基于MUST工具的社區(qū)老年營養(yǎng)不良篩查與腸內營養(yǎng)干預方案演講人01基于MUST工具的社區(qū)老年營養(yǎng)不良篩查與腸內營養(yǎng)干預方案02引言：社區(qū)老年營養(yǎng)不良的嚴峻現(xiàn)狀與MUST工具的應用價值03基于MUST工具的社區(qū)老年營養(yǎng)不良篩查方案04基于MUST分級的社區(qū)老年腸內營養(yǎng)干預方案05社區(qū)老年營養(yǎng)干預的監(jiān)測與效果評價06總結與展望目錄01基于MUST工具的社區(qū)老年營養(yǎng)不良篩查與腸內營養(yǎng)干預方案02引言：社區(qū)老年營養(yǎng)不良的嚴峻現(xiàn)狀與MUST工具的應用價值引言：社區(qū)老年營養(yǎng)不良的嚴峻現(xiàn)狀與MUST工具的應用價值隨著我國人口老齡化進程加速，截至2022年，65歲及以上老年人口已達2.17億，占總人口的15.4%，其中社區(qū)居家老年人占比超過90%。老年營養(yǎng)不良作為“隱形流行病”，在社區(qū)人群中發(fā)生率高達20%-35%，且常被誤認為是“正常衰老表現(xiàn)”。事實上，營養(yǎng)不良會導致肌肉減少、免疫力下降、跌倒風險增加、術后并發(fā)癥增多，甚至增加全因死亡率，嚴重影響老年人生活質量，并加重家庭與社會照護負擔。在社區(qū)老年健康管理中，早期識別營養(yǎng)風險并實施科學干預是改善預后的關鍵環(huán)節(jié)。然而，傳統(tǒng)營養(yǎng)篩查工具（如SGA、MNA）存在操作復雜、耗時較長、需專業(yè)人員進行等問題，難以在社區(qū)基層醫(yī)療機構普及。MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool，營養(yǎng)不良通用篩查工具）由英國腸外腸內營養(yǎng)學會（BAPEN）于2003年開發(fā)，因其操作簡便、評估維度清晰、適合非專業(yè)人員使用，引言：社區(qū)老年營養(yǎng)不良的嚴峻現(xiàn)狀與MUST工具的應用價值被歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦為社區(qū)人群營養(yǎng)不良的篩查首選工具。其核心優(yōu)勢在于通過“體重指數(shù)（BMI）、近期體重變化、進食減少情況”三個核心維度，快速判斷營養(yǎng)風險等級，為后續(xù)干預提供精準依據(jù)。在社區(qū)工作中，我曾遇到一位82歲的獨居老人李奶奶，因慢性胃炎導致食欲減退3個月，家人誤認為“老了吃不下正?！?，直至出現(xiàn)下肢水腫、活動困難才就診。此時其BMI僅16.8kg/m2，較3個月前下降8kg，MUST評分8分（高風險），合并低蛋白血癥（ALB28g/L）。通過啟動MUST主導的營養(yǎng)篩查與腸內營養(yǎng)干預，1個月后老人體重回升2kg，水腫消退，活動耐力明顯改善。這一案例深刻印證：在社區(qū)層面推廣標準化篩查工具，結合可及性營養(yǎng)干預，能有效延緩老年營養(yǎng)不良進展，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預”的健康管理目標。引言：社區(qū)老年營養(yǎng)不良的嚴峻現(xiàn)狀與MUST工具的應用價值本文將以MUST工具為核心，構建“篩查-評估-干預-監(jiān)測”的閉環(huán)管理體系，結合社區(qū)資源特點，制定適合我國社區(qū)老年人群的營養(yǎng)不良篩查與腸內營養(yǎng)干預方案，為基層醫(yī)護人員提供可操作、可推廣的實踐路徑。