藥物性甲狀腺功能減退的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“乏力、畏寒、體重增加3個月，加重1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧蓄愶L濕關節(jié)炎病史8年，長期口服甲氨蝶呤片（10mg/周）聯(lián)合來氟米特片（20mg/日）治療，病情控制穩(wěn)定。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認甲狀腺疾病家族史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，伴畏寒怕冷，即使在夏季也需穿著長袖衣物，夜間睡眠時需加蓋厚被。同時發(fā)現(xiàn)體重進行性增加，3個月內增重約5kg，自覺皮膚干燥、粗糙，毛發(fā)干枯易脫落，情緒低落，記憶力減退，注意力不集中。曾于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常，給予“中藥調理”（具體不詳）后癥狀無改善。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)嗜睡、便秘（每3-4天排便一次，大便干結），活動耐力明顯下降，平地行走200米即感氣短，為求進一步診治來我院就診，門診以“甲狀腺功能異常原因待查”收入內分泌科。（三）體格檢查體溫36.2℃，脈搏58次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，體重68kg，身高158-，體重x（BMI）27.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚干燥粗糙，彈性差，無黃染及皮疹。全身淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼無水腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，雙側甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心率58次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約3次/分。雙下肢無水腫，四肢肌張力正常，肌力Ⅳ級，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.甲狀腺功能檢查（2025年7月15日門診）：促甲狀腺激素（TSH）28.6mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）9.2pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）15IU/mL（正常參考值0-34IU/mL），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）8IU/mL（正常參考值0-115IU/mL）。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白115g/L，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血小板計數(shù)220×10?/L。3.生化檢查：谷丙轉氨酶（ALT）35U/L，谷草轉氨酶（AST）32U/L，總膽紅素（TBIL）12.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）3.2μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。4.甲狀腺超聲（2025年7月15日）：甲狀腺大小正常，形態(tài)規(guī)則，實質回聲均勻，未見明顯結節(jié)及占位性病變，CDFI示甲狀腺內血流信號稍減少。5.心電圖：竇性心動過緩，心率56次/分，各導聯(lián)ST-T段未見明顯異常。（五）診斷與病因分析1.診斷：藥物性甲狀腺功能減退癥（來氟米特相關性）、類風濕關節(jié)炎（穩(wěn)定期）、竇性心動過緩、高膽固醇血癥。2.病因分析：患者長期口服來氟米特治療類風濕關節(jié)炎，來氟米特作為一種免疫抑制劑，可通過抑制甲狀腺激素的合成或釋放導致甲狀腺功能減退。患者甲狀腺相關抗體（TPOAb、TgAb）陰性，甲狀腺超聲未見明顯異常，排除自身免疫性甲狀腺疾病、甲狀腺結構異常等其他原因所致甲減，結合用藥史及甲狀腺功能檢查結果，考慮為來氟米特誘導的藥物性甲狀腺功能減退。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.乏力與甲狀腺激素分泌不足導致機體代謝率降低有關。2.體溫過低與甲狀腺激素缺乏導致產(chǎn)熱減少有關。3.