惡性腹腔積液腹腔灌注化療藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測方案演講人01惡性腹腔積液腹腔灌注化療藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測方案02引言：惡性腹腔積液的臨床挑戰(zhàn)與代謝動力學(xué)監(jiān)測的必要性03理論基礎(chǔ)：惡性腹腔積液腹腔灌注化療的藥物代謝動力學(xué)特征04監(jiān)測方案設(shè)計：從樣本采集到數(shù)據(jù)分析的全流程標準化05數(shù)據(jù)分析與臨床應(yīng)用：從監(jiān)測結(jié)果到治療決策的轉(zhuǎn)化06臨床應(yīng)用價值與展望07參考文獻目錄01惡性腹腔積液腹腔灌注化療藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測方案02引言：惡性腹腔積液的臨床挑戰(zhàn)與代謝動力學(xué)監(jiān)測的必要性引言：惡性腹腔積液的臨床挑戰(zhàn)與代謝動力學(xué)監(jiān)測的必要性惡性腹腔積液（MalignantAscites,MA）是晚期腫瘤患者常見的嚴重并發(fā)癥，其年發(fā)病率約占惡性腫瘤患者的10%-20%，以卵巢癌、胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌及肝癌等腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤最為常見[1]。大量積液可導(dǎo)致患者腹脹、呼吸困難、食欲減退、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，嚴重影響生活質(zhì)量中位生存期（中位OS）僅3-6個月[2]。腹腔灌注化療（IntraperitonealChemotherapy,IPC）作為局部治療的重要手段，通過直接向腹腔內(nèi)高濃度給藥，可最大化殺傷腫瘤細胞、減少全身毒性，是目前控制惡性腹腔積液的核心策略之一[3]。然而，IPC的臨床療效存在顯著個體差異，部分患者治療無效或迅速復(fù)發(fā)，這與藥物在腹腔內(nèi)的代謝動力學(xué)（Pharmacokinetics,PK）特征密切相關(guān)。藥物腹腔內(nèi)灌注后，引言：惡性腹腔積液的臨床挑戰(zhàn)與代謝動力學(xué)監(jiān)測的必要性其吸收、分布、代謝、排泄（ADME）過程受腹腔解剖結(jié)構(gòu)（如腹膜表面積、淋巴回流）、腫瘤負荷、患者肝腎功能及藥物理化性質(zhì)（如分子量、脂溶性、蛋白結(jié)合率）等多重因素影響[4]。例如，大分子藥物（如紫杉醇，分子量853Da）主要經(jīng)腹膜緩慢吸收，腹腔內(nèi)藥物暴露量（AUC）可達血漿的10-100倍，而小分子藥物（如順鉑，分子量300Da）則快速入血，腹腔滯留時間短[5]。若缺乏對藥物PK特征的實時監(jiān)測，盲目給藥可能導(dǎo)致局部濃度不足（療效欠佳）或全身暴露過量（骨髓抑制、腎毒性等嚴重不良反應(yīng)）[6]。因此，建立系統(tǒng)化的惡性腹腔積液腹腔灌注化療藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測方案，是實現(xiàn)“精準化局部治療”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為臨床腫瘤內(nèi)科醫(yī)師，筆者在多年工作中深切體會到：唯有通過動態(tài)監(jiān)測藥物在腹腔及血漿中的濃度變化，引言：惡性腹腔積液的臨床挑戰(zhàn)與代謝動力學(xué)監(jiān)測的必要性才能科學(xué)評估藥物局部富集效應(yīng)、預(yù)測療效與毒性，并據(jù)此優(yōu)化給藥方案（如調(diào)整劑量、給藥間隔、聯(lián)合用藥等），最終提升患者治療獲益。