急性缺血性腦卒中靜脈溶栓院前急救與院內(nèi)銜接方案演講人04/院前急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與流程優(yōu)化03/急性缺血性腦卒中的概述與救治現(xiàn)狀02/引言：急性缺血性腦卒中救治的“時(shí)間窗”與“接力賽”01/急性缺血性腦卒中靜脈溶栓院前急救與院內(nèi)銜接方案06/質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)05/院內(nèi)救治的核心銜接機(jī)制07/總結(jié)與展望目錄01急性缺血性腦卒中靜脈溶栓院前急救與院內(nèi)銜接方案02引言：急性缺血性腦卒中救治的“時(shí)間窗”與“接力賽”引言：急性缺血性腦卒中救治的“時(shí)間窗”與“接力賽”急性缺血性腦卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）是我國居民致死、致殘的首位病因，其病理核心是“血管堵塞—腦組織缺血壞死”，而靜脈溶栓是目前國際公認(rèn)的、最有效的再灌注治療手段之一。然而，溶栓治療的療效具有極強(qiáng)的“時(shí)間依賴性”——發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)（部分患者可延長至6小時(shí)）是溶栓的“黃金時(shí)間窗”，每延遲1分鐘，約有190萬神經(jīng)元死亡；超過時(shí)間窗，溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，患者遺留嚴(yán)重殘疾甚至死亡的概率大幅上升。在臨床實(shí)踐中，我深刻體會到：AIS患者的救治絕非“單點(diǎn)突破”能解決，而是一場需要“院前—院內(nèi)”無縫銜接的“接力賽”。院前急救是“第一棒”，決定患者能否被快速識別、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)；院內(nèi)銜接是“關(guān)鍵棒”，決定患者能否在“黃金時(shí)間窗”內(nèi)完成溶栓。然而，我國目前AIS靜脈溶栓率不足5%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家（15%-20%），引言：急性缺血性腦卒中救治的“時(shí)間窗”與“接力賽”核心瓶頸正是院前延誤與院內(nèi)銜接不暢。據(jù)《中國卒中報(bào)告2023》數(shù)據(jù)，從發(fā)病到醫(yī)院就診的中位時(shí)間為13小時(shí)，僅27%的患者能在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)到院，其中真正接受溶栓治療者不足10%。因此，構(gòu)建科學(xué)、高效的AIS靜脈溶栓院前急救與院內(nèi)銜接方案，縮短“從發(fā)病到溶栓”（Door-to-NeedleTime,DNT）時(shí)間，是提高救治成功率、降低致殘率的關(guān)鍵。本文將從AIS救治的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述院前急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、院內(nèi)銜接的核心機(jī)制，以及質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)策略，為臨床實(shí)踐提供可操作的路徑。03急性缺血性腦卒中的概述與救治現(xiàn)狀1疾病定義與病理生理機(jī)制AIS是指因腦動脈血管急性閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧而發(fā)生的壞死，占所有腦卒中的60%-80%。其常見病因?yàn)榇髣用}粥樣硬化（約30%）、心源性栓塞（約20%）、小血管閉塞（約20%）及其他原因（如動脈夾層、凝血功能異常等）。病理生理上，缺血核心區(qū)腦細(xì)胞在數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)生不可逆死亡，而周圍缺血半暗帶（IschemicPenumbra）的腦細(xì)胞在數(shù)小時(shí)內(nèi)仍具有挽救可能——這正是靜脈溶栓的理論基礎(chǔ)：通過溶栓藥物溶解血栓，恢復(fù)血流，挽救缺血半暗帶，縮小梗死面積。2靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥靜脈溶栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”藥物是阿替普酶（Alteplase），其適應(yīng)癥與禁忌癥需嚴(yán)格把控：-適應(yīng)癥：①發(fā)病時(shí)間＜4.5小時(shí)（年齡＜80歲）；或發(fā)病時(shí)間4.5-6小時(shí)（年齡≥18歲，且需影像學(xué)證實(shí)缺血半暗帶較大，ASITN/SIRs分級≥2分）；②年齡≥18歲；③NIHSS評分4-25分（排除輕微神經(jīng)功能缺損）；④血壓＜185/110mmHg；⑤凝血功能正常（INR＜1.7，血小板≥100×10?