全科醫(yī)學(xué)科疼痛病因診斷流程演講人：日期:目錄CATALOGUE初步評估與風(fēng)險識別病史采集步驟體格檢查規(guī)范輔助檢查選擇診斷分析流程診斷確認(rèn)與后續(xù)管理01初步評估與風(fēng)險識別PART疼痛特征詳細(xì)描述疼痛性質(zhì)與強度需明確疼痛性質(zhì)（如鈍痛、銳痛、燒灼感等）及強度分級（如視覺模擬評分法VAS），結(jié)合患者主訴判斷是否為神經(jīng)性、傷害性或混合性疼痛。疼痛部位與放射范圍記錄疼痛具體位置（如關(guān)節(jié)、內(nèi)臟區(qū)域）及是否放射至其他區(qū)域（如腰椎疼痛放射至下肢），輔助定位潛在病因。誘發(fā)與緩解因素分析疼痛與活動、體位、飲食等的關(guān)聯(lián)性（如運動后加重提示肌肉骨骼問題，進食緩解可能為消化性潰瘍）。伴隨癥狀關(guān)注是否伴隨發(fā)熱、惡心、麻木等癥狀（如頭痛伴嘔吐需警惕顱內(nèi)壓增高）。緊急狀況篩查紅色警報癥狀識別篩查突發(fā)劇烈胸痛（可能為心梗或主動脈夾層）、急性腹痛伴腹膜刺激征（提示穿孔或缺血）等需緊急干預(yù)的指征。生命體征評估監(jiān)測血壓、心率、血氧等，異常值（如低血壓伴心動過速）可能提示休克或感染性病因。神經(jīng)系統(tǒng)快速檢查評估意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體肌力，排除腦卒中或脊髓壓迫等急癥。高危人群重點排查對老年人、免疫抑制患者等群體加強篩查隱匿性感染或惡性腫瘤可能。疼痛可能為系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn)（如糖尿病周圍神經(jīng)病變、風(fēng)濕性多肌痛）。系統(tǒng)性疾病關(guān)聯(lián)慢性疼痛需考慮焦慮、抑郁等心理因素影響，采用量表（如PHQ-9）輔助評估。心理因素評估01020304根據(jù)病史明確是否由外傷引起（如骨折、軟組織損傷），非創(chuàng)傷性需進一步細(xì)分（如炎癥、退行性變）。創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性區(qū)分排除器質(zhì)性病變后，考慮腸易激綜合征或纖維肌痛等功能性障礙。功能性疼痛鑒別初步病因分類02病史采集步驟PART疼痛病史全面詢問疼痛特征描述需詳細(xì)記錄疼痛的性質(zhì)（如鈍痛、銳痛、燒灼感）、強度（采用視覺模擬評分或數(shù)字評分）、持續(xù)時間及發(fā)作頻率，明確是否為持續(xù)性或間歇性疼痛。加重與緩解因素系統(tǒng)詢問活動、體位、溫度、飲食等對疼痛的影響（如運動后胸痛提示心絞痛，夜間腰痛加重可能與脊柱炎相關(guān)），為鑒別診斷提供依據(jù)。疼痛部位與放射范圍通過患者主訴定位疼痛原發(fā)部位，并詢問是否向其他區(qū)域放射（如腰痛伴下肢放射需考慮神經(jīng)根受壓），結(jié)合解剖學(xué)知識分析可能涉及的器官或系統(tǒng)。相關(guān)疾病史調(diào)查既往疾病與手術(shù)史重點排查與疼痛相關(guān)的慢性病（如糖尿病周圍神經(jīng)病變、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）及手術(shù)史（如腰椎術(shù)后可能遺留神經(jīng)粘連），評估疼痛是否與既往疾病存在因果關(guān)系。家族遺傳傾向詢問家族中類似疼痛病史（如偏頭痛、纖維肌痛綜合征的家族聚集性），輔助判斷遺傳性或代謝性疾病的可能性。藥物使用情況記錄當(dāng)前用藥（如長期使用糖皮質(zhì)激素可能引發(fā)骨質(zhì)疏松性疼痛），并分析藥物副作用或相互作用導(dǎo)致的疼痛（如他汀類藥物相關(guān)肌痛）。分析久坐、重體力勞動等職業(yè)因素對疼痛的影響（如頸椎病與伏案工作相關(guān)），同時關(guān)注吸煙、酗酒等不良習(xí)慣對疼痛感知的潛在作用。職業(yè)與生活習(xí)慣采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（如PHQ-9、GAD-7）評估抑郁、焦慮等情緒障礙，明確心理因素是否放大疼痛體驗或?qū)е鹿δ苄蕴弁淳C合征。心理狀態(tài)篩查了解患者家庭關(guān)系、經(jīng)濟壓力等社會因素對疼痛管理的影響（如慢性疼痛患者因失業(yè)導(dǎo)致的治療依從性下降），制定個體化干預(yù)方案。社會支持系統(tǒng)社會心理因素評估03體格檢查規(guī)范PART神經(jīng)系統(tǒng)專項檢查神經(jīng)反射評估通過檢查膝跳反射、跟腱反射等深反射及腹壁反射等淺反射，判斷是否存在中樞或周圍神經(jīng)病變，異常反射可能提示脊髓損傷或腦部病變。