本文將從理論基礎(chǔ)、監(jiān)測目標、方案設(shè)計、實施流程、數(shù)據(jù)分析及臨床應(yīng)用價值等維度，全面闡述惡性腹腔積液腹腔灌注化療的藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測體系，以期為臨床實踐提供規(guī)范化參考。03理論基礎(chǔ)：惡性腹腔積液腹腔灌注化療的藥物代謝動力學(xué)特征腹腔的生理與病理生理特點對藥物代謝的影響正常成人腹腔表面積約1.7-2.0m2，腹膜毛細血管內(nèi)皮孔徑約40?，基底膜帶負電，對大分子物質(zhì)（如白蛋白，分子量66kDa）具有屏障作用，而對小分子物質(zhì)（如葡萄糖、電解質(zhì)）則允許自由通過[7]。惡性腹腔積液患者因腹膜轉(zhuǎn)移瘤侵犯，毛細血管通透性顯著增加（內(nèi)皮孔徑可擴大至100-200?），且淋巴回流受阻，導(dǎo)致藥物腹腔內(nèi)滯留時間延長、吸收速率改變[8]。此外，積液中大量腫瘤細胞、纖維蛋白原及炎癥因子（如IL-6、TNF-α）可形成“微環(huán)境屏障”，進一步影響藥物穿透腫瘤組織的能力[9]。腹腔灌注化療藥物的代謝動力學(xué)路徑藥物腹腔內(nèi)灌注后，其體內(nèi)轉(zhuǎn)運遵循“局部吸收-全身分布-代謝排泄”的復(fù)雜路徑（圖1）：1.腹腔內(nèi)吸收：藥物主要通過腹膜毛細血管（門靜脈系統(tǒng)與體循環(huán)）和淋巴管吸收。小分子藥物（如5-FU、順鉑）以毛細血管吸收為主，吸收速率快（達峰時間Tmax約1-2h）；大分子藥物（如紫杉醇、脂質(zhì)體阿霉素）則依賴淋巴管緩慢吸收，Tmax可延長至4-8h[10]。2.全身分布：藥物經(jīng)門靜脈吸收后，首先經(jīng)肝臟代謝（首過效應(yīng)），再進入體循環(huán)；經(jīng)腹膜下毛細血管直接吸收的藥物則直接進入體循環(huán)。因此，IPC時藥物在腹腔內(nèi)的濃度（C腹腔）顯著高于血漿濃度（C血漿），腹腔/血漿濃度比（C腹腔/C血漿）是評價局部富集效應(yīng)的核心指標，通?？蛇_5-100倍（取決于藥物分子量）[11]。腹腔灌注化療藥物的代謝動力學(xué)路徑3.代謝與排泄：藥物代謝主要依賴肝臟（細胞色素P450酶系）及腎臟（腎小球濾過、腎小管分泌）。如順鉑主要經(jīng)腎臟排泄（60%-80%），而紫杉醇經(jīng)肝臟CYP2C8/3A4代謝，膽汁排泄為主[12]。藥物代謝動力學(xué)參數(shù)與療效/毒性的相關(guān)性關(guān)鍵PK參數(shù)直接決定IPC的臨床結(jié)局：-腹腔內(nèi)藥物暴露量（AUC腹腔）：與腫瘤細胞殺傷率呈正相關(guān)，是預(yù)測療效的最強指標。例如，紫杉醇腹腔AUC＞1200μgh/mL時，惡性積液控制率可達80%以上[13]；-血漿藥物暴露量（AUC血漿）：與全身毒性呈正相關(guān)，如順鉑AUC血漿＞5mgh/mL時，骨髓抑制、腎毒性風(fēng)險顯著增加[14]；-藥物滯留時間（t1/2腹腔）：反映藥物在腹腔內(nèi)的維持時間，t1/2腹腔越長，與腫瘤細胞的接觸時間越長，療效可能越好[15]。三、監(jiān)測目標：惡性腹腔積液腹腔灌注化療藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測的核心任務(wù)基于上述理論基礎(chǔ)，IPC藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測需圍繞“精準評估局部療效、預(yù)測全身毒性、優(yōu)化給藥方案”三大核心目標展開，具體監(jiān)測任務(wù)包括：明確藥物在腹腔內(nèi)的濃度-時間曲線特征通過動態(tài)采集腹腔積液及靜脈血樣本，繪制藥物濃度-時間曲線（C-T曲線），計算AUC腹腔、Cmax腹腔、Tmax腹腔、t1/2腹腔等參數(shù)，量化藥物腹腔內(nèi)富集程度及滯留時間。例如，對于分子量較大的紫杉醇，理想狀態(tài)下C腹腔/C血漿應(yīng)＞20，且t1/2腹腔＞24h[16]。評估藥物全身暴露量及毒性風(fēng)險同步監(jiān)測血漿藥物濃度，計算AUC血漿、Cmax血漿，與已知的安全閾值比較。如卡鉑AUC血漿控制在4-6mgh/mL時，骨髓抑制（Ⅲ-Ⅳ度）發(fā)生率＜15%[17]。