肺栓塞搶救措施培訓演講人：日期:目錄CATALOGUE快速識別與初步評估緊急支持性措施抗凝治療啟動再灌注治療決策并發(fā)癥應(yīng)對策略團隊協(xié)作與后續(xù)管理01快速識別與初步評估PART高危癥狀識別要點突發(fā)呼吸困難患者常表現(xiàn)為無明顯誘因的呼吸急促或窒息感，可能伴隨活動后加重，需警惕肺栓塞可能。胸痛與咯血胸痛多為胸膜炎性疼痛，咳嗽或深呼吸時加?。徊糠只颊呖赡艹霈F(xiàn)咯血，提示肺梗死風險。暈厥或低血壓嚴重肺栓塞可導致血流動力學不穩(wěn)定，表現(xiàn)為暈厥、血壓驟降或休克，需緊急干預(yù)。下肢深靜脈血栓體征如單側(cè)下肢腫脹、疼痛或皮溫升高，結(jié)合呼吸癥狀可高度懷疑肺栓塞。心動過速（>100次/分）或低血壓（收縮壓<90mmHg）提示高危肺栓塞，需啟動搶救流程。心率與血壓動態(tài)觀察呼吸頻率>20次/分或意識模糊反映缺氧或腦灌注不足，需緊急處理。呼吸頻率與意識狀態(tài)01020304持續(xù)監(jiān)測SpO?，若低于90%需立即吸氧，必要時考慮無創(chuàng)通氣或插管。血氧飽和度監(jiān)測有條件時監(jiān)測CVP，評估右心功能不全程度，指導液體復蘇策略。中心靜脈壓監(jiān)測生命體征監(jiān)測標準通過臨床癥狀、深靜脈血栓史等參數(shù)量化肺栓塞概率，分為低、中、高危三檔，指導影像學檢查選擇。適用于門診或急診，結(jié)合年齡、心率、氧合等指標分層，提高早期篩查效率。評估患者短期死亡風險，幫助決策住院或ICU治療，高?；颊咝枞芩ɑ蛉∷āｊ幮越Y(jié)果可排除低?；颊撸栃孕杞Y(jié)合影像學確診，避免過度檢查。風險評估工具應(yīng)用Wells評分系統(tǒng)Geneva修正評分PESI/sPESI評分D-二聚體聯(lián)合檢測02緊急支持性措施PART對于低氧血癥患者，需立即給予高濃度氧氣（如面罩吸氧或儲氧面罩），目標維持血氧飽和度≥90%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，需評估無創(chuàng)通氣或氣管插管指征。高流量氧療應(yīng)用持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、深度及血氧變化，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量。警惕二氧化碳潴留風險，避免氧中毒。呼吸監(jiān)測與調(diào)整確保氣道通暢，清除分泌物或異物。對意識障礙患者采用仰頭抬頦法或口咽通氣道，必要時行氣管插管。氣道管理優(yōu)先級010203氧療與呼吸管理規(guī)范循環(huán)崩潰搶救流程快速容量復蘇建立大口徑靜脈通路，首選晶體液（如生理鹽水）快速輸注，維持有效循環(huán)血量。避免過量補液加重右心負荷。血管活性藥物使用對頑固性低血壓，需靜脈泵注去甲腎上腺素或多巴胺，維持平均動脈壓≥65mmHg。同時監(jiān)測中心靜脈壓指導用藥。心肺復蘇（CPR）啟動標準若出現(xiàn)心跳驟停，立即按30:2比例進行胸外按壓與人工通氣，并盡早除顫。持續(xù)心電監(jiān)護識別可除顫心律（如室顫）。緊急轉(zhuǎn)運注意事項轉(zhuǎn)運前穩(wěn)定評估確?；颊呱w征相對平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運途中需配備便攜式監(jiān)護儀、氧氣瓶及急救藥品。高風險患者需由專科醫(yī)師陪同。