內(nèi)科溶血性貧血治療指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷標(biāo)準(zhǔn)03分類鑒別04治療原則05并發(fā)癥防治06隨訪與預(yù)后01概述與定義01概述與定義PART疾病基本概念紅細(xì)胞破壞加速溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞速率超過骨髓代償能力導(dǎo)致的貧血，表現(xiàn)為血紅蛋白下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多及間接膽紅素升高。溶血機(jī)制分類根據(jù)病因可分為血管內(nèi)溶血（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）和血管外溶血（如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥），前者血紅蛋白直接釋放入血漿，后者由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞。臨床表現(xiàn)多樣性患者可能出現(xiàn)黃疸、脾大、血紅蛋白尿等癥狀，慢性溶血還可合并膽石癥或下肢潰瘍等并發(fā)癥。主要病因分類遺傳性溶血性貧血包括紅細(xì)胞膜缺陷（如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）、酶缺陷（如G6PD缺乏癥）及血紅蛋白?。ㄈ绲刂泻Ｘ氀嗯c基因突變相關(guān)。混合型病因部分病例可能由遺傳易感性疊加環(huán)境觸發(fā)因素（如G6PD缺乏患者接觸氧化劑藥物后誘發(fā)急性溶血）。獲得性溶血性貧血涵蓋免疫性（如自身免疫性溶血性貧血）、感染性（如瘧疾）、機(jī)械性（如人工心臟瓣膜）及化學(xué)毒物（如鉛中毒）等因素。地域分布差異遺傳性溶血多在兒童期確診，自身免疫性溶血性貧血好發(fā)于中老年女性，男女比例約1:2。年齡與性別傾向發(fā)病率與疾病負(fù)擔(dān)全球每年新增溶血性貧血病例約10萬例，其中輸血依賴型地中海貧血患者需終身治療，醫(yī)療成本高昂。地中海貧血高發(fā)于東南亞、地中海沿岸；G6PD缺乏癥在非洲、中東及我國南方地區(qū)發(fā)病率顯著。流行病學(xué)特征02診斷標(biāo)準(zhǔn)PART臨床癥狀評(píng)估貧血相關(guān)癥狀患者常表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、皮膚黏膜蒼白等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降甚至?xí)炟?，需結(jié)合病史和體征綜合判斷。黃疸與脾腫大溶血導(dǎo)致膽紅素升高，患者可能出現(xiàn)鞏膜黃染、尿色加深；慢性溶血者常伴脾臟代償性增大，觸診可發(fā)現(xiàn)脾臟質(zhì)地變硬。溶血危象表現(xiàn)急性溶血時(shí)可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、血紅蛋白尿等危急癥狀，需緊急干預(yù)以避免多器官功能損傷。間接膽紅素升高、尿膽原陽性提示血管外溶血；結(jié)合珠蛋白降低是血管內(nèi)溶血的敏感指標(biāo)。膽紅素代謝檢測Coombs試驗(yàn)用于免疫性溶血診斷，G6PD活性測定、血紅蛋白電泳等可輔助遺傳性溶血病因鑒別。溶血特異性試驗(yàn)血紅蛋白下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例顯著升高是溶血的重要線索；外周血涂片可見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞等異形細(xì)胞。血常規(guī)與網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢測要點(diǎn)鑒別診斷方法免疫性與非免疫性溶血鑒別通過Coombs試驗(yàn)區(qū)分自身抗體介導(dǎo)的免疫性溶血與紅細(xì)胞膜缺陷、酶缺乏等非免疫因素。遺傳性與獲得性溶血鑒別家族史調(diào)查聯(lián)合基因檢測可明確遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等疾??；病史采集需關(guān)注藥物、感染等獲得性誘因。合并其他血液系統(tǒng)疾病需排除骨髓增生異常綜合征、白血病等伴發(fā)溶血的情況，必要時(shí)行骨髓穿刺及流式細(xì)胞術(shù)分析。03分類鑒別PART自身免疫性溶血溫抗體型溶血性貧血藥物誘導(dǎo)性免疫溶血冷抗體型溶血性貧血由IgG抗體介導(dǎo)，常見于原發(fā)性或繼發(fā)性免疫疾病，需通過直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAT）確診，治療首選糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。