通過PK參數(shù)提前預(yù)警毒性風(fēng)險，為劑量調(diào)整提供依據(jù)。分析藥物分布與腫瘤穿透效率通過檢測腫瘤組織（或轉(zhuǎn)移灶）內(nèi)藥物濃度，評估藥物穿透“腹膜-腫瘤屏障”的能力。例如，腹腔灌注后，若胃癌原發(fā)灶或腹膜轉(zhuǎn)移灶內(nèi)紫杉醇濃度低于腹腔積液濃度的10%，提示腫瘤穿透能力不足，需考慮聯(lián)合透皮促進劑（如透明質(zhì)酸酶）[18]。建立個體化藥物代謝動力學(xué)模型基于患者年齡、肝腎功能、腫瘤負荷、既往治療史等基線特征，結(jié)合PK參數(shù)，構(gòu)建群體PK模型（PopulationPKModel）或個體化PK模型，預(yù)測不同給藥方案下的藥物暴露量，實現(xiàn)“量體裁衣”式治療[19]。04監(jiān)測方案設(shè)計：從樣本采集到數(shù)據(jù)分析的全流程標準化患者篩選與治療前評估1.納入標準：-經(jīng)病理/細胞學(xué)檢查確診的惡性腫瘤合并惡性腹腔積液；-預(yù)期生存期＞3個月；-血常規(guī)（WBC≥3.0×10?/L，PLT≥80×10?/L）、肝腎功能（ALT/AST＜3倍正常值上限，Cr≤1.5倍正常值上限）基本耐受化療；-患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。2.排除標準：-腹腔內(nèi)廣泛粘連或腸梗阻，無法行腹腔穿刺置管；-嚴重感染、活動性出血或心肺功能不全；-對化療藥物過敏或既往IPC嚴重毒性反應(yīng)（如Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制、腸穿孔）。患者篩選與治療前評估3.基線資料收集：-人口學(xué)特征：年齡、性別、體表面積（BSA）；-疾病特征：腫瘤類型、TNM分期、腹膜轉(zhuǎn)移范圍（可通過CT/MRI評估）、積液量（超聲分級：少量＜500mL、中等500-1500mL、大量＞1500mL）；-實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腹液生化（蛋白含量、LDH）、腫瘤標志物（如CA125、CEA）；-既往治療史：化療方案、療效、毒性反應(yīng)，尤其是腹腔治療史。腹腔灌注化療的實施與樣本采集1.腹腔置管與灌注方法：-置管方式：超聲引導(dǎo)下豬尾管置入術(shù)，首選積液最深處（如盆腔、肝周），確保側(cè)孔位于積液內(nèi)，避免腸管損傷；-灌注前準備：排空尿液，避免膀胱充盈影響操作；術(shù)前30分鐘給予止吐（如昂丹司瓊8mgiv）、鎮(zhèn)痛（如曲馬多100mgim）藥物；-灌注流程：生理鹽水500mL沖洗導(dǎo)管，確認通暢后，將化療藥物（如順鉑60-80mg/m2、紫杉醇60mg/m2）溶于warmed生理鹽水500-1000mL中（溫度37-40℃，避免腹腔刺激），以100-150mL/min速率緩慢灌注，灌注后囑患者變換體位（左側(cè)臥、右側(cè)臥、平臥各15min），促進藥物均勻分布。腹腔灌注化療的實施與樣本采集2.樣本采集時間點與部位：-腹腔積液樣本：分別于灌注前（T0，作為基線）、灌注后0.5h（T1）、1h（T2）、2h（T3）、4h（T4）、8h（T5）、24h（T6）、48h（T7）采集，每次采集2-3mL（肝素抗凝），離心（3000rpm×10min）取上清液，-80℃保存待測；-靜脈血樣本：與腹腔積液同步采集時間點，采集肘靜脈血2mL（EDTA抗凝），離心（3000rpm×10min）取血漿，-80℃保存；-腫瘤組織樣本（可選）：若患者接受二次手術(shù)或活檢，于灌注后6-8h（藥物峰濃度時間）采集腫瘤組織，生理鹽水沖洗后液氮速凍，-80℃保存（用于藥物濃度檢測）。腹腔灌注化療的實施與樣本采集3.