01感覺功能測試使用棉簽、針頭等工具評估患者痛覺、觸覺、溫度覺的敏感度，感覺減退或過敏可能提示神經(jīng)根受壓或周圍神經(jīng)炎。肌力與肌張力檢查通過徒手肌力測試（MMT）評估肌肉力量分級，結(jié)合被動關(guān)節(jié)活動判斷肌張力，肌力下降或張力異常可能與腦血管疾病或肌病相關(guān)。病理征篩查巴賓斯基征、霍夫曼征等病理反射陽性可能提示錐體束損傷，需結(jié)合影像學(xué)進一步明確病因。020304局部體征評估紅腫熱痛觀察壓痛與叩擊痛定位關(guān)節(jié)活動度測試腫塊與結(jié)節(jié)觸診檢查疼痛部位是否伴隨皮膚發(fā)紅、腫脹、皮溫升高，此類炎癥表現(xiàn)常見于感染或急性軟組織損傷。通過主動與被動關(guān)節(jié)活動評估活動受限程度，活動時疼痛加重可能提示關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷或滑膜炎。觸診確定壓痛點范圍，叩擊痛可能提示骨結(jié)構(gòu)異常（如骨折）或內(nèi)臟牽涉痛，需結(jié)合影像學(xué)鑒別。觸診發(fā)現(xiàn)異常腫塊時需記錄大小、質(zhì)地、活動度，硬質(zhì)固定腫塊可能需排除腫瘤或結(jié)核性病變。生命體征監(jiān)測血壓動態(tài)變化持續(xù)監(jiān)測血壓波動，高血壓可能加劇頭痛或胸痛，低血壓可能提示休克或內(nèi)出血等危急情況。心率與心律分析心動過速或心律不齊可能反映心臟缺血、電解質(zhì)紊亂或疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，需結(jié)合心電圖進一步評估。呼吸頻率與模式呼吸急促或淺慢呼吸可能提示肺部感染、氣胸或代謝性酸中毒，需排查呼吸系統(tǒng)相關(guān)疼痛病因。體溫異常判斷發(fā)熱伴隨疼痛可能提示感染性疾?。ㄈ缒撃[、骨髓炎），而體溫過低需警惕休克或甲狀腺功能減退。04輔助檢查選擇PART2014實驗室檢測項目04010203血常規(guī)與炎癥指標(biāo)通過白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平評估感染或炎癥性疾病的可能性，輔助鑒別細(xì)菌性感染、自身免疫性疾病等潛在病因。生化代謝指標(biāo)檢測肝功能（ALT/AST）、腎功能（肌酐/尿素氮）、電解質(zhì)（鉀/鈉/鈣）及血糖水平，排查代謝異?；蚱鞴俟δ苷系K相關(guān)的疼痛，如糖尿病神經(jīng)病變或尿毒癥性骨痛。免疫學(xué)與血清學(xué)檢查針對類風(fēng)濕因子（RF）、抗核抗體（ANA）等標(biāo)志物篩查風(fēng)濕性疾病，同時結(jié)合特異性抗體檢測（如抗CCP抗體）提高診斷準(zhǔn)確性。腫瘤標(biāo)志物與內(nèi)分泌激素針對特定人群檢測PSA、CA125等腫瘤標(biāo)志物，或甲狀腺激素、皮質(zhì)醇等內(nèi)分泌指標(biāo)，排除惡性腫瘤或激素異常導(dǎo)致的疼痛。X線平片與CT掃描用于骨骼系統(tǒng)疼痛的初步評估，如骨折、退行性骨關(guān)節(jié)病或脊柱畸形；CT可進一步明確復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)（如椎間盤突出、內(nèi)臟器官病變）的細(xì)節(jié)。超聲檢查實時動態(tài)評估肌肉、肌腱、滑膜及血管病變，如肩袖撕裂、深靜脈血栓或膽囊炎，兼具無創(chuàng)性與便捷性。核醫(yī)學(xué)顯像（如骨掃描）通過放射性示蹤劑全身成像篩查骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓炎或隱匿性骨折，尤其適用于多發(fā)性骨痛的病因排查。磁共振成像（MRI）對軟組織、神經(jīng)及脊髓病變具有高分辨率優(yōu)勢，適用于椎間盤突出、脊髓壓迫、肌肉韌帶損傷或早期骨壞死等疾病的鑒別診斷。影像學(xué)檢查應(yīng)用功能測試實施肌電圖（EMG）與神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）測試可定位周圍神經(jīng)損傷（如腕管綜合征、腰椎神經(jīng)根病變），量化神經(jīng)功能障礙程度。神經(jīng)電生理檢查通過運動負(fù)荷下的心肺功能監(jiān)測，鑒別心源性胸痛與呼吸系統(tǒng)疾病，評估運動誘發(fā)癥狀的病理生理機制。心肺運動試驗針對慢性腹痛患者，通過食管測壓、肛門直腸測壓或胃排空試驗診斷功能性胃腸?。