泌尿系統(tǒng)的CT檢查與常見(jiàn)病變?cè)\斷北京大學(xué)第一醫(yī)院侯振亞

腎臟CT檢查指征臨床高度懷疑腎臟病變，尿路造影可陰性腎臟腫塊或腫塊樣病變包括：腫瘤囊腫血腫炎性病變等腎盂內(nèi)充盈缺損腎積水－程度腎功能腫瘤處理－分期治療計(jì)劃隨訪腎周病變－血液膿液腫瘤脂肪空氣尿液等腎血管病變－腎動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈瘤畸形栓塞

CTA其他：外傷先天異常腎移植造影劑的應(yīng)用利于發(fā)現(xiàn)病變和確診（平掃容易發(fā)現(xiàn)鈣化、結(jié)石）腎動(dòng)脈期了解正常皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，病變?cè)缙谠鰪?qiáng)

bolus注射singlelevel&incrementaldynamicspiralscan腎實(shí)質(zhì)期發(fā)現(xiàn)病變與正常腎密度差腎集合期2-3分鐘后形成“CT腎盂造影圖”了解腎臟排泄情況腎盂、腎盞有無(wú)充盈缺損包括輸尿管、膀胱三維成像

腎－CT檢查方法檢查前準(zhǔn)備口服造影劑？呼吸控制訓(xùn)練快速CT掃描：層厚/層距~10/10mm或5/5mm

Spiral：Collimation3-8mm

Pitch1-1.5

重建間距≦5.0mm擬作三維重建靜脈增強(qiáng)：碘造影劑300-370mgI/ml100-120mlBolus：2~3ml/S（75~80）1ml/S（20~25）三個(gè)時(shí)相：皮質(zhì)期15~20S髓質(zhì)期50~60S

Scandelay腎盂充盈：2.0~3.0min腎－解剖成人腎臟：約150克于腹膜后，長(zhǎng)約12cm，寬6cm，厚4-5cm，表面光滑/分葉，呼吸移動(dòng)可達(dá)10cm

腎實(shí)質(zhì)：皮質(zhì)-腎小球，血管豐富髓質(zhì)腎竇：腎盞、腎盂（可延伸到腎外）、脂肪血管：腎動(dòng)脈、腎靜脈--靜脈在前、動(dòng)脈在后腹背兩側(cè)包繞收集系統(tǒng)腎被膜：腎周筋膜腎脂肪囊：腎-ＣＴ解剖腎－解剖腎臟的位置及腎臟的血管腎－解剖腎包膜皮、髓質(zhì)腎－解剖腎內(nèi)血管腎－解剖腎錐體.局部皮質(zhì)腎－解剖腎血管分段腎－解剖腹膜后腔腎－解剖腹膜后腔腎－正常CT腎—解剖

正常變異NormalVariation肥大腎柱：正常腎皮質(zhì)折疊/增厚駝峰腎：脾臟壓迫胎兒分葉腎腎門上緣唇樣突出：局部腎質(zhì)增生感染后斑痕旁腎質(zhì)增生

CT：皮質(zhì)/髓質(zhì)與正常腎質(zhì)增強(qiáng)速率一致；核素99mTc-DMSA腎小管正常聚集腎－正常變異常見(jiàn)的幾種正常變異腎－正常變異腎柱肥大腎－正常變異鑒別腎－正常變異分葉腎－正常變異局部隆起？！是長(zhǎng)東西了嗎？腎—先天畸形腎－先天畸形先天性孤立腎Solitarykidney并非少見(jiàn)尸檢率1:1000-1500臨床多無(wú)癥狀多發(fā)生左側(cè)可合并其他畸形：腎積水診斷尿路造影

CT一側(cè)腎床無(wú)腎對(duì)側(cè)增大鑒別一側(cè)腎發(fā)育不全異位腎（腹部假包塊）盆腔腎橫過(guò)異位胸內(nèi)異位

腎－先天畸形腎－先天畸形左腎發(fā)育不良腎－先天畸形腎－先天畸形橫過(guò)異位腎－先天畸形腎－先天畸形盆腔內(nèi)異位腎－先天畸形馬蹄腎Horse-shoekidney常見(jiàn)腎臟某一極中線融合95％發(fā)生在下極主因胚胎早期雙腎胚基受臍動(dòng)脈擠壓而融合合并：旋轉(zhuǎn)不良引流不暢并發(fā)結(jié)石、積水、感染影像診斷尿路造影腎長(zhǎng)軸下端內(nèi)聚，倒“八”字形腎盂、腎盞重疊

CT直接顯示兩腎融合的部位及峽部其他合并癥腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形輸尿管囊腫Ureterocele指輸尿管末端囊性擴(kuò)張女孩多見(jiàn)臨床排尿困難尿失禁感染腎功能病因胚胎期正常在口部形成的瓣膜－吸收如不吸收－致下端口狹窄（內(nèi)壓增高－末端擴(kuò)張隆起－囊腫輸尿管口肌纖維薄弱輸尿管膀胱段過(guò)長(zhǎng)炎癥、外傷分型單純囊腫異位開(kāi)口脫垂盲端腎－先天畸形輸尿管囊腫影像尿路造影：輸尿管末端呈“眼鏡蛇頭”樣膨大或膀胱內(nèi)充盈缺損膀胱周圍有環(huán)狀溝突出于正常膀胱邊緣膀胱鏡：囊腫節(jié)律性充盈、萎陷