途中監(jiān)測重點提前聯(lián)系接收醫(yī)院，明確告知患者病情及已采取的搶救措施，確保院內(nèi)團隊（如介入科、ICU）做好接診準備。持續(xù)觀察心率、血壓、血氧及意識狀態(tài)，記錄變化趨勢。突發(fā)惡化時立即停車處理，優(yōu)先維持氣道和循環(huán)。目標醫(yī)院協(xié)調(diào)03抗凝治療啟動PART低分子肝素（LMWH）作為一線抗凝藥物，具有生物利用度高、半衰期穩(wěn)定、無需頻繁監(jiān)測的特點，適用于大多數(shù)非高危肺栓塞患者，需根據(jù)體重調(diào)整劑量。普通肝素（UFH）適用于高危肺栓塞或需快速逆轉(zhuǎn)抗凝效果的情況（如擬行溶栓或手術(shù)），需持續(xù)靜脈輸注并監(jiān)測APTT值，確?？鼓龔姸冗_標。直接口服抗凝藥（DOACs）如利伐沙班、阿哌沙班，適用于穩(wěn)定型肺栓塞的長期治療，具有用藥方便、無需常規(guī)監(jiān)測的優(yōu)勢，但需評估腎功能及藥物相互作用。初始抗凝藥物選擇體重與腎功能使用普通肝素時需每6小時監(jiān)測APTT，目標值為正常值的1.5-2.5倍；華法林需定期檢測INR，目標范圍2.0-3.0。凝血功能監(jiān)測出血風險評估高齡、既往出血史、合并血小板減少或消化道潰瘍患者需個體化減量，必要時聯(lián)合抑酸藥物保護。低分子肝素需根據(jù)實際體重計算劑量，DOACs需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整，腎功能不全者需減量或換用其他抗凝方案。劑量調(diào)整關(guān)鍵參數(shù)禁忌癥排查方法詳細詢問近期手術(shù)史、外傷、咯血、黑便等癥狀，完善體格檢查（如皮膚瘀斑、牙齦出血）及血紅蛋白動態(tài)監(jiān)測?；顒有猿鲅Y查檢測轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及肌酐清除率，肝功能衰竭或肌酐清除率<15ml/min者禁用DOACs，需改用肝素類。嚴重肝腎功能不全詢問既往肝素誘導血小板減少癥（HIT）病史，避免重復使用肝素；排查合并使用強效CYP3A4抑制劑（如酮康唑）的禁忌。過敏史與藥物相互作用04再灌注治療決策PART對于出現(xiàn)持續(xù)性低血壓、休克或嚴重右心功能不全的高危肺栓塞患者，溶栓治療可迅速恢復肺動脈血流，降低病死率。明確血流動力學不穩(wěn)定需排除活動性出血、近期顱內(nèi)手術(shù)或創(chuàng)傷、出血性疾病等絕對禁忌癥，相對禁忌癥包括未控制的高血壓、近期大手術(shù)等需個體化評估。無絕對禁忌癥溶栓藥物需根據(jù)體重調(diào)整劑量，常用藥物包括阿替普酶、鏈激酶等，給藥方案需嚴格遵循臨床指南規(guī)范。時間窗與劑量選擇溶栓適應(yīng)癥與禁忌對于存在溶栓禁忌或溶栓失敗的患者，導管介入可通過機械碎栓、抽栓或局部給藥快速改善肺動脈阻塞。導管介入治療指征高危肺栓塞合并溶栓禁忌若影像學顯示右心室擴張伴運動功能減退，且臨床指標持續(xù)惡化，介入治療可減輕右心后負荷。右心功能進行性惡化介入操作需由經(jīng)驗豐富的血管介入團隊執(zhí)行，同時聯(lián)合重癥醫(yī)學、心臟專科等共同制定方案。多學科團隊協(xié)作外科取栓適用場景03術(shù)后綜合管理術(shù)后需密切監(jiān)測出血、感染及再栓塞風險，并給予抗凝治療優(yōu)化長期預(yù)后。