藥物性視網(wǎng)膜病變的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，68歲，因“雙眼視力進行性下降3個月，加重1周”于2025年7月15日入院?；颊呦低诵萁處煟裾J煙酒嗜好，無眼部外傷史及手術史，無遺傳病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自理能力評分85分（輕度依賴）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴眼前黑影飄動，無眼痛、眼紅、畏光流淚等癥狀。起初未予重視，自行購買“明目地黃丸”口服（具體劑量不詳），癥狀無改善。1周前上述癥狀加重，右眼視物模糊明顯，僅能看清眼前x，遂來我院眼科就診。門診查視力：右眼0.05，左眼0.2；眼壓：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底檢查提示“雙眼黃斑區(qū)水腫，視網(wǎng)膜散在出血點及棉絮斑”，門診以“藥物性視網(wǎng)膜病變？”收入院。追問病史，患者因“類風濕關節(jié)炎”病史10年，長期口服“羥氯喹”治療，初始劑量0.4g/d，服用5年后自行調(diào)整為0.2g/d，累計服藥時長10年，總劑量約1460g。近1年未進行眼部相關檢查。（三）既往史與用藥史既往史：類風濕關節(jié)炎10年，規(guī)律門診隨訪；高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，長期口服“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制尚可；2型糖尿病病史3年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.0mmol/L。用藥史：羥氯喹0.2g/dpo×10年（累計劑量約1460g）；纈沙坦膠囊80mgqdpo×5年；二甲雙胍緩釋片0.5gbidpo×3年；否認其他長期用藥史及藥物過敏史。（四）身體評估全身評估：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。關節(jié)無明顯紅腫、畸形，活動度尚可。眼部評估：雙眼眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右眼眼底：視盤邊界清，色淡紅，C/D=0.3，黃斑區(qū)中心凹反光消失，可見彌漫性水腫，周圍散在點片狀出血及棉絮斑，視網(wǎng)膜血管走行尚可，動靜脈比例1:2。左眼眼底：視盤邊界清，色淡紅，C/D=0.3，黃斑區(qū)中心凹反光減弱，輕度水腫，可見少量點狀出血，視網(wǎng)膜血管走行正常，動靜脈比例1:2。（五）輔助檢查1.視力檢查：右眼裸眼視力0.05，矯正視力0.1；左眼裸眼視力0.2，矯正視力0.3。2.眼壓檢查：非接觸式眼壓計測量，右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范圍10-21mmHg）。3.眼底熒光血管造影（FFA）：右眼黃斑區(qū)見彌漫性熒光滲漏，晚期呈強熒光團，周邊視網(wǎng)膜可見散在點狀熒光滲漏；左眼黃斑區(qū)輕度熒光滲漏，晚期熒光增強。4.光學相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚，厚度為452μm（正常范圍220-280μm），可見囊樣水腫；左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚，厚度為320μm，輕度囊樣改變。5.視野檢查：右眼中心視野缺損，范圍約10°；左眼中心視野輕度缺損。6.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb130g/L，PLT220×10?/L；尿常規(guī)：尿糖（-），尿蛋白（-）；空腹血糖：6.5mmol/L；糖化血紅蛋白：6.3%；肝腎功能：ALT35U/L，AST30U/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L；類風濕因子：35IU/ml（正常范圍0-20IU/ml）；C反應蛋白：8mg/L（正常范圍0-10mg/L）。（六）護理評估1.生理功能：患者雙眼視力下降，右眼明顯，存在中心視野缺損，日常生活如閱讀、穿衣、行走等受到一定影響；無眼痛、頭痛等不適；血壓、血糖控制尚可，類風濕關節(jié)炎病情穩(wěn)定。2.