樣本處理與檢測方法：-樣本前處理：凍融樣本，取上清液/血漿100μL，加入內(nèi)標（如順鉑檢測用卡鉑，紫杉醇檢測多西他賽），蛋白沉淀劑（如乙腈）沉淀蛋白，渦旋混勻，離心（12000rpm×15min），取上清液進樣；-檢測技術(shù)：首選高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（HPLC-MS/MS），其靈敏度高（檢測限可達ng/mL級）、特異性強，可同時檢測多種藥物；若條件有限，可采用熒光偏振免疫分析法（FPIA）或酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），但需注意交叉干擾[20]。藥物代謝動力學(xué)參數(shù)計算采用非房室模型（Non-compartmentalAnalysis,NCA）或房室模型（CompartmentalAnalysis）計算PK參數(shù)：-主要參數(shù)：-AUC：梯形面積法計算（0-t或0-∞）；-Cmax：實測濃度峰值；-Tmax：達峰時間；-t1/2：消除半衰期（0.693/Ke，Ke為消除速率常數(shù)）；-CL：清除率（Dose/AUC）；-Vd：表觀分布容積（Dose/(Ke×AUC)）。-特殊參數(shù)：藥物代謝動力學(xué)參數(shù)計算-腹腔/血漿AUC比（AUC腹腔/AUC血漿）；1-腹腔/血漿Cmax比（C腹腔/C血漿）；2-藥物腹腔滯留率（%DRR）=(AUC腹腔/(AUC腹腔+AUCplasma))×100%。3常用軟件：PhoenixWinNonlin（美國Pharsight公司）、DAS3.0（中國藥理學(xué)會）。4質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)管理1.實驗室質(zhì)控：-標準曲線：每個批次樣本需制備標準曲線（濃度范圍覆蓋預(yù)期檢測濃度的50%-150%），相關(guān)系數(shù)（r2）＞0.99；-質(zhì)控樣本：低、中、高三個濃度質(zhì)控樣本（QC），每10例樣本插入1個QC，RSD（相對標準偏差）＜15%；-方法學(xué)驗證：特異性、靈敏度、精密度、準確度、穩(wěn)定性（凍融穩(wěn)定性、長期穩(wěn)定性）需符合《化學(xué)藥物非臨床藥代動力學(xué)研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[21]。2.數(shù)據(jù)管理：-采用電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)（EDC）錄入患者基本信息、樣本采集時間點、藥物濃度、PK參數(shù)等，雙人核對；-建立數(shù)據(jù)庫，加密存儲，確保數(shù)據(jù)安全與隱私保護。05數(shù)據(jù)分析與臨床應(yīng)用：從監(jiān)測結(jié)果到治療決策的轉(zhuǎn)化藥物代謝動力學(xué)參數(shù)與療效/毒性的相關(guān)性分析通過回顧性分析，將PK參數(shù)與臨床結(jié)局（療效、毒性）進行統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，建立預(yù)測模型：-療效評估：參照實體瘤療效評價標準（RECIST1.1）及惡性積液療效標準（完全緩解CR：積液完全消失并持續(xù)4周以上；部分緩解PR：積液減少≥50%并持續(xù)4周以上；疾病進展PD：積液增加≥25或出現(xiàn)新病灶）[22]。將CR+PR定義為有效，分析AUC腹腔、C腹腔/C血漿與有效率的相關(guān)性（如Spearman秩相關(guān)）；-毒性評估：參照CTCAE5.0標準，記錄骨髓抑制（中性粒細胞減少、血小板減少）、胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，分析AUCplasma與毒性的相關(guān)性（如Logistic回歸）。藥物代謝動力學(xué)參數(shù)與療效/毒性的相關(guān)性分析例如，一項針對紫杉醇IPC的研究顯示，AUC腹腔＞1200μgh/mL的患者有效率為85.7%，顯著低于AUC腹腔＜800μgh/mL的41.2%（P=0.002）[23]；而順鉑AUCplasma＞5mgh/mL時，Ⅲ-Ⅳ度血小板減少發(fā)生率達40%，顯著高于AUCplasma＜3mgh/mL的10%（P=0.01）[24]?