由IgM抗體介導(dǎo)，多與冷凝集素病相關(guān)，表現(xiàn)為寒冷環(huán)境下溶血加重，需避免低溫暴露并考慮利妥昔單抗或血漿置換治療。某些藥物（如青霉素、奎尼?。┛捎|發(fā)抗體介導(dǎo)的紅細(xì)胞破壞，需立即停用可疑藥物并輔以輸血支持治療。遺傳性溶血類型紅細(xì)胞膜缺陷疾病如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，因膜蛋白基因突變導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力下降，脾切除術(shù)可顯著改善溶血癥狀。血紅蛋白病葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥患者需嚴(yán)格避免氧化應(yīng)激物質(zhì)（如蠶豆、磺胺類藥物），急性期需堿化尿液及輸血支持。包括鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血，前者需羥基脲減少鐮變危機(jī)，后者依賴規(guī)律輸血及祛鐵治療。酶缺乏相關(guān)溶血獲得性非免疫因素微血管病性溶血見于血栓性血小板減少性紫癜（TTP）或溶血尿毒綜合征（HUS），需血漿置換聯(lián)合免疫抑制治療以清除異常血管內(nèi)皮損傷因子。感染相關(guān)性溶血瘧疾、梭狀芽孢桿菌感染可直接破壞紅細(xì)胞，需針對(duì)性抗感染治療并糾正急性貧血。機(jī)械性溶血人工心臟瓣膜或血管內(nèi)支架可能引發(fā)紅細(xì)胞機(jī)械損傷，需優(yōu)化抗凝方案或考慮二次手術(shù)修復(fù)。04治療原則PART一般支持性治療糾正水電解質(zhì)平衡溶血性貧血患者常因紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，需通過靜脈補(bǔ)液或口服補(bǔ)劑維持鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)水平穩(wěn)定，防止脫水或酸堿失衡。補(bǔ)充造血原料因溶血導(dǎo)致鐵、葉酸及維生素B12過度消耗，需針對(duì)性補(bǔ)充鐵劑、葉酸或維生素B12制劑，以支持骨髓代償性造血功能?？刂聘腥九c炎癥感染可能加重溶血，需積極使用廣譜抗生素或抗炎藥物，同時(shí)避免使用可能誘發(fā)溶血的藥物如磺胺類或奎寧類。氧療與休息支持對(duì)于重度貧血患者，提供低流量氧療以緩解組織缺氧，并建議臥床休息以減少耗氧量，必要時(shí)監(jiān)測血氧飽和度。藥物治療方案糖皮質(zhì)激素應(yīng)用作為自身免疫性溶血性貧血的一線治療，潑尼松等藥物可抑制抗體產(chǎn)生，初始劑量需根據(jù)溶血程度調(diào)整，后續(xù)緩慢減量以防復(fù)發(fā)。免疫抑制劑選擇對(duì)激素?zé)o效或依賴者，可選用環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等藥物，通過抑制B細(xì)胞或T細(xì)胞功能降低自身抗體水平，需密切監(jiān)測骨髓抑制及感染風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)體抑制劑使用針對(duì)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH），依庫珠單抗等補(bǔ)體抑制劑能阻斷補(bǔ)體介導(dǎo)的溶血，顯著減少輸血需求并改善生活質(zhì)量。脾切除輔助治療對(duì)于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等患者，脾切除可減少紅細(xì)胞破壞，但需評(píng)估術(shù)后感染及血栓風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需接種肺炎球菌及腦膜炎球菌疫苗。通常Hb低于70g/L或出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭等嚴(yán)重癥狀時(shí)考慮輸血，但對(duì)慢性溶血患者可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)，避免過度輸血導(dǎo)致鐵過載。自身免疫性溶血患者可能存在交叉配血困難，需選用洗滌紅細(xì)胞或低效價(jià)供血，必要時(shí)進(jìn)行輸血前抗體篩查及血漿置換。老年或心功能不全者需控制輸血速度（如1-2mL/kg/h），分次少量輸注，同時(shí)監(jiān)測容量負(fù)荷及心肺功能變化。