心理狀態(tài)：患者因視力突然下降，擔心視力無法恢復，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間入睡困難，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情預后；對疾病相關知識缺乏了解，擔心治療效果及藥物副作用。3.社會支持：患者育有1子1女，均在本地工作，能夠定期來院探視并提供經(jīng)濟支持；配偶身體健康，可陪同照顧；患者與鄰里關系融洽，朋友較少。4.疾病認知：患者對藥物性視網(wǎng)膜病變的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護理措施了解甚少，不清楚長期服用羥氯喹的眼部副作用，缺乏自我監(jiān)測和定期眼部檢查的意識。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感知紊亂：視力下降與藥物性視網(wǎng)膜病變導致黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血有關。2.焦慮與擔心視力預后、對疾病知識缺乏了解有關。3.知識缺乏：缺乏藥物性視網(wǎng)膜病變的病因、治療、護理及用藥安全知識。4.有受傷的風險與視力下降、視野缺損有關。5.潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、眼壓升高等。（二）護理目標1.患者視力下降得到控制，黃斑水腫減輕，視網(wǎng)膜出血吸收，視力有所改善。2.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量改善。3.患者及家屬掌握藥物性視網(wǎng)膜病變的相關知識，了解羥氯喹的用藥風險，學會自我監(jiān)測眼部癥狀。4.患者住院期間無跌倒、碰撞等意外受傷事件發(fā)生。5.患者未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.視力保護與病情觀察護理：密切監(jiān)測患者視力、眼壓變化，每日進行視力檢查，每周復查OCT，觀察黃斑水腫情況；指導患者避免強光刺激，外出時佩戴太陽鏡；保持眼部清潔，避免用手揉眼；告知患者如出現(xiàn)視力突然下降、眼前黑影遮擋感、眼痛等癥狀，立即報告醫(yī)護人員。2.用藥護理：遵醫(yī)囑停用羥氯喹，更換類風濕關節(jié)炎治療藥物；給予改善微循環(huán)藥物（如銀杏葉提取物注射液）、抗血管內(nèi)皮生長因子藥物（如雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射）等治療；指導患者正確服用降壓、降糖藥物，監(jiān)測血壓、血糖變化；向患者講解所用藥物的作用、用法、劑量及可能的副作用，觀察用藥后反應。3.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴和擔憂，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病的治療方案、成功案例，增強其治療信心；鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物改善睡眠。4.健康指導：向患者及家屬講解藥物性視網(wǎng)膜病變的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預后；強調(diào)長期服用羥氯喹等可能引起眼部病變的藥物時，需定期進行眼部檢查（如視力、眼底檢查、OCT等）的重要性；指導患者合理飲食，控制血壓、血糖，避免辛辣刺激性食物；告知患者日常生活中的安全注意事項，如保持病房環(huán)境整潔、光線充足，避免地面濕滑，物品擺放有序等。5.并發(fā)癥預防護理：密切觀察患者眼底情況，定期復查FFA和OCT，及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥的早期跡象；指導患者避免劇烈運動、避免用力咳嗽、打噴嚏、便秘等，防止腹壓增高導致視網(wǎng)膜脫離；保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。三、護理過程與干預措施（一）視力保護與病情觀察實施過程患者入院當日，責任護士為其進行視力檢查，記錄右眼裸眼視力0.05，矯正視力0.1；左眼裸眼視力0.2，矯正視力0.3。向患者講解視力檢查的目的和方法，告知其每日上午會進行視力監(jiān)測。為患者發(fā)放太陽鏡，指導其外出時佩戴，避免強光直射眼睛。