02合并右心血栓或卵圓孔未閉若超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)游離血栓或存在反常栓塞風險，外科手術(shù)可同時清除血栓并修補心臟結(jié)構(gòu)異常。01大面積肺栓塞伴循環(huán)崩潰當患者出現(xiàn)難治性休克或心臟驟停，且其他再灌注手段無效時，急診肺動脈取栓術(shù)可能是挽救生命的最后選擇。05并發(fā)癥應(yīng)對策略PART出血風險監(jiān)測要點凝血功能動態(tài)評估定期監(jiān)測患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數(shù)，尤其對接受抗凝或溶栓治療者需重點關(guān)注數(shù)值波動，防止過度抗凝導致出血。01臨床出血征象觀察密切檢查患者皮膚黏膜（如牙齦、鼻腔）、消化道（嘔血、黑便）、泌尿系統(tǒng)（血尿）及顱內(nèi)（意識改變、頭痛）等部位，發(fā)現(xiàn)異常需立即調(diào)整治療方案。02高風險人群個體化管理對高齡、既往出血病史、腎功能不全或合并肝病患者，需個性化調(diào)整抗凝藥物劑量，必要時采用低分子肝素替代華法林以減少出血風險。03血流動力學支持靜脈泵注前列環(huán)素類藥物或吸入一氧化氮（NO）選擇性擴張肺動脈，減輕右心室后負荷，改善心輸出量。降低肺動脈壓力機械通氣策略優(yōu)化采用小潮氣量（6-8mL/kg）及低平臺壓（＜30cmH?O）的肺保護性通氣策略，避免高呼氣末正壓（PEEP）進一步壓迫右心室。通過液體復蘇或血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動脈壓＞65mmHg，同時避免容量過負荷加重右心負擔，需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測調(diào)整補液速度。右心衰竭處理原則復發(fā)預(yù)防緊急預(yù)案02

03

患者教育與隨訪體系01

抗凝治療標準化啟動制定長期隨訪計劃，指導患者識別下肢腫脹、呼吸困難等復發(fā)癥狀，并建立多學科協(xié)作網(wǎng)絡(luò)確保用藥依從性及定期復查。下腔靜脈濾器置入指征對抗凝禁忌或復發(fā)高風險患者（如近端深靜脈血栓合并活動性出血），評估后置入臨時性或永久性濾器攔截血栓。確診后立即啟動低分子肝素或普通肝素抗凝，后續(xù)過渡至口服抗凝藥（如利伐沙班），確保國際標準化比值（INR）維持在2-3（華法林治療時）。06團隊協(xié)作與后續(xù)管理PART多學科協(xié)作流程急診與影像科聯(lián)動建立快速影像評估通道，確保CT肺動脈造影（CTPA）或核素肺通氣/灌注掃描在最短時間內(nèi)完成，為診斷提供關(guān)鍵依據(jù)。01心血管與呼吸科協(xié)同由心血管科主導溶栓治療決策，呼吸科負責后續(xù)抗凝管理，雙方共同制定個體化治療方案。02護理團隊執(zhí)行監(jiān)測專職護士負責每小時生命體征記錄、出血征象觀察及患者體位管理，確保治療安全性。03重癥監(jiān)護過渡標準并發(fā)癥控制要求確認無新發(fā)出血、肝素誘導血小板減少癥（HIT）等藥物相關(guān)不良反應(yīng)，且INR值達標（2-3區(qū)間）。血流動力學穩(wěn)定指標收縮壓持續(xù)>90mmHg、乳酸水平<2mmol/L且無需血管活性藥物維持達24小時，可考慮轉(zhuǎn)出ICU。呼吸功能評估標準氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>300mmHg、呼吸頻率<20次/分且無輔助呼吸肌參與，滿足條