便秘與代謝率降低致胃腸蠕動減慢有關。4.營養(yǎng)失調：高于機體需要量與代謝率降低致能量消耗減少有關。5.焦慮與疾病認知不足、癥狀影響生活質量有關。6.知識缺乏：缺乏藥物性甲狀腺功能減退的病因、治療及自我護理知識。7.潛在并發(fā)癥：心血管事件（如心律失常、心力衰竭）、黏液性水腫昏迷。（二）護理目標1.患者乏力癥狀明顯改善，活動耐力提高，能夠完成日?；顒?。2.患者體溫維持在正常范圍（36.5-37.2℃），畏寒怕冷癥狀緩解。3.患者便秘癥狀改善，排便規(guī)律，每1-2天排便一次，大便性狀正常。4.患者體重控制在合理范圍，BMI維持在24kg/m2以內。5.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握藥物性甲狀腺功能減退的相關知識及自我護理技能。7.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），尤其是心率和體溫變化；觀察乏力、畏寒、便秘等癥狀的改善情況；定期復查甲狀腺功能、血脂、心電圖等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片替代治療，指導患者正確服藥（如晨起空腹服用、劑量調整方法等）；觀察藥物療效及不良反應；與風濕科醫(yī)生溝通，評估來氟米特的使用情況，必要時調整治療方案。3.癥狀護理：針對乏力、體溫過低、便秘等癥狀采取相應的護理措施，如休息與活動指導、保暖措施、飲食調整、腹部按摩等。4.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的體重和代謝情況，制定合理的飲食計劃，控制總熱量攝入，減少高脂肪、高膽固醇食物，增加膳食纖維攝入。5.心理護理：與患者建立良好的護患關系，傾聽患者的訴求，給予心理疏導，介紹疾病的相關知識和治療前景，緩解患者的焦慮情緒。6.健康指導：向患者及家屬講解藥物性甲狀腺功能減退的病因、治療方法、用藥注意事項、自我監(jiān)測指標及生活方式調整等知識。7.并發(fā)癥預防與護理：密切觀察有無心血管事件及黏液性水腫昏迷的先兆癥狀，如胸悶、胸痛、呼吸困難、意識障礙等，一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)生并配合處理。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測入院后，遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率及血氧飽和度，每4小時記錄一次。患者入院時體溫36.2℃，脈搏58次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。每日觀察患者乏力程度，采用Barthelx評分評估患者日常生活活動能力，入院時評分為65分（中度依賴）。觀察患者皮膚狀況、毛發(fā)脫落情況、精神狀態(tài)及排便情況。每周復查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、血脂，每3天復查血常規(guī)、生化指標，入院第3天復查心電圖。入院第2天，患者訴乏力癥狀無明顯改善，體溫36.1℃，脈搏57次/分。復查血常規(guī)示血紅蛋白116g/L，較入院時略有上升；生化檢查示總膽固醇6.7mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，與入院時基本持平。向醫(yī)生匯報病情后，醫(yī)生考慮患者目前甲減癥狀明顯，左甲狀腺素鈉片劑量需逐漸調整，暫維持原治療方案。入院第5天，患者訴乏力癥狀有所減輕，可自行緩慢行走500米，Barthelx評分提升至75分（輕度依賴）。體溫36.4℃，脈搏62次/分。復查甲狀腺功能示TSH20.3mIU/L，F(xiàn)T32.5pmol/L，F(xiàn)T410.5pmol/L，較入院時有所改善。醫(yī)生根據(jù)檢查結果將左甲狀腺素鈉片劑量從50μg/日調整為75μg/日。入院第10天，患者乏力癥狀明顯改善，可獨立完成洗漱、進食、如廁等日?；顒?，Barthelx評分提升至85分（基本自理）。體溫維持在36.5-36.8℃之間，脈搏65-68次/分。復查甲狀腺功能示TSH12.1mIU/L，F(xiàn)T33.0pmol/L，F(xiàn)T411.8pmol/L；血脂示總膽固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，均較入院時下降。心電圖示竇性心律，心率66次/分，未見明顯異常。（二）用藥護理1.左甲狀腺素鈉片的護理：患者入院后，遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片50μg/日，晨起空腹口服。向患者詳細講解服藥時間的重要性，告知空腹服藥可促進藥物吸收，避免與食物、咖啡、牛奶等同時服用，以免影響藥效。