病房內(nèi)保持光線柔和，避免強光刺激。入院第2天，遵醫(yī)囑為患者行眼底熒光血管造影檢查，檢查前向患者詳細介紹檢查過程、注意事項及可能出現(xiàn)的不適（如惡心、嘔吐等），協(xié)助患者完成檢查。檢查后觀察患者有無過敏反應，指導患者多飲水，促進造影劑排泄。入院第3天，患者復查OCT提示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度452μm，左眼320μm。責任護士將檢查結(jié)果告知醫(yī)生，并向患者解釋檢查結(jié)果的意義，說明目前黃斑水腫的情況，讓患者了解病情。每日巡視病房時，詢問患者眼部有無不適，如眼前黑影、視物變形等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。入院第7天，患者視力復查：右眼裸眼視力0.08，矯正視力0.15；左眼裸眼視力0.25，矯正視力0.35。OCT檢查顯示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度降至410μm，左眼降至300μm，黃斑水腫較前減輕。責任護士及時將視力改善情況告知患者，增強其治療信心。住院期間，患者未出現(xiàn)視力突然下降、眼痛等不適癥狀。責任護士每日保持病房環(huán)境整潔，物品擺放有序，地面干燥，避免患者跌倒、碰撞。（二）用藥護理實施過程入院后，醫(yī)生根據(jù)患者病情，決定停用羥氯喹，更換為甲氨蝶呤片（10mg/wpo）治療類風濕關節(jié)炎。責任護士向患者及家屬解釋停用羥氯喹的原因，說明長期服用羥氯喹可能導致視網(wǎng)膜病變，更換藥物的必要性和安全性，消除患者的顧慮。指導患者每周一早晨空腹服用甲氨蝶呤片，告知其服藥后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔潰瘍等副作用，如出現(xiàn)不適及時報告。同時，遵醫(yī)囑給予銀杏葉提取物注射液20ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，qd，以改善眼部微循環(huán)。輸液前嚴格執(zhí)行三查七對制度，調(diào)節(jié)輸液速度為40滴/分，觀察患者輸液過程中有無頭暈、皮疹等不良反應。入院第5天，患者行右眼雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射術。術前，責任護士向患者及家屬介紹手術目的、過程、術前準備及術后注意事項，如術前需清潔眼部、避免化妝，術后需保持眼部清潔，避免劇烈運動等。協(xié)助患者完成術前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能等。手術當日，陪同患者前往手術室，給予心理安慰，緩解其緊張情緒。術后返回病房，密切觀察患者眼部情況，有無眼痛、視力變化、眼部出血等，告知患者術后24小時內(nèi)避免揉眼，遵醫(yī)囑使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，qid，預防感染。患者繼續(xù)服用纈沙坦膠囊80mgqd和二甲雙胍緩釋片0.5gbid，責任護士每日監(jiān)測患者血壓、血糖變化，記錄血壓波動在135-145/80-85mmHg，空腹血糖在6.0-6.8mmol/L，餐后2小時血糖在7.8-8.5mmol/L，血壓、血糖控制良好。向患者強調(diào)按時服藥的重要性，不可自行增減劑量。（三）心理護理實施過程患者入院初期，因視力下降明顯，擔心無法恢復，表現(xiàn)為焦慮不安，夜間入睡困難，每晚睡眠時間約4-5小時。責任護士每日抽出時間與患者溝通交流，耐心傾聽其擔憂，向患者詳細介紹藥物性視網(wǎng)膜病變的治療x，告知其目前的治療方案是有效的，很多患者經(jīng)過治療后視力可以得到改善。為患者講述類似病情的成功案例，讓患者看到希望。鼓勵患者家屬多來院探視，給予患者情感支持?；颊吲畠好看蝸碓簳r，責任護士與其溝通患者的病情和心理狀態(tài)，指導其多陪伴患者聊天，關心患者的飲食和睡眠，給予患者鼓勵和安慰。入院第4天，患者焦慮情緒有所緩解，夜間睡眠時間延長至6-7小時。責任護士繼續(xù)給予心理支持，指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽輕音樂等，幫助其緩解緊張情緒。住院期間，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理。