CT：腎盂、輸尿管積水腎萎縮膀胱腔內(nèi)薄壁囊腫－“囊內(nèi)囊”增強(qiáng)后延遲掃描顯示清楚

腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形輸尿管囊腫并重復(fù)腎盂、輸尿管輸尿管囊腫遠(yuǎn)段呈“蛇頭”狀腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腎－先天畸形腔靜脈后輸尿管腎－囊性病變腎囊腫Renalcyst單純性囊腫與腎小管阻塞、組織缺血有關(guān)退行性改變？（50歲以上>50%)可緩慢增大,無(wú)癥狀大者可有壓迫癥狀

?腎實(shí)質(zhì)腎盂旁囊腫被膜下囊腫

?

US:無(wú)回聲壁光整側(cè)壁丟失后方回聲增強(qiáng)

?CT:園邊緣光滑銳利無(wú)壁均勻水樣密度無(wú)增強(qiáng)

?MRI:可發(fā)現(xiàn)隱匿性壁上小腫瘤高密度腎囊腫CT值達(dá)60-70Hu囊腫內(nèi)出血合并感染囊內(nèi)液體含鈣鹽成份較高（腎鈣乳）部分容積效應(yīng)腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎－囊性病變腎

血腫Hematoma腎腎腎腎腎腎腎尿性囊腫Urinoma

常見(jiàn)外傷后也可自發(fā)性或繼發(fā)尿路梗阻

CT檢查優(yōu)于排泄性尿路造影確定尿液囊腫大小、部位表現(xiàn)低密度囊性腫塊樣病變衰減值-10－20Hu合并感染可更高延遲期造影劑可進(jìn)入

與血腫或膿腫類似，需鑒別腎

腎－感染性病變腎－感染性病變腎－感染性病變腎－炎癥病變

結(jié)核Tuberculosis原發(fā)結(jié)核90％血行播散早期－腎實(shí)質(zhì)錐體及乳頭部位結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性肉芽腫－融合壞死，干酪－空洞－纖維化，腎萎縮－腎自截CT：病變區(qū)密度減低，腎皮質(zhì)變薄鈣化---殼狀斑狀不規(guī)則空洞---與腎盞相通阻塞性積膿、積水結(jié)核性肉芽腫---增強(qiáng)結(jié)節(jié)可有腎周筋膜增厚鑒別：非單純性囊腫黃色肉芽腫性腎盂腎炎腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－炎癥病變結(jié)核腎－阻塞性病變

腎積水Hydronephrosis

機(jī)械性梗阻：腔內(nèi)梗阻：結(jié)石、腫瘤…

壁增厚：先天、炎癥、放射…

外壓：腹膜后腫瘤、腹膜后纖維化、淋巴瘤…

腎盂輸尿管腫瘤、腔靜脈后輸尿管…

功能性梗阻：神經(jīng)性膀胱輸尿管反流（年輕病人多見(jiàn)CT：患腎增大腎盂/腎盞/輸尿管擴(kuò)張（重者花瓣?duì)睿┠腋魻钅I柱壁有增強(qiáng)，對(duì)側(cè)腎可代償肥大輕度積水增強(qiáng)后延時(shí)掃描可有造影劑液平

需查找梗阻原因鑒別：腎盂旁囊腫－間隔完整造影劑不能進(jìn)入腎－阻塞性病變腎－血管性病變腎動(dòng)脈狹窄多種疾病引起：大動(dòng)脈炎動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈纖維增生等表現(xiàn)：動(dòng)脈狹窄側(cè)枝循環(huán)建立狹窄后擴(kuò)張對(duì)側(cè)腎小動(dòng)脈硬化腎梗死腎動(dòng)脈內(nèi)栓塞或血栓形成節(jié)段性或完全性腎梗死

CT：楔形低密度區(qū)基底位于腎邊緣尖端向內(nèi)不強(qiáng)化

MRI：T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)腎－血管性病變腎動(dòng)脈狹窄腎－血管性病變腎動(dòng)脈狹窄腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－血管性病變腎梗死腎－實(shí)性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤AngiomyolipomaAML三種成分比例可不同緩慢生長(zhǎng)易出血可突入腎盂/腎脂肪囊分型?

Broumeville’s

syndrom50%-80%青少年男=女雙側(cè)可無(wú)癥狀合并TS

?