/L）；⑥無活動性出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)疾病。-絕對禁忌癥：①既往顱內(nèi)出血史；②3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭顱外傷或卒中史；③癥狀性顱內(nèi)腫瘤或動靜脈畸形；④懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤正在使用抗凝藥物且INR＞1.7；⑥血小板＜100×10?/L；⑦血壓＞185/110mmHg（降壓后仍不達(dá)標(biāo)）。3我國AIS靜脈溶栓的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)盡管我國AIS救治體系已逐步完善，但仍面臨三大核心挑戰(zhàn)：1.院前識別與轉(zhuǎn)運(yùn)延誤：公眾對卒中癥狀識別率低（＜30%），基層急救人員對FAST口訣（Face面部歪斜、Arm手臂無力、Speech言語障礙、Time及時(shí)就醫(yī)）掌握不足，導(dǎo)致“呼叫延遲”與“轉(zhuǎn)運(yùn)延遲”；部分急救系統(tǒng)未建立“溶栓醫(yī)院優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)”機(jī)制，患者被送往無溶栓能力的醫(yī)院，錯失轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)。2.院內(nèi)銜接流程不暢：多學(xué)科協(xié)作（急診、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科）效率低，“先檢查后繳費(fèi)”等綠色通道未完全落實(shí)，DNT時(shí)間普遍超過60分鐘（國際標(biāo)準(zhǔn)≤60分鐘）；部分醫(yī)院缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的溶栓決策流程，對適應(yīng)癥與禁忌癥的把握存在偏差。3.質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)不足：多數(shù)醫(yī)院未建立系統(tǒng)的DNT時(shí)間監(jiān)測體系，對溶栓后并發(fā)癥（如癥狀性腦出血）的發(fā)生率、患者預(yù)后缺乏長期追蹤，難以實(shí)現(xiàn)“從流程到結(jié)果”的全質(zhì)控。04院前急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與流程優(yōu)化院前急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與流程優(yōu)化院前急救是AIS救治的“第一道關(guān)口”，其核心目標(biāo)是“快速識別、準(zhǔn)確評估、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、預(yù)處理”，為院內(nèi)溶栓爭取時(shí)間。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范（2024版）》，院前急救流程需標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，具體包括以下環(huán)節(jié)：1卒中癥狀的快速識別與公眾教育1.1識別工具：FAST口訣與NIHSS簡化版院前急救人員（120急救人員、社區(qū)醫(yī)生）需熟練掌握卒中識別工具：-FAST口訣：F（面部）：觀察患者有無一側(cè)口角歪斜、面部不對稱；A（手臂）：囑患者雙臂平舉10秒，觀察有無一側(cè)手臂無力或下垂；S（言語）：讓患者重復(fù)簡單句子（如“今天天氣很好”），觀察有無言語含糊、表達(dá)困難；T（時(shí)間）：若以上任一癥狀陽性，立即記錄發(fā)病時(shí)間，并啟動卒中急救流程。-院前NIHSS簡化版：在11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)NIHSS基礎(chǔ)上，簡化為5項(xiàng)關(guān)鍵評分（意識水平、凝視、肢體運(yùn)動、言語、忽視），由急救人員在5分鐘內(nèi)完成，評分≥4分提示可能為AIS，需優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至溶栓醫(yī)院。