長期輸血患者需定期監(jiān)測血清鐵蛋白，適時(shí)啟動(dòng)去鐵胺或地拉羅司等祛鐵治療，防止肝纖維化及內(nèi)分泌器官損傷。輸血指征與策略血紅蛋白閾值控制血型匹配與特殊處理輸血速度與容量管理鐵過載防治05并發(fā)癥防治PART溶血危象處理采用光療降低血清膽紅素水平，嚴(yán)重時(shí)聯(lián)合白蛋白輸注以結(jié)合游離膽紅素，預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。高膽紅素血癥干預(yù)急性腎損傷防治密切監(jiān)測尿量及肌酐變化，早期應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，避免血紅蛋白管型堵塞腎小管，必要時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療。立即停止可疑誘因（如藥物、感染），靜脈補(bǔ)液維持有效循環(huán)血量，必要時(shí)輸注洗滌紅細(xì)胞糾正嚴(yán)重貧血，同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。急性并發(fā)癥管理長期并發(fā)癥預(yù)防鐵過載監(jiān)測與治療定期檢測血清鐵蛋白及肝臟MRI評(píng)估鐵沉積，對(duì)長期輸血患者規(guī)范使用鐵螯合劑（如地拉羅司、去鐵胺）以減少器官損傷。骨質(zhì)疏松篩查與管理通過骨密度檢測評(píng)估骨質(zhì)流失風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充鈣劑及維生素D，必要時(shí)給予雙膦酸鹽類藥物改善骨代謝。慢性溶血性黃疸管理針對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等患者，可考慮脾切除術(shù)以降低膽紅素負(fù)荷，術(shù)后需加強(qiáng)疫苗接種預(yù)防感染。脾切除或自體脾功能減退患者需接種肺炎球菌、腦膜炎球菌及流感嗜血桿菌疫苗，并長期預(yù)防性使用青霉素。功能性無脾狀態(tài)防護(hù)接受免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗）治療者，需篩查結(jié)核、乙肝等潛伏感染，必要時(shí)給予預(yù)防性抗感染治療。免疫抑制相關(guān)感染防控嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血源，對(duì)反復(fù)輸血患者定期檢測HIV、HCV等血源性病原體，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。輸血傳播疾病監(jiān)測感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估06隨訪與預(yù)后PART實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)定期檢測包括血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素、乳酸脫氫酶等關(guān)鍵指標(biāo)，用于評(píng)估溶血活動(dòng)性和治療效果。外周血涂片檢查通過觀察紅細(xì)胞形態(tài)變化（如球形紅細(xì)胞、裂紅細(xì)胞等），輔助判斷溶血類型及嚴(yán)重程度。腎功能與電解質(zhì)監(jiān)測溶血可能導(dǎo)致血紅蛋白尿和腎損傷，需定期監(jiān)測肌酐、尿素氮及尿常規(guī)，預(yù)防急性腎損傷。鐵代謝相關(guān)檢查長期溶血可能引發(fā)繼發(fā)性鐵過載，需監(jiān)測血清鐵、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，指導(dǎo)去鐵治療。監(jiān)測頻率與指標(biāo)治療效果評(píng)估臨床癥狀改善溶血標(biāo)志物動(dòng)態(tài)分析輸血需求變化并發(fā)癥控制效果關(guān)注患者乏力、黃疸、尿色加深等癥狀是否減輕，結(jié)合體征變化（如脾臟縮小）綜合判斷療效。記錄輸血間隔時(shí)間及單次輸血量，若需求減少或停止，提示治療有效。對(duì)比治療前后間接膽紅素、游離血紅蛋白等指標(biāo)下降幅度，量化評(píng)估溶血控制情況。評(píng)估是否有效預(yù)防或緩解膽石癥、下肢潰瘍等并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。強(qiáng)調(diào)激素、免疫抑制劑等藥物的規(guī)范服用，解釋擅自減停藥物的風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化用藥提醒方案。藥物依從性管理因免疫