急性胰腺炎治療流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02支持性治療措施01診斷與初步評(píng)估03嚴(yán)重度分級(jí)干預(yù)04核心治療干預(yù)05并發(fā)癥管理06康復(fù)與預(yù)防診斷與初步評(píng)估01臨床表現(xiàn)識(shí)別典型表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部劇痛，可放射至背部，常因進(jìn)食或飲酒誘發(fā)，彎腰或蜷縮體位可部分緩解。腹痛特征惡心、嘔吐（嘔吐后腹痛不緩解）、腹脹及發(fā)熱（提示感染或壞死可能），嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或器官衰竭表現(xiàn)。伴隨癥狀上腹壓痛、肌緊張，部分患者出現(xiàn)Grey-Turner征（腰脅部瘀斑）或Cullen征（臍周瘀斑），提示出血壞死性胰腺炎。體格檢查010203修訂亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)APACHE-II或BISAP評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，區(qū)分輕癥（MAP）與重癥（SAP），后者需ICU監(jiān)護(hù)。嚴(yán)重程度分級(jí)病因鑒別通過(guò)病史（酗酒、膽石癥、高脂血癥）、實(shí)驗(yàn)室（甘油三酯、鈣水平）及影像（超聲/ERCP）明確病因。需滿足以下至少2項(xiàng)——①典型腹痛；②血清淀粉酶或脂肪酶升高≥3倍正常上限；③影像學(xué)（CT/MRI）顯示胰腺炎癥或壞死征象。關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)血清淀粉酶（發(fā)病2-12小時(shí)升高，48小時(shí)達(dá)峰）和脂肪酶（特異性更高，持續(xù)升高時(shí)間更長(zhǎng)）是核心指標(biāo)。酶學(xué)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP＞150mg/L提示重癥傾向）、降鈣素原（PCT升高預(yù)示感染性壞死）。炎癥標(biāo)志物血常規(guī)（白細(xì)胞增多）、肝腎功能（BUN、肌酐）、血?dú)夥治觯ㄈ樗崴剑┘澳δ埽―IC篩查）。器官功能評(píng)估初步實(shí)驗(yàn)室檢查支持性治療措施02靜脈補(bǔ)液管理晶體液優(yōu)先選擇膠體液謹(jǐn)慎使用電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)急性胰腺炎患者因炎癥反應(yīng)和第三間隙液體丟失易出現(xiàn)低血容量，需快速補(bǔ)充乳酸林格液或生理鹽水，維持尿量＞0.5mL/kg/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液速度。低鈣血癥是常見(jiàn)并發(fā)癥，需定期檢測(cè)血鈣水平，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣；同時(shí)糾正鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂，避免誘發(fā)心律失?；蚣’d攣。僅在嚴(yán)重低蛋白血癥（血清白蛋白＜2g/dL）或持續(xù)低血壓時(shí)考慮輸注白蛋白，避免加重胰腺微循環(huán)障礙。首選哌替啶（50-100mgIVq4h）或芬太尼（25-50μgIVq1h），避免使用嗎啡（可能引起Oddi括約肌痙攣）；疼痛緩解目標(biāo)為VAS評(píng)分≤3分，需聯(lián)合止吐藥（如昂丹司瓊）緩解惡心癥狀。疼痛控制策略阿片類藥物階梯治療對(duì)頑固性疼痛或合并多器官功能障礙者，可考慮胸段硬膜外阻滯，通過(guò)局部麻醉藥（如羅哌卡因）降低交感神經(jīng)興奮性，改善胰腺血流。硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥患者取半臥位減輕腹壁張力，同時(shí)禁食以減少胰酶分泌，必要時(shí)使用生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）抑制胰腺外分泌。非藥物輔助措施營(yíng)養(yǎng)支持起始03過(guò)渡期飲食管理癥狀緩解后逐步嘗試口服低脂軟食（如米湯、蒸蛋），避免高脂、高蛋白食物刺激胰腺；監(jiān)測(cè)血清甘油三酯水平，若＞500mg/dL需強(qiáng)化降脂治療。02腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）指征若EN耐受性差（如持續(xù)嘔吐、腸梗阻）或熱量攝入不足＞7天，需通過(guò)中心靜脈提供全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），脂肪乳劑用量限制在1g/kg/d以內(nèi)。01早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先入院后24-48小時(shí)內(nèi)經(jīng)鼻空腸管啟動(dòng)低脂要素型配方（如Peptamen），輸注速率從20mL/h逐步增至目標(biāo)量（25-30kcal/kg/d），可減少腸道菌群移位和感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重度分級(jí)干預(yù)03評(píng)估工具應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估患者生理狀態(tài)與器官功能，適用于ICU內(nèi)病情監(jiān)測(cè)，分?jǐn)?shù)越高預(yù)后越差。APACHE-II評(píng)分CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）BISAP評(píng)分通過(guò)入院時(shí)及48小時(shí)內(nèi)的11項(xiàng)臨床指標(biāo)（如年齡、血糖、LDH等）預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥3分提示重癥胰腺炎需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)?；谠鰪?qiáng)CT的胰腺壞死范圍和感染程度分級(jí)，分值≥4分需考慮外科干預(yù)或穿刺引流?？焖僭u(píng)估尿素氮、意識(shí)狀態(tài)等5項(xiàng)指標(biāo)，24小時(shí)內(nèi)預(yù)測(cè)器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)便高效。