1卒中癥狀的快速識別與公眾教育1.2公眾教育：提高“時(shí)間窗”意識231公眾對卒中癥狀的識別率是影響院前延誤的關(guān)鍵因素。需通過多渠道（社區(qū)宣傳、媒體、短視頻）普及卒中知識：-核心信息：“卒中救治，時(shí)間就是大腦”——一旦出現(xiàn)FAST口訣癥狀，立即撥打120，避免自行服藥（如阿司匹林）、等待癥狀緩解或前往非專科醫(yī)院。-案例教育：通過真實(shí)案例（如“某患者因自行服藥延誤溶栓，導(dǎo)致終身偏癱”）增強(qiáng)公眾對“時(shí)間窗”的重視，推動“早識別、早呼救”行為。2院前評估與禁忌癥篩查院前急救人員在到達(dá)現(xiàn)場后，需在10分鐘內(nèi)完成以下評估，初步判斷是否為AIS及是否可能符合溶栓條件：2院前評估與禁忌癥篩查2.1基本生命體征評估-意識狀態(tài)：采用GCS評分，＜8分提示昏迷，需優(yōu)先處理氣道；-呼吸與循環(huán)：觀察有無呼吸困難、發(fā)紺，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度（SpO?）；若SpO?＜94%，給予吸氧（目標(biāo)SpO?≥94%）；-血糖：快速血糖儀檢測血糖＜3.9mmol/L或＞22.2mmol/L時(shí)，需糾正后再轉(zhuǎn)運(yùn)（低血糖可模擬卒中癥狀，高血糖增加溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)）。2院前評估與禁忌癥篩查2.2溶栓禁忌癥快速篩查重點(diǎn)排除絕對禁忌癥，避免將不符合溶栓條件的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院（浪費(fèi)急救資源）：-病史詢問：有無既往腦出血、嚴(yán)重頭顱外傷、卒中史（3個(gè)月內(nèi)）；有無活動性出血（如嘔血、黑便）、月經(jīng)量增多；-用藥史：近期是否使用抗凝藥物（華法林、低分子肝素）、抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）；-體征檢查：有無劇烈頭痛（警惕蛛網(wǎng)膜下腔出血）、頸部血管雜音（提示動脈夾層）。2院前評估與禁忌癥篩查2.3發(fā)病時(shí)間確定-若患者醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，以“入睡時(shí)間”為最后正常時(shí)間；-若患者不明原因發(fā)病，以“最后被證實(shí)正常的時(shí)間”為準(zhǔn)（如家屬回憶患者1前無異常）。溶栓時(shí)間窗從“最后正常時(shí)間”開始計(jì)算：3院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與路線優(yōu)化3.1目標(biāo)醫(yī)院選擇：“溶栓醫(yī)院優(yōu)先”原則120調(diào)度中心需建立“溶栓醫(yī)院地圖”，根據(jù)患者位置，優(yōu)先調(diào)度至具有靜脈溶栓資質(zhì)的醫(yī)院（通過國家卒中中心認(rèn)證的醫(yī)院）。若患者位于偏遠(yuǎn)地區(qū)，可先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近醫(yī)院，同時(shí)啟動遠(yuǎn)程會診，若確認(rèn)符合溶栓條件，再轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)院（避免“二次轉(zhuǎn)運(yùn)延誤”）。3院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與路線優(yōu)化3.2轉(zhuǎn)運(yùn)途中的預(yù)處理在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，急救人員需完成以下預(yù)處理，縮短院內(nèi)銜接時(shí)間：-建立靜脈通路：使用留置針建立外周靜脈通路（避免使用下肢靜脈，以防深靜脈血栓脫落）；-血壓管理：若血壓＞185/110mmHg，給予降壓藥物（如拉貝洛爾5-20mg緩慢靜推，或硝苯地平10mg舌下含服），目標(biāo)血壓降至＜185/110mmHg（避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足）；-血糖管理：血糖＜3.9mmol/L時(shí)，給予50%葡萄糖20-40ml靜推；血糖＞10.0mmol/L時(shí)，給予胰島素靜脈泵入（目標(biāo)血糖8.0-10.0mmol/L，避免低血糖）；3院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與路線優(yōu)化3.2轉(zhuǎn)運(yùn)途中的預(yù)處理-信息傳遞：轉(zhuǎn)運(yùn)前通過“卒中急救微信群”或?qū)Ｓ眯畔⑾到y(tǒng)，將患者基本信息（年齡、癥狀、NIHSS評分、發(fā)病時(shí)間、生命體征）發(fā)送至目標(biāo)醫(yī)院急診科，提前啟動院內(nèi)急救流程。