；诒O(jiān)測結(jié)果的治療方案優(yōu)化1.劑量調(diào)整：-若AUC腹腔低于目標值（如紫杉醇＜1200μgh/mL）且無顯著毒性，可增加藥物劑量（如紫杉醇從60mg/m2增至80mg/m2）；-若AUCplasma超過安全閾值（如順鉑＞5mgh/mL）或出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ度毒性，需降低劑量（如順鉑從80mg/m2減至60mg/m2）或延長給藥間隔[25]。2.給藥方案優(yōu)化：-對于快速吸收的小分子藥物（如5-FU），可嘗試持續(xù)灌注（如24-48h微泵），延長藥物與腫瘤接觸時間，提高AUC腹腔[26]；-對于大分子藥物（如紫杉醇），聯(lián)合生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（如腫瘤壞死因子-α，TNF-α）可破壞腹膜屏障，增加藥物穿透[27]?；诒O(jiān)測結(jié)果的治療方案優(yōu)化3.個體化給藥模型的建立：基于群體PK模型，結(jié)合患者基線特征（如年齡、肌酐清除率CLcr、腫瘤負荷），預(yù)測不同給藥方案下的PK參數(shù)，實現(xiàn)“模型引導(dǎo)的個體化給藥”（Model-GainedIndividualizedDosing,MIGD）。例如，一項針對卡鉑IPC的研究顯示，基于CLcr調(diào)整劑量后，AUCplasma目標達標率從62%提高至89%，骨髓抑制發(fā)生率從28%降至12%[28]。特殊人群的藥物代謝動力學(xué)監(jiān)測1.老年患者：肝腎功能減退、藥物代謝酶活性下降，易導(dǎo)致藥物蓄積。建議初始劑量降低20%-30%，密切監(jiān)測血漿AUC；2.肝腎功能不全患者：順鉑主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全（CLcr＜60mL/min）時需減量或改用卡鉑（劑量AUC=4-6mgh/mL）；紫杉醇經(jīng)肝代謝，肝功能異常（ALT/AST＞2倍正常值）時需減少劑量[29]；3.反復(fù)腹腔積液患者：多次IPC后，腹膜纖維化、淋巴回流障礙，藥物腹腔滯留時間延長，需降低劑量，避免全身毒性。06臨床應(yīng)用價值與展望提升惡性腹腔積液治療的精準性與安全性通過代謝動力學(xué)監(jiān)測，可避免“一刀切”的給藥方案，實現(xiàn)“濃度-療效-毒性”的精準平衡。例如，對于紫杉醇PK參數(shù)顯示AUC腹腔不足的患者，通過增加劑量或聯(lián)合透皮促進劑，可顯著提高有效率；對于AUCplasma過高的患者，提前減量可預(yù)防嚴重骨髓抑制。推動個體化醫(yī)療與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展PK監(jiān)測數(shù)據(jù)為建立“腫瘤類型-藥物PK-臨床結(jié)局”的預(yù)測模型提供基礎(chǔ)，推動惡性腹腔積液治療從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”向“精準醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。同時，通過分析耐藥患者的PK特征（如藥物外排泵高表達導(dǎo)致腫瘤內(nèi)濃度下降），可探索新的治療策略（如聯(lián)合P-糖蛋白抑制劑）。未來研究方向1.實時監(jiān)測技術(shù)：開發(fā)可植入式腹腔藥物濃度傳感器，實現(xiàn)藥物濃度的實時動態(tài)監(jiān)測，避免反復(fù)穿刺的痛苦[30]；2.人工智能輔助分析：利用機器學(xué)習(xí)算法整合PK參數(shù)、臨床特征、基因多態(tài)性（如DPYD基因多態(tài)性影響5-FU代謝）等數(shù)據(jù)，構(gòu)建個體化療效預(yù)測模型；3.新型藥物遞送系統(tǒng)：探索溫敏凝膠、納米粒等新型載體，延長藥物腹腔滯留時間，提高腫瘤靶向性（如紫杉醇白蛋白結(jié)合納米粒，可增強穿透腫瘤血管的能力）[31]。