：患者雙手指甲長度進一步增加，拇指指甲長度達1mm，食指指甲長度達1.5mm，甲床無紅腫、疼痛。咬指甲行為頻率降至每周3次，主要發(fā)生在情緒波動較大時，如與父母發(fā)生小矛盾后?；颊吣苤鲃舆\用替代行為和放松方法緩解沖動，SCARED評分降至18分。護理人員與患者探討如何與父母有效溝通，避免情緒積累，患者表示會嘗試在不開心時主動告訴父母自己的想法。10月25日（干預第46天）：患者雙手指甲長度達到正常范圍，拇指指甲長度1.5mm，食指指甲長度2mm，指甲緣平整光滑。咬指甲行為每周≤2次，且均能在出現沖動時及時采取替代行為。SCARED評分降至14分，達到長期目標中的焦慮改善標準。患者與同桌建立了良好的友誼，能主動參與班級各項活動，學習成績有所提升。家庭中，父母與患者的溝通更加順暢，形成了良好的互動模式。11月20日（干預第71天）：患者咬指甲行為每周僅1次，且為無意識行為，發(fā)現后能立即停止。雙手指甲生長良好，外觀正常。患者能熟練運用4種情緒調節(jié)方法，在面對壓力和困難時，能保持積極樂觀的心態(tài)。護理人員對患者及家屬進行全面的知識和技能考核，患者及家屬均能熟練掌握咬指甲行為的干預方法和預防復發(fā)的要點。（四）護理過程中的問題與調整在干預第20天，患者因一次數學測試成績不理想，情緒低落，咬指甲行為出現反復，當日咬指甲次數達3次，突破了行為契約的上限。護理人員及時與患者溝通，了解到患者擔心成績下降被父母批評，內心壓力較大。針對此情況，調整干預措施：增加心理溝通次數至每周3次，重點幫助患者正確看待考試成績，樹立合理的學習目標；與父母溝通，指導父母關注患者的努力過程而非結果，避免給患者過多的學習壓力；在行為契約中增加“情緒波動時可額外使用1次替代行為獎勵”的條款，鼓勵患者在遇到困難時積極應對。經過一周的調整，患者情緒逐漸穩(wěn)定，咬指甲行為恢復至每周≤2次。四、護理反思與改進（一）護理成效總結通過為期3個月的護理干預，患者的護理目標基本達成?；颊唠p手皮膚完整性恢復，指甲生長至正常范圍，無疼痛、感染等情況；咬指甲行為頻率顯著降低，從每日10-15次降至每周≤1次，且能主動采取替代行為；焦慮情緒明顯改善，SCARED評分從32分降至14分；患者掌握了多種情緒調節(jié)方法和社交技能，能主動與他人溝通；患者及家屬對咬指甲行為的認知和干預能力明顯提升，形成了良好的家庭支持系統。整個護理過程中，患者及家屬配合度較高，未出現護理并發(fā)癥，護理效果滿意。（二）護理過程中的亮點1.采用多維度護理干預：將生理護理、心理干預、行為矯正、知識宣教及家庭支持相結合，全面address患者的護理問題，體現了整體護理的理念。2.個性化護理計劃：根據患者的年齡、性格特點及具體病情，制定了短期和長期目標，并根據護理過程中的病情變化及時調整干預措施，提高了護理的針對性和有效性。3.重視家庭參與：將家屬納入護理團隊，通過家庭指導和行為契約法，充分發(fā)揮家庭支持系統的作用，為患者的行為改變提供了良好的環(huán)境。4.心理溝通技巧得當：采用共情、傾聽、引導等溝通技巧，建立了良好的護患關系，幫助患者打開心扉，主動配合護理干預。（三）護理過程中存在的問題1.評估的全面性有待提高：在初始評估時，雖然對患者的身體狀況、心理狀態(tài)和社會因素進行了評估，但對患者的學習壓力、家庭溝通模式等深層次因素的挖掘不夠深入，導致在干預過程中出現因學習成績問題引發(fā)的行為反復。2.干預措施的靈活性不足：在面對患者行為反復時，初期的應對措施不夠及時，調整干預方案花費了一定時間，影響了護理效率。3.隨訪機制不夠完善：目前的隨訪主要集中在干預期間，對于干預結束后的長期隨訪計劃尚未制定，不利于對患者咬指甲行為復發(fā)情況的監(jiān)測和及時干預。4.與學校的協作深度不夠：雖然與班x進行了溝通，但未與學校的心理老師建立合作關系，未能充分利用學校的心理資源對患者進行持續(xù)的