05院內(nèi)救治的核心銜接機(jī)制院內(nèi)救治的核心銜接機(jī)制院前急救將患者“安全送達(dá)”只是第一步，院內(nèi)能否實(shí)現(xiàn)“快速評估、及時(shí)決策、高效溶栓”，直接決定救治成敗。院內(nèi)銜接的核心是“綠色通道”與“多學(xué)科協(xié)作”，需建立標(biāo)準(zhǔn)化的流程，確保DNT≤60分鐘。1綠色通道的建立與啟動1.1綠色通道的組織架構(gòu)醫(yī)院需成立“卒中急救小組”（StrokeEmergencyTeam,SET），由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任組長，成員包括急診科醫(yī)師、影像科技師、檢驗(yàn)科技師、護(hù)士長等，實(shí)行“7×24小時(shí)”值班制。SET接到院前預(yù)警后，需在5分鐘內(nèi)到達(dá)急診科。1綠色通道的建立與啟動1.2綠色通道的啟動流程-觸發(fā)條件：院前預(yù)警患者（NIHSS≥4分，發(fā)?。?.5小時(shí)）或到院患者（疑似AIS，發(fā)?。?.5小時(shí)）；-啟動方式：急診科護(hù)士接到120電話或信息系統(tǒng)預(yù)警后，立即通知SET組長，同時(shí)啟動“卒中綠色通道”（掛號、收費(fèi)、檢查優(yōu)先）。2到院后的快速評估與決策患者到達(dá)急診科后，需在“黃金20分鐘”內(nèi)完成以下評估，明確是否適合溶栓：2到院后的快速評估與決策2.1神經(jīng)功能評估與病史采集-NIHSS評分：由SET醫(yī)師在5分鐘內(nèi)完成，明確神經(jīng)功能缺損程度；010203-病史補(bǔ)充：向家屬/患者確認(rèn)發(fā)病時(shí)間、既往病史（高血壓、糖尿病、心房顫動等）、用藥史、過敏史；-體格檢查：重點(diǎn)檢查有無頸動脈雜音、心臟雜音（心源性栓塞可能）、皮膚黏膜出血點(diǎn)。2到院后的快速評估與決策2.2影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查-頭顱CT平掃：作為首選檢查，排除腦出血（溶栓絕對禁忌癥），CT早期缺血征象（如腦溝消失、密度稍低）可提示AIS；要求“到院后20分鐘內(nèi)完成CT檢查”；-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能（PT、INR、APTT）、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)，要求“到院后30分鐘內(nèi)出結(jié)果”；-心電圖與心臟超聲：對懷疑心源性栓塞者（如合并心房顫動），需完成心電圖（10分鐘內(nèi)）及床旁心臟超聲（30分鐘內(nèi)），明確栓子來源。2到院后的快速評估與決策2.3溶栓決策與知情同意-決策依據(jù)：根據(jù)發(fā)病時(shí)間、NIHSS評分、CT及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，嚴(yán)格核對適應(yīng)癥與禁忌癥；-知情同意：由SET組長與家屬溝通，詳細(xì)說明溶栓的獲益（降低致殘率30%-40%）與風(fēng)險(xiǎn)（癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)約6%），簽署《靜脈溶栓知情同意書》；若家屬拒絕溶栓，需記錄原因并簽署《拒絕溶栓知情同意書》。3靜脈溶栓的實(shí)施與監(jiān)護(hù)3.1溶栓藥物的選擇與用法-阿替普酶：首選藥物，劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先給予10%劑量靜脈推注（1-2分鐘），剩余90%劑量在1小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜脈泵入；-尿激酶：若阿替普酶不可及（如偏遠(yuǎn)地區(qū)），可使用尿激酶（100萬-150萬IU），持續(xù)靜滴30分鐘（需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，出血風(fēng)險(xiǎn)高于阿替普酶）。