Ranson評(píng)分系統(tǒng)禁食與胃腸減壓早期禁食減少胰液分泌，腹脹明顯者留置胃管減壓，癥狀緩解后逐步過(guò)渡至低脂流質(zhì)飲食。液體復(fù)蘇與電解質(zhì)平衡靜脈補(bǔ)充晶體液（如乳酸林格液）維持血容量，監(jiān)測(cè)血鈣、鎂離子濃度預(yù)防低鈣血癥。鎮(zhèn)痛管理首選哌替啶（避免嗎啡致Oddi括約肌痙攣），聯(lián)合非甾體抗炎藥控制炎癥反應(yīng)。預(yù)防性抗生素爭(zhēng)議不推薦常規(guī)使用，僅針對(duì)膽源性胰腺炎或疑似感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)性覆蓋腸道菌群（如碳青霉烯類）。輕度病例處理重度病例監(jiān)護(hù)ICU多學(xué)科協(xié)作由重癥醫(yī)學(xué)、消化內(nèi)科、外科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合管理，持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）。01器官功能支持機(jī)械通氣治療ARDS，CRRT清除炎癥因子改善腎功能，血管活性藥物維持血壓。營(yíng)養(yǎng)支持策略48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻空腸管），無(wú)法耐受者予腸外營(yíng)養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)谷氨酰胺補(bǔ)充保護(hù)腸屏障。壞死組織處理延遲性干預(yù)（4周后）降低感染風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮引流或內(nèi)鏡下清創(chuàng)為首選，開(kāi)放手術(shù)限于多腔隙感染。020304核心治療干預(yù)04抗生素使用原則嚴(yán)格把握適應(yīng)癥避免預(yù)防性使用優(yōu)選脂溶性抗生素僅用于重癥急性胰腺炎合并感染（如胰腺壞死感染、膽源性胰腺炎伴膽管炎）或全身性感染證據(jù)（如膿毒血癥）。需根據(jù)血培養(yǎng)、穿刺液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，避免經(jīng)驗(yàn)性濫用導(dǎo)致耐藥性。如碳青霉烯類（美羅培南）、三代頭孢（頭孢哌酮/舒巴坦）等，因其能有效穿透胰腺組織達(dá)到治療濃度。療程通常為7-14天，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)（PCT、CRP）調(diào)整方案。輕癥或無(wú)感染證據(jù)者禁用抗生素，否則可能破壞腸道菌群屏障，增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡或手術(shù)適應(yīng)癥急診ERCP指征膽源性胰腺炎合并膽管梗阻或化膿性膽管炎時(shí)，需在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)（EST）或取石，以解除梗阻、降低膽管壓力。微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)先經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或視頻輔助腹膜后清創(chuàng)（VARD）可作為過(guò)渡治療，降低開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)重癥胰腺炎合并胰腺壞死感染、膿腫或持續(xù)性器官衰竭時(shí)，需行壞死組織清除術(shù)或引流術(shù)。手術(shù)宜延遲至發(fā)病4周后，待壞死組織界限清晰，減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）輕癥患者發(fā)病48小時(shí)內(nèi)可嘗試經(jīng)口進(jìn)食低脂流質(zhì)；重癥患者需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后（24-48小時(shí)）通過(guò)鼻空腸管給予要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，維持腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充原則若EN無(wú)法滿足60%目標(biāo)熱量（25-30kcal/kg/d），需聯(lián)合PN。注意控制血糖（目標(biāo)范圍6.1-8.3mmol/L），避免高脂配方（甘油三酯>4.5mmol/L時(shí)禁用）。漸進(jìn)式過(guò)渡癥狀緩解后逐步過(guò)渡至半流質(zhì)、軟食，優(yōu)先選擇低脂、高蛋白飲食（如魚(yú)肉、雞蛋白），避免酒精和高糖食物刺激胰液分泌。營(yíng)養(yǎng)方案優(yōu)化并發(fā)癥管理05感染與壞死控制對(duì)于重癥急性胰腺炎合并感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，需根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果選擇廣譜抗生素（如碳青霉烯類），覆蓋腸道常見(jiàn)致病菌，同時(shí)避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致耐藥性增加。早期抗生素干預(yù)經(jīng)CT或超聲引導(dǎo)下穿刺確認(rèn)感染性胰腺壞死后，可采用微創(chuàng)手術(shù)（如內(nèi)鏡下清創(chuàng)或經(jīng)皮引流）或開(kāi)放手術(shù)清除壞死組織，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)。壞死組織清除通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持腸道屏障功能，減少細(xì)菌易位；同時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染。營(yíng)養(yǎng)支持與感染預(yù)防多器官衰竭應(yīng)對(duì)呼吸功能支持合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，需采用機(jī)械通氣策略（如小潮氣量、高PEEP），必要時(shí)行俯臥位通氣以改善氧合，