03基于MUST工具的社區(qū)老年營養(yǎng)不良篩查方案基于MUST工具的社區(qū)老年營養(yǎng)不良篩查方案科學、規(guī)范的篩查是營養(yǎng)干預的前提。社區(qū)老年營養(yǎng)不良篩查需遵循“普遍篩查+重點強化”原則，以MUST工具為核心，結合社區(qū)老年人特點，構建標準化、流程化的篩查體系。MUST工具的核心維度與評分標準MUST工具由4個部分組成，其中前3個部分為必評項目，第4部分為總體評估（僅用于高風險人群），具體內容如下：MUST工具的核心維度與評分標準體重指數(shù)（BMI）評估0504020301BMI是反映人體營養(yǎng)狀況的基本指標，計算公式為“體重（kg）/身高2（m2）”。社區(qū)篩查中，需根據(jù)老年人實際情況測量：-能站立測量的老人：使用電子體重秤（精度0.1kg）和身高測量儀（固定式，精度0.5cm）直接測量；-無法站立的臥床老人：通過“上臂圍（AC）”和“小腿圍（CC）”估算，或采用“自我-reported體重”（詢問近期體重及衣物重量）；-水腫、腹水等影響B(tài)MI測量的老人：需在評估表中注明異常情況，結合臨床判斷調整。評分標準：BMI＜18.5kg/m2（2分）、18.5-20kg/m2（1分）、＞20kg/m2（0分）。MUST工具的核心維度與評分標準近期體重變化（3-6個月）231體重變化是反映能量攝入與消耗平衡的關鍵指標。需通過詢問老人、家屬或照護者獲取準確信息：-評分標準：3個月內體重下降＞5%（或6個月內下降＞10%）（2分）、3個月內體重下降1%-5%（1分）、無明顯變化（0分）。-注意：若老人近期有急性疾?。ㄈ绶窝?、心衰），需注明疾病對體重的影響，避免誤判。MUST工具的核心維度與評分標準急性疾病效應（進食減少情況）評估是否存在因急性疾病導致的進食減少（如食欲不振、咀嚼吞咽困難、消化道癥狀等），持續(xù)時間≥5天。-評分標準：存在且≥5天（2分）、存在但＜5天（1分）、不存在（0分）。MUST工具的核心維度與評分標準總體評分（高風險人群補充）僅適用于MUST總分≥4分（高風險）的老人，結合“疾病持續(xù)時間、攝入量減少程度”綜合判斷，決定是否需要緊急營養(yǎng)支持。社區(qū)老年人群篩查的實施流程社區(qū)營養(yǎng)不良篩查需整合家庭醫(yī)生簽約服務、基本公共衛(wèi)生服務項目，形成“主動篩查-分類管理-動態(tài)監(jiān)測”的流程，具體步驟如下：社區(qū)老年人群篩查的實施流程篩查對象與時機-普遍篩查對象：社區(qū)內65歲及以上常住老年人，每年至少開展1次常規(guī)篩查；-重點篩查對象：存在以下情況者，每3個月篩查1次：（1）慢性病老人（糖尿病、COPD、慢性腎病、腫瘤等）；（2）失能/半失能老人（Barthel指數(shù)＜60分）；（3）獨居、空巢或無規(guī)律照護的老人；（4）近期有住院、手術或急性疾病史的老人；（5）已存在營養(yǎng)風險（MUST≥2分）或營養(yǎng)不良的老人。-觸發(fā)篩查時機：當老人出現(xiàn)“體重1個月內下降＞3%、食欲減退持續(xù)1周、出現(xiàn)吞咽困難、活動能力明顯下降”等情況時，需立即啟動篩查。社區(qū)老年人群篩查的實施流程篩查人員與培訓010203-篩查主體：社區(qū)全科醫(yī)生、護士、健康管理師（需經(jīng)過MUST工具專項培訓，考核合格后上崗）；-輔助人員：社區(qū)志愿者、家屬（在醫(yī)護人員指導下協(xié)助收集老人體重、飲食信息）；-培訓內容：MUST工具操作規(guī)范、體格測量技巧、溝通話術（如如何引導老人準確描述飲食變化）、特殊情況處理（如臥床老人BMI估算）等，每年至少開展2次復訓。