（四）健康指導實施過程入院第2天，責任護士為患者及家屬進行藥物性視網(wǎng)膜病變相關知識的健康講座，內(nèi)容包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預后及預防措施。使用通俗易懂的語言，結(jié)合患者的具體病情進行講解，避免使用專業(yè)術語過多。發(fā)放健康宣教手冊，讓患者及家屬課后閱讀。針對患者長期服用羥氯喹的情況，重點強調(diào)用藥安全知識，告知患者羥氯喹的眼部副作用及發(fā)生風險，建議患者今后在服用可能引起眼部病變的藥物時，務必遵醫(yī)囑定期進行眼部檢查（至少每6個月一次），包括視力、眼底檢查、OCT等，以便早期發(fā)現(xiàn)眼部病變。指導患者合理飲食，控制血壓、血糖。建議患者低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，如芹菜、菠菜、蘋果、藍莓等，避免辛辣刺激性食物。告知患者適當運動，如散步、太極拳等，有助于控制血壓、血糖，但要避免劇烈運動。日常生活安全指導：告知患者由于視力下降，日常生活中要注意安全，如行走時放慢速度，避免碰撞；洗漱時水溫不宜過高，防止燙傷；使用熱水瓶、刀具等物品時要小心；病房內(nèi)物品擺放固定，不要隨意更改位置，避免絆倒。出院前，責任護士對患者及家屬進行健康知識掌握情況的評估，患者及家屬能夠正確回答藥物性視網(wǎng)膜病變的病因、治療及護理要點，了解羥氯喹的用藥風險，掌握自我監(jiān)測眼部癥狀的方法。（五）并發(fā)癥預防護理實施過程住院期間，責任護士密切觀察患者眼底情況，每周復查OCT，觀察黃斑水腫變化，定期檢查視野，監(jiān)測視野缺損情況。告知患者如出現(xiàn)眼前黑影遮擋感、視物變形明顯、視力突然下降等視網(wǎng)膜脫離的早期癥狀，或出現(xiàn)眼前紅光閃爍、視力急劇下降等玻璃體積血的癥狀，應立即報告醫(yī)護人員。指導患者避免劇烈運動，如跑步、跳躍、提重物等，防止腹壓增高。鼓勵患者多吃富含膳食纖維的食物，如粗糧、蔬菜等，保持大便通暢，每日排便1-2次。患者住院期間未出現(xiàn)便秘情況，未發(fā)生劇烈咳嗽、打噴嚏等。每日監(jiān)測患者眼壓變化，患者眼壓波動在14-17mmHg，均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)眼壓升高的情況。住院期間，患者未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院21天，經(jīng)過積極的治療和護理，病情得到明顯改善。出院時視力檢查：右眼裸眼視力0.15，矯正視力0.25；左眼裸眼視力0.3，矯正視力0.4。OCT檢查顯示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度降至320μm，左眼降至260μm，黃斑水腫基本消退，視網(wǎng)膜出血明顯吸收。FFA檢查提示雙眼黃斑區(qū)熒光滲漏明顯減少?；颊呓箲]情緒完全緩解，睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時間約7-8小時。能夠積極配合治療和護理，掌握了藥物性視網(wǎng)膜病變的相關知識，了解了羥氯喹的用藥風險，學會了自我監(jiān)測眼部癥狀的方法。住院期間無跌倒、碰撞等意外受傷事件發(fā)生，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，感謝醫(yī)護人員的精心治療和護理。（二）護理亮點1.病情觀察細致：每日監(jiān)測患者視力變化，每周復查OCT，及時掌握黃斑水腫的改善情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確的依據(jù)。同時，密切觀察患者有無并發(fā)癥的早期跡象，確?；颊甙踩?。2.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、案例分享、家屬支持等多種個性化的心理護理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心。3.健康指導全面深入：通過健康講座、發(fā)放宣教手冊、一對一指導等方式，向患者及家屬全面深入地講解了疾病相關知識、用藥安全知識、日常生活安全知識等，提高了患者及家屬的自我護理能力。（三）護理不足與原因分析1.護理不足：在患者行雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射術后，對患者眼部疼痛的評估不夠及時?；颊咝g后2小時出現(xiàn)眼部輕微疼痛，但責