3靜脈溶栓的實(shí)施與監(jiān)護(hù)3.2溶栓過程中的監(jiān)護(hù)No.3-生命體征監(jiān)測：溶栓前2小時(shí)每15分鐘監(jiān)測1次血壓、心率、呼吸，之后每小時(shí)1次；若血壓＞180/105mmHg，給予降壓藥物（如烏拉地爾12.5-25mg靜推）；-神經(jīng)功能監(jiān)測：溶栓后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘評估1次NIHSS評分，若評分較基線增加≥4分，提示癥狀性腦出血，立即停止溶栓并復(fù)查頭顱CT；-出血并發(fā)癥處理：若發(fā)生癥狀性腦出血（CT顯示血腫體積擴(kuò)大＞33%或?qū)е律窠?jīng)功能惡化），給予凝血酶原復(fù)合物（PCC）、新鮮冰凍血漿（FFP）等糾正凝血功能，必要時(shí)請神經(jīng)外科會診。No.2No.14多學(xué)科協(xié)作與二次預(yù)防4.1多學(xué)科協(xié)作模式23145-康復(fù)科：溶栓24小時(shí)后，評估患者康復(fù)需求，制定早期康復(fù)計(jì)劃（如肢體功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練）。-檢驗(yàn)科：快速完成實(shí)驗(yàn)室檢查，為溶栓決策提供依據(jù)；-急診科：負(fù)責(zé)綠色通道啟動與患者轉(zhuǎn)運(yùn)；-影像科：優(yōu)先完成頭顱CT、CTA（血管成像），明確血管閉塞部位；-神經(jīng)內(nèi)科：負(fù)責(zé)溶栓決策、神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)及后續(xù)治療（抗血小板/抗凝、他汀類藥物）；4多學(xué)科協(xié)作與二次預(yù)防4.2二次預(yù)防與隨訪-病因治療：根據(jù)病因（大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管閉塞）制定個(gè)體化方案（如抗血小板治療、抗凝治療、他汀強(qiáng)化）；-危險(xiǎn)因素控制：控制血壓（＜140/90mmHg）、血糖（7.0-10.0mmol/L）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；-隨訪管理：建立患者隨訪檔案，溶栓后24小時(shí)、7天、30天、90天分別隨訪，評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況（采用mRS評分），調(diào)整治療方案。06質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)AIS靜脈溶栓的質(zhì)量控制是確保救治效果的關(guān)鍵，需建立“全流程、多維度”的質(zhì)控體系，實(shí)現(xiàn)“從流程到結(jié)果”的持續(xù)改進(jìn)。1關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的監(jiān)測國際公認(rèn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)指標(biāo)包括：-院前時(shí)間：從發(fā)病到120呼叫時(shí)間（Target≤1小時(shí)）、從120呼叫到到達(dá)醫(yī)院時(shí)間（Target≤30分鐘，市區(qū)）；-院內(nèi)時(shí)間：從到達(dá)醫(yī)院到完成CT時(shí)間（Target≤20分鐘）、從到達(dá)醫(yī)院到實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)時(shí)間（Target≤30分鐘）、從到達(dá)醫(yī)院到溶栓給藥時(shí)間（DNT≤60分鐘）；-溶栓率：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)到院患者的溶栓比例（Target≥30%）。醫(yī)院需建立“時(shí)間節(jié)點(diǎn)登記系統(tǒng)”，記錄每位AIS患者的關(guān)鍵時(shí)間，每月統(tǒng)計(jì)分析，找出延誤環(huán)節(jié)（如CT檢查時(shí)間長、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)慢）。2溶栓效果與并發(fā)癥評估-效果評估：溶栓后90天mRS評分（0-2分為預(yù)后良好，Target≥50%）；1-并發(fā)癥評估：癥狀性腦出血率（Target＜6%）、死亡（Target＜10%）；2-不良事件分析：對溶栓失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，進(jìn)行“根因分析”（RCA），找出原因（如時(shí)間窗判斷錯誤、禁忌癥遺漏），改進(jìn)流程。33持續(xù)改進(jìn)策略-公眾教育：與社區(qū)合作，開展卒中篩查與健康教育，提高公眾對卒中癥狀的識