社區(qū)老年人群篩查的實施流程篩查實施步驟（1）信息收集：通過詢問、查閱健康檔案、現(xiàn)場測量等方式，收集老人BMI、體重變化、進食減少情況等數(shù)據(jù)；在右側編輯區(qū)輸入內容（2）評分與分級：根據(jù)MUST評分標準計算總分，分為：-低風險（0-1分）：暫無營養(yǎng)不良風險，建議定期復查；-中風險（2分）：存在營養(yǎng)不良風險，需制定干預計劃；-高風險（≥3分）：存在高營養(yǎng)不良風險，需啟動多學科評估與干預；（3）結果記錄：將篩查結果錄入社區(qū)電子健康檔案，標注“營養(yǎng)風險等級”，并設置提醒功能，確保定期隨訪。在右側編輯區(qū)輸入內容社區(qū)老年人群篩查的實施流程篩查質量控制-抽樣復核：每月隨機抽取10%的篩查檔案，由上級醫(yī)院營養(yǎng)科醫(yī)生進行復核，評估篩查準確率；-異常數(shù)據(jù)反饋：對MUST評分≥2分但未納入管理的老人，由社區(qū)質控員聯(lián)系醫(yī)護人員，確保干預到位；-信息化支持：開發(fā)社區(qū)營養(yǎng)篩查小程序，實現(xiàn)“測量-評分-提醒-隨訪”一體化，減少人為誤差。020103篩查過程中的常見問題與應對策略BMI測量困難-問題：部分臥床老人無法站立測量，或因水腫、肢體畸形導致BMI不準確；-策略：采用“四點測量法”估算臥床老人體重（床頭秤、磅秤結合），或使用“上臂肌圍（AMC）”“小腿圍（CC）”間接評估，同時注明測量方法。篩查過程中的常見問題與應對策略體重變化信息偏差-問題：老人或家屬對體重變化記憶模糊，或因衣物增減影響數(shù)據(jù)準確性；-策略：詢問“近3個月是否需要更換更寬松的衣物”“褲腰是否變松”等細節(jié)，結合近期體檢報告、住院記錄交叉驗證。篩查過程中的常見問題與應對策略進食減少程度主觀判斷差異-問題：不同醫(yī)護人員對“食欲減退”的界定標準不一致；-策略：采用“標準化飲食問卷”（如“24小時回顧法”詢問具體進食種類、量），結合家屬反饋的“每餐剩余量”綜合判斷。04基于MUST分級的社區(qū)老年腸內營養(yǎng)干預方案基于MUST分級的社區(qū)老年腸內營養(yǎng)干預方案篩查是起點，干預才是核心。針對MUST不同風險等級的老人，需制定“分級干預、個體化施策”的腸內營養(yǎng)支持方案，結合社區(qū)資源特點，以“口服營養(yǎng)補充（ONS）”為主，管飼營養(yǎng)為輔，實現(xiàn)“居家-社區(qū)-醫(yī)院”聯(lián)動管理。腸內營養(yǎng)干預的基本原則與適應癥干預原則-個體化：根據(jù)老人年齡、疾病狀態(tài)、吞咽功能、飲食習慣制定方案；-可及性：以社區(qū)和家庭為基礎，減少住院需求，降低醫(yī)療成本；-階梯性：優(yōu)先選擇經(jīng)口進食，經(jīng)口攝入不足時啟動ONS，ONS無效或禁忌時考慮管飼；-安全性：定期評估耐受性，避免誤吸、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。腸內營養(yǎng)干預的基本原則與適應癥適應癥與禁忌癥-適應癥：（1）MUST中風險（2分）且經(jīng)口攝入＜80%目標能量，持續(xù)＞2周；（2）MUST高風險（≥3分）存在營養(yǎng)風險，或已合并營養(yǎng)不良（BMI＜18.5kg/m2+體重下降）；（3）存在吞咽障礙（如腦卒中后、帕金森?。е碌慕?jīng)口攝入困難；（4）慢性消耗性疾?。ㄈ缒[瘤放化療、COPD急性加重期）伴明顯體重下降。