ㄈ缥篙p癱、腸易激綜合征）。胃腸動力與壓力測定穿刺抽取關(guān)節(jié)液進行細(xì)胞計數(shù)、結(jié)晶檢測及培養(yǎng)，輔助診斷感染性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)；關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力測量可評估骨關(guān)節(jié)炎或滑膜炎的嚴(yán)重程度。關(guān)節(jié)液分析與壓力測試05診斷分析流程PART病因鑒別診斷010203創(chuàng)傷性疼痛與非創(chuàng)傷性疼痛區(qū)分需通過病史采集和體格檢查明確疼痛是否由外傷、手術(shù)等直接損傷引起，或由炎癥、腫瘤等內(nèi)在病理因素導(dǎo)致，結(jié)合影像學(xué)與實驗室檢查進一步驗證。內(nèi)臟痛與體表痛鑒別內(nèi)臟痛常表現(xiàn)為鈍痛、定位模糊且伴隨自主神經(jīng)癥狀（如惡心、出汗），而體表痛多為銳痛、定位明確，可通過疼痛性質(zhì)與伴隨癥狀初步判斷來源。神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛區(qū)分神經(jīng)病理性疼痛（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛）具有燒灼感、電擊樣特征，需結(jié)合神經(jīng)電生理檢查；傷害感受性疼痛（如關(guān)節(jié)炎）通常與組織損傷相關(guān)，需評估炎癥標(biāo)志物。高概率病因癥狀不典型但存在相關(guān)風(fēng)險因素（如長期吸煙者的慢性咳嗽伴胸痛），需進一步排除其他疾病后確認(rèn)。中等概率病因低概率病因罕見或復(fù)雜病因（如自身免疫性疾病相關(guān)疼痛），需多學(xué)科會診或長期隨訪觀察以明確診斷?；诘湫桶Y狀、體征及輔助檢查結(jié)果（如腰椎間盤突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛），需優(yōu)先考慮并制定針對性治療方案?？赡苄苑旨壱罁?jù)疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間編碼病因，如慢性腰痛的M54.5編碼，確保診斷規(guī)范化和數(shù)據(jù)可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)如頭痛采用國際頭痛協(xié)會（IHS）分類標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分偏頭痛、緊張性頭痛等亞型，指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。?？圃\斷指南參考結(jié)合疼痛量表（VAS）、功能障礙指數(shù)（ODI）等量化工具，綜合評估疼痛嚴(yán)重程度及對生活質(zhì)量的影響。多維度評估工具06診斷確認(rèn)與后續(xù)管理PART通過X光、CT、MRI等影像技術(shù)明確疼痛部位的解剖結(jié)構(gòu)異常，如骨折、椎間盤突出或軟組織損傷，為病因診斷提供客觀依據(jù)。針對炎癥、感染或代謝性疾病引起的疼痛，需進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、尿酸等生化指標(biāo)檢測，輔助鑒別診斷。對疑似神經(jīng)源性疼痛（如周圍神經(jīng)病變）患者，采用肌電圖或神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，評估神經(jīng)功能狀態(tài)。通過局部封閉注射或藥物干預(yù)（如非甾體抗炎藥）觀察疼痛緩解程度，反向驗證病因假設(shè)。診斷驗證方法影像學(xué)檢查實驗室檢測神經(jīng)電生理評估診斷性治療試驗藥物管理根據(jù)疼痛類型選擇階梯治療方案，如輕度疼痛使用對乙酰氨基酚，中重度疼痛聯(lián)合阿片類藥物，同時注意胃腸道和肝腎保護。物理治療針對肌肉骨骼疼痛制定個體化康復(fù)計劃，包括熱敷、冷敷、超聲波治療或牽引，改善局部血液循環(huán)并緩解痙攣。心理支持介入對慢性疼痛患者引入認(rèn)知行為療法或放松訓(xùn)練，減少焦慮和抑郁對疼痛感知的放大效應(yīng)。生活方式調(diào)整建議指導(dǎo)患者調(diào)整體位、避免負(fù)重或過度活動，并提供營養(yǎng)建議（如抗炎飲食）以輔助疼痛控制。初步干預(yù)計劃隨訪監(jiān)測策略每次隨訪