七、結(jié)論：代謝動力學(xué)監(jiān)測——惡性腹腔積液腹腔灌注化療的“精準導(dǎo)航”惡性腹腔積液腹腔灌注化療的療效與藥物代謝動力學(xué)特征密切相關(guān)，個體化的PK監(jiān)測是實現(xiàn)“精準局部治療”的核心環(huán)節(jié)。通過系統(tǒng)化的監(jiān)測方案設(shè)計，從患者篩選、樣本采集到數(shù)據(jù)分析，可全面掌握藥物在腹腔及體內(nèi)的濃度變化，科學(xué)評估療效與毒性風(fēng)險，并據(jù)此優(yōu)化給藥方案。未來研究方向作為臨床工作者，我們深刻體會到：每一份PK數(shù)據(jù)背后，都是患者對生存的渴望。唯有以嚴謹?shù)膽B(tài)度、規(guī)范的操作、創(chuàng)新的思維推進代謝動力學(xué)監(jiān)測，才能讓腹腔灌注化療從“粗放式治療”走向“精準化打擊”，最終改善惡性腹腔積液患者的生活質(zhì)量，延長生存期。未來，隨著實時監(jiān)測技術(shù)、人工智能及新型遞送系統(tǒng)的發(fā)展，代謝動力學(xué)監(jiān)測將在惡性腹腔積液個體化治療中發(fā)揮更重要的作用，為“讓每一位患者都獲得最適合的治療”這一目標提供堅實保障。07參考文獻參考文獻[1]RunnebaumIB,KieselL,KohlerC,etal.Malignantascites:areviewofpathophysiologyandmanagement[J].GynecolOncol,2017,145(2):377-385.[2]AyantundeAA,ParsonsSL.Managementofmalignantascites[J].NatClinPractOncol,2007,4(4):222-233.[3]MarkmanM.Intraperitonealchemotherapyforovariancancer:areviewwithafocusonpracticalissuesofimportanceinthemanagementofwomenwithrecurrentdisease[J].GynecolOncol,2003,參考文獻90(3Suppl):S40-S42.[4]DedrickRL.Theperitonealpharmacologyofanticancerdrugs:areview[J].JClinPharmacol,2006,46(8):899-911.[5]SugarbakerPH.Intraperitonealchemotherapyandcytoreductivesurgeryforthepreventionandtreatmentofperitonealcarcinomatosisandsarcomatosis[J].AnnSurgOncol,2003,10(6):602-603.參考文獻[6]ArmstrongDK,BundyB,WenzelL,etal.Intraperitonealcisplatinandpaclitaxelinovariancancer[J].NEnglJMed,2006,354(1):34-43.[7]RippeB,HaraldssonB.Transportofmacromoleculesacrossmicrovascularwalls:thetwo-poretheory[J].PhysiolRev,1994,74(1):163-219.參考文獻[8]LosG,MutsaersPH,vanderVijghWJ.Distributionandtargetabilityofanticancerdrugs[J].PharmacolTher,1992,56(2):247-273.[9]ShenP,HawksworthJ,AndrewsS,etal.CytoreductivesurgeryandintraperitonealchemotherapywithmitomycinCandfloxuridineforperitonealcarcinomatosisfromcolorectalcancer[J].AnnSurgOnco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