指導患者用適量溫水送服，服藥后等待30-60分鐘再進食。觀察患者服藥后的反應，如有無心悸、手抖、失眠等甲狀腺功能亢進的癥狀。入院第5天，根據(jù)甲狀腺功能檢查結果調整劑量為75μg/日，再次向患者強調劑量調整的原因及注意事項，告知患者不可自行增減劑量。2.來氟米特片的護理：與風濕科醫(yī)生會診后，考慮患者類風濕關節(jié)炎病情穩(wěn)定，來氟米特誘發(fā)甲減，決定將來氟米特片劑量從20mg/日調整為10mg/日，繼續(xù)口服甲氨蝶呤片10mg/周。向患者解釋調整來氟米特劑量的目的，告知患者需密切觀察類風濕關節(jié)炎癥狀有無加重，如關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等。指導患者定期復查類風濕因子、血沉、C反應蛋白等指標，監(jiān)測病情變化。3.其他藥物護理：患者總膽固醇及甘油三酯升高，遵醫(yī)囑給予阿托伐他汀鈣片20mg/晚口服，降低血脂。指導患者服藥期間定期復查肝功能及肌酸激酶，觀察有無肌肉疼痛、乏力等不良反應。（三）癥狀護理1.乏力護理：根據(jù)患者的乏力程度，制定個性化的休息與活動計劃。入院初期，指導患者臥床休息，減少體力消耗，保證充足的睡眠（每日8-9小時）。鼓勵患者在床上進行簡單的肢體活動，如屈伸四肢、翻身等，防止肌肉萎縮。隨著乏力癥狀的改善，逐漸增加活動量，從床邊站立、緩慢行走開始，逐漸過渡到室內活動、室外散步?；顒舆^程中密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)頭暈、氣短、心慌等癥狀，立即停止活動，臥床休息。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內空氣流通，溫度適宜。2.體溫過低護理：保持病房溫度在22-24℃，濕度50%-60%。指導患者穿著寬松、保暖的衣物，必要時加蓋毛毯。避免患者長時間暴露在寒冷環(huán)境中，外出時注意保暖。鼓勵患者多飲溫開水，促進血液循環(huán)。定期監(jiān)測體溫，如體溫低于36℃，可給予熱水袋保暖（水溫不超過50℃，避免燙傷），并記錄體溫變化情況。3.便秘護理：指導患者增加膳食纖維的攝入，如多吃新鮮蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（蘋果、香蕉、獼猴桃等）、粗糧（燕麥、糙米、玉米等）。每日飲水量保持在1500-2000ml，以軟化大便。指導患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣，每日早餐后30分鐘嘗試排便，即使無便意也可稍作等待，建立排便反射。協(xié)助患者進行腹部按摩，以肚臍為中心，順時針方向按摩，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進胃腸蠕動。入院第3天，患者仍未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml/日口服，第4天患者順利排便，大便性狀稍干，繼續(xù)給予飲食及腹部按摩指導，后續(xù)患者排便逐漸規(guī)律，每1-2天排便一次。（四）營養(yǎng)支持護理評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體重、身高、活動量及病情，制定每日熱量攝入計劃，控制總熱量在1500-1800kcal/日。合理分配三大營養(yǎng)素，蛋白質占總熱量的15%-20%，脂肪占20%-25%，碳水化合物占55%-65%。減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入，如動物內臟、油炸食品、肥肉等；增加優(yōu)質蛋白質的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等；選擇富含膳食纖維的食物，促進腸道蠕動。指導患者少食多餐，避免暴飲暴食。每日記錄患者的飲食攝入量及體重變化，每周測量體重2次（固定時間、固定衣物、固定秤）。入院時患者體重68kg，入院第10天體重66.5kg，體重有所下降，BMI降至26.5kg/m2。（五）心理護理患者入院時情緒低落，對疾病缺乏了解，擔心病情無法治愈，影響生活質量。護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受和擔憂，給予情感支持和安慰。向患者詳細介紹藥物性甲狀腺功能減退的病因、治療方法及預后，告知患者通過規(guī)范治療和護理，癥狀可以明顯改善，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，幫助患者緩解焦慮情緒。邀請同病房病情好轉的患者與該患者交流經(jīng)驗，分享治療感受。通過心理護理，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療與護理，主動參與日?