成人型男:女4:1單側(cè)較大易出血不合并TS

CT脂肪密度－有特征性薄層避免部分容積效應(yīng)脂肪成分極少時(shí)不易與腎癌相鑒別

CT平掃密度不均圓/分葉/多邊形邊界清

CT增強(qiáng)非脂肪成分有增強(qiáng)鑒別大腫瘤包裹或侵犯腎竇或腎周脂肪腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤誤診腎癌腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤Bournevillesyndrom腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤腎細(xì)胞癌Renalcarcinoma常見(jiàn)惡性腫瘤的2％原發(fā)腎臟腫瘤的75-85％發(fā)病年齡50歲以上男:女=4:1

臨床癥狀15%--血尿60%腰痛50%包塊無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)可伴發(fā)高血壓假旁亢病理源自近端腎曲小管上皮單側(cè)多見(jiàn)

VonHipple-lindau綜合征－多雙側(cè)多中心

?

透明細(xì)胞型(85%)粒細(xì)胞型(多微小囊型)混合型

?

無(wú)包膜可有性假包膜多富血管

?

可合并瘤內(nèi)出血壞死囊變鈣化纖維化腎－實(shí)性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)尿路造影腎輪廓異常腎盂腎盞受壓移位破壞晚期：不顯影－腫瘤巨大血管瘤栓假陰性－腫瘤<1.0cm缺點(diǎn)：不能鑒別腫物囊性實(shí)性不能檢出血管受累淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲檢查出檢的主要手段囊實(shí)性的鑒別敏感缺點(diǎn)：深部小腫物檢出率低易受腸部氣體干擾腎－實(shí)性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)平掃：發(fā)現(xiàn)腫塊突出腎輪廓邊界清楚或不清楚邊緣不規(guī)則或分葉狀密度均勻或不均勻鈣化：斑點(diǎn)殼狀增強(qiáng)：腫塊均勻/不均勻增強(qiáng)富血管腫瘤動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化實(shí)質(zhì)期腫瘤低于腎實(shí)質(zhì)密度不均顯示壞死囊變腎靜脈（23％）下腔靜脈（7％）瘤栓－充盈缺損其他：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鄰器官結(jié)構(gòu)受犯遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移

腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤腎－囊性腫瘤影像學(xué)囊性腎癌CT表現(xiàn)平掃腎臟低密度囊樣腫塊囊壁較厚多不規(guī)則可見(jiàn)囊壁鈣化：不規(guī)則或殼狀范圍較大增強(qiáng)掃描腫塊壁強(qiáng)化中央無(wú)強(qiáng)化可見(jiàn)不規(guī)則壁內(nèi)結(jié)節(jié)腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－囊性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤影像學(xué)附VonHipple-Lindau

syndrom約1:35,000顯性遺傳位點(diǎn)染色體3短臂3p25小腦血管母細(xì)胞瘤13~16視網(wǎng)膜多發(fā)血管瘤嗜鉻細(xì)胞瘤>10%(Ⅱ型)脊柱/脊髓血管母細(xì)胞瘤5%腎癌25~38%,常雙側(cè)多發(fā)合并腎囊腫胰腺漿液性囊腺瘤附睪囊腺瘤

腎－實(shí)性腫瘤

腎細(xì)胞癌分期Robson分期:Ⅰ期腎內(nèi)腫瘤<2.5mm

腎內(nèi)腫瘤>2.5mm無(wú)被膜侵犯Ⅱ期腫瘤穿破腎被膜侵犯周圍脂肪腎周筋膜(－)Ⅲ期A腫瘤侵犯RV伴/不伴IVCB局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C局部淋巴結(jié)與血管受累Ⅳ期A直接侵犯相鄰器官

B遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移TNM分期:T1T2T3AT3ST3N1-3T3bN1-3T4M1腎－實(shí)性腫瘤腎－實(shí)性腫瘤(兒童）腎－實(shí)性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤腎癌乳腺癌胃癌結(jié)腸癌宮頸癌皮膚癌胰腺癌為腎原發(fā)腫瘤2倍（尸檢）雙側(cè)>50%多發(fā)>80%多較小淋巴瘤全身病變的一部分,占受累器官第三位,多見(jiàn)于何杰金氏病多結(jié)節(jié)/單結(jié)節(jié)伴腎外浸潤(rùn)/腎臟廣泛浸潤(rùn)/腎外輸尿管周圍浸潤(rùn)

CT：等/低密度占位多為少血供低增強(qiáng)不易與腎癌相鑒別腎－尿路上皮腫瘤腎盂癌CarcinomaofPelvis腎惡性腫瘤的6~10％60歲以上男性多見(jiàn)血尿－無(wú)痛肉眼血尿可伴疼痛（血凝塊）包塊（腎積水）影像學(xué)尿路造影：敏感腎盂內(nèi)充盈缺損

CT：軟組織密度腫塊腎外形無(wú)改變可有鈣化0.7～6.7％輕度增強(qiáng)延時(shí)掃描腎盂充盈缺損近側(cè)腎盂/腎盞積水邊界不清－侵犯腎實(shí)質(zhì)鑒別：陰性結(jié)石－平掃高密度，無(wú)增強(qiáng)血凝塊－圓無(wú)增強(qiáng)