-禁忌癥：（1）腸梗阻、腸缺血、嚴重腹腔感染；（2）短腸綜合征剩余腸管＜15cm；（3）預計生存期＜1個月且無營養(yǎng)支持意愿；（4）嚴重腹瀉、頑固性嘔吐，經(jīng)對癥處理無效。MUST不同風險等級的干預策略根據(jù)MUST評分結果，將干預分為三級，逐步升級支持力度：MUST不同風險等級的干預策略低風險（0-1分）：營養(yǎng)教育+定期監(jiān)測-目標：維持營養(yǎng)狀態(tài)，預防風險進展；-措施：（1）個性化營養(yǎng)教育：發(fā)放《社區(qū)老年膳食指南手冊》，內容包括“高蛋白食譜舉例”（如雞蛋羹、魚肉粥）、“少食多餐建議”（每日5-6餐，每餐200ml左右）、“食物軟硬度調整”（切碎、煮爛，避免過硬食物）；（2）生活方式干預：鼓勵每日戶外活動30分鐘（如散步、太極），改善食欲；指導家屬營造輕松就餐環(huán)境（如播放輕音樂、固定就餐時間）；（3）隨訪監(jiān)測：每3個月復查1次MUST評分，記錄體重、飲食變化，對評分上升至2分者啟動中風險干預。MUST不同風險等級的干預策略低風險（0-1分）：營養(yǎng)教育+定期監(jiān)測2.中風險（2分）：口服營養(yǎng)補充（ONS）+飲食行為干預-目標：糾正營養(yǎng)風險，恢復理想體重；-措施：（1）ONS方案制定：-能量需求：25-30kcal/kg/d（按理想體重計算，如理想體重60kg，每日需求1500-1800kcal）；-蛋白質需求：1.0-1.2g/kg/d（如60kg老人每日需60-72g蛋白質，優(yōu)先選擇乳清蛋白、酪蛋白等優(yōu)質蛋白）；-劑量與用法：在正餐之間補充，每日2-3次，每次200-250ml（如全上午10點、下午3點），避免影響正餐食欲；MUST不同風險等級的干預策略低風險（0-1分）：營養(yǎng)教育+定期監(jiān)測-制劑選擇：標準整蛋白型ONS（如安素、全安素）適用于大多數(shù)老人；糖尿病老人選擇低GI型（如瑞代）；腎功能不全老人選擇低蛋白型（如開同）。（2）飲食行為干預：-吞咽功能訓練：由社區(qū)康復指導員進行“空吞咽、冰刺激”等訓練，每日2次，每次15分鐘；-進食輔助：使用防嗆食勺、增稠劑（將液體調成“蜂蜜狀”），降低誤吸風險；-家屬培訓：指導家屬記錄“飲食日記”（每日進食種類、量、ONS量），每周反饋給社區(qū)醫(yī)生。（3）隨訪調整：每2周評估1次體重、ALB、胃腸道反應（如腹脹、腹瀉），若2周內體重無回升，ONS劑量增加20%；若出現(xiàn)腹瀉，可改為短肽型ONS（如百普力），同時益生菌輔助調理。MUST不同風險等級的干預策略高風險（≥3分）：多學科協(xié)作+個體化營養(yǎng)支持-目標：快速改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，預防并發(fā)癥；-措施：（1）多學科團隊（MDT）評估：由社區(qū)全科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師、家屬共同組成團隊，明確營養(yǎng)不良原因（如腫瘤消耗、消化吸收障礙、心理因素等），制定個體化方案；（2）強化ONS+藥物輔助：-ONS劑量：30-35kcal/kg/d，蛋白質1.2-1.5g/kg/d，分4-6次攝入；-藥物干預：存在食欲減退者，短期使用食欲刺激劑（如甲地孕酮）；合并炎癥反應者（如CRP升高），補充ω-3多不飽和脂肪酸（如魚油）；MUST不同風險等級的干預策略高風險（≥3分）：多學科協(xié)作+個體化營養(yǎng)支持CBDA-管飼途徑：首選鼻胃管（短期支持，＜4周），長期（＞4周）考慮經(jīng)皮內鏡下胃造瘺（PEG）；-輸注方式：持續(xù)重力滴注（初始速率40ml/h，逐漸增加至100ml/h），避免推注導致誤吸；-適應證：吞咽障礙評分＜7分（洼田飲水試驗≥3級）、經(jīng)口攝入＜50%目標能量＞1周、意識障礙無法配合ONS；-配方選擇：短肽型（如百普力）或氨基酸型（如維沃）適用于消化功能差者，整蛋白型適用于消化功能正常者；ABCD（3）管飼營養(yǎng)支持（ONS無效或禁忌時）：MUST不同風險等級的干預策略高風險（≥3分）：多學科協(xié)作+個體化營養(yǎng)支持（4）并發(fā)癥預防與處理：-誤吸：管飼老人床頭抬高30-45，輸注前確認胃residualvolume（殘余量）＜150ml；-腹瀉：逐漸增加輸注速率，避免高滲配方，必要時添加蒙脫石散；-代謝并發(fā)癥：定期監(jiān)測血糖、電解質（尤其是血磷、血鎂），調整配方。社區(qū)腸內營養(yǎng)支持的保障體系家庭醫(yī)生簽約服務整合-將營養(yǎng)干預納入家庭醫(yī)生簽約服務包，為高風險老人提供“每周1次上門隨訪、每月1次營養(yǎng)指標檢測、隨時電話咨詢”的全程管理；-與上級醫(yī)院開通“營養(yǎng)支持綠色通道”，對復雜病例（如腫瘤晚期、嚴重短腸綜合征）及時轉診，病情穩(wěn)定后轉回社區(qū)繼續(xù)干預。社區(qū)腸內營養(yǎng)支持的保障體系社區(qū)營養(yǎng)支持驛站建設-在社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立“營養(yǎng)支持驛站”，提供ONS樣品展示、配制指導、吞咽功能訓練等服務；-聯(lián)合藥企、慈善機構開展“老年營養(yǎng)援助項目”，對經(jīng)濟困難老人免費提供部分ONS制劑。社區(qū)腸內營養(yǎng)支持的保障體系家屬照護能力培訓-每月開展“老年營養(yǎng)照護課堂”，內容包括ONS沖調方法、管飼護理技巧、并發(fā)癥識別等；-制作《老年營養(yǎng)照護手冊》（圖文+視頻），發(fā)放給家屬，提升居家照護專業(yè)性。05社區(qū)老年營養(yǎng)干預的監(jiān)測與效果評價社區(qū)老年營養(yǎng)干預的監(jiān)測與效果評價營養(yǎng)干預并非一蹴而就，需通過動態(tài)監(jiān)測評估效果，及時調整方案，確保干預的有效性與安全性。監(jiān)測指標與頻率營養(yǎng)相關指標-體重：每周測量1次（固定時間、衣物、測量工具），目標為每月增加0.5-1.0kg；-實驗室指標：每月檢測1次ALB、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb），ALB目標≥35g/L，PA目標≥200mg/L；-人體測量：每3個月測量1次上臂肌圍（AMC）、小腿圍（CC），AMC男性≥22cm、女性≥20cm為正常。監(jiān)測指標與頻率功能狀態(tài)指標-活動能力：采用Barthel指數(shù)評估，每月1次，目標提升≥10分；-生活質量：采用SF-36量表評估，每3個月1次，重點關注“軀體功能”“社會功能”維度。監(jiān)測指標與頻率并發(fā)癥與耐受性指標1-胃腸道反應（腹脹、腹瀉、便秘）：每日記錄，發(fā)生率＜15%為理想；2-誤吸事件：記錄發(fā)生次數(shù)，目標為0；3-管飼相關并發(fā)癥（如造口感染、堵管）：每周評估，發(fā)生率＜10%為理想。效果評價標準1.顯效：MUST評分下降≥2分，體重較干預前增加≥5%，ALB較前升高≥10g/L，活動能力明顯改善（Barthel指數(shù)≥20分）；在右側編輯區(qū)輸入內容2.有效：MUST評分下降1分，體重較前增加2%-5%，ALB較前升高5-10g/L，活動輕度改善（Barthel指