；顒?。（六）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解藥物性甲狀腺功能減退的定義、病因（與來氟米特用藥相關）、臨床表現(xiàn)及危害，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。2.用藥指導：詳細告知患者各類藥物的作用、用法、劑量、服藥時間及注意事項。左甲狀腺素鈉片需晨起空腹服用，不可自行增減劑量，定期復查甲狀腺功能以便調整劑量；來氟米特片需遵醫(yī)囑服用，注意觀察類風濕關節(jié)炎癥狀變化；阿托伐他汀鈣片需睡前服用，定期復查肝功能及肌酸激酶。指導患者隨身攜帶藥物清單，告知醫(yī)生自己正在服用的所有藥物，避免自行服用其他可能影響甲狀腺功能的藥物。3.生活方式指導：指導患者保持規(guī)律的作息，避免熬夜，保證充足的睡眠。根據(jù)自身情況適當進行運動，如散步、太極拳、瑜伽等，循序漸進，持之以恒，以增強體質，改善乏力癥狀。注意保暖，避免受涼，尤其是在季節(jié)交替時。保持皮膚清潔濕潤，使用溫和的護膚品，避免皮膚過于干燥。4.飲食指導：強調飲食的重要性，指導患者遵循低熱量、低脂肪、高蛋白質、高膳食纖維的飲食原則。避免食用過多含碘豐富的食物（如海帶、紫菜等），以免影響甲狀腺功能。戒煙限酒，避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品。5.自我監(jiān)測指導：指導患者學會自我監(jiān)測體溫、脈搏、體重等指標，觀察乏力、畏寒、便秘等癥狀的變化情況。告知患者如出現(xiàn)心悸、手抖、失眠、多汗、體重明顯變化、關節(jié)疼痛加重等情況，應及時就醫(yī)。6.復查指導：告知患者出院后定期復查的重要性，出院后1個月復查甲狀腺功能、血脂、血常規(guī)、生化指標，3個月復查類風濕因子、血沉、C反應蛋白及甲狀腺超聲，6個月復查心電圖。根據(jù)復查結果調整治療方案。（七）并發(fā)癥預防與護理密切觀察患者有無心血管事件的先兆癥狀，如胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難、頭暈等，定期監(jiān)測心電圖、血壓、心率變化。患者入院時心電圖示竇性心動過緩，隨著左甲狀腺素鈉片劑量的調整，心率逐漸恢復正常，未出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀。告知患者避免劇烈運動，防止加重心臟負擔。警惕黏液性水腫昏迷的發(fā)生，黏液性水腫昏迷是甲減的嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)為嗜睡、低體溫、呼吸淺慢、心率緩慢、血壓下降、意識障礙甚至昏迷。向患者及家屬講解黏液性水腫昏迷的誘因（如感染、寒冷、創(chuàng)傷、停用甲狀腺激素等）及臨床表現(xiàn)，告知患者如出現(xiàn)上述癥狀應立即就醫(yī)。入院期間，患者未出現(xiàn)黏液性水腫昏迷的先兆癥狀。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院后密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化及實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并匯報醫(yī)生，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據(jù)。例如，入院第5天根據(jù)甲狀腺功能檢查結果及時調整左甲狀腺素鈉片劑量，促進了患者病情的改善。2.用藥護理規(guī)范：針對患者服用的多種藥物，詳細進行用藥指導，尤其是左甲狀腺素鈉片的服藥時間和劑量調整，確保患者正確服藥，提高了藥物療效，減少了不良反應的發(fā)生。3.個性化護理到位：根據(jù)患者的具體病情和癥狀，制定了個性化的護理計劃，如乏力護理中的休息與活動計劃、便秘護理中的飲食及腹部按摩指導等，體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念，護理效果顯著。4.健康指導全面：從疾病知識、用藥、生活方式、飲食、自我監(jiān)測到復查等方面進行了全面的健康指導，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力，為患者出院后的持續(xù)治療和康復奠定了基礎。（二）護理不足1.心理護理深度不夠：雖然對患者進行了心理護理，緩解了患者的焦慮情緒，但在與患者溝通交流時，未能更深入地了解患者內心的真實感受和擔憂，對患者的心理需求評估不夠全面。2.康復鍛煉指導不夠具體：在患者乏力癥狀改善后，雖然指導患者進行適當運動，但對運動的強度、時間、頻率等方面的指導不夠具體，患者在實際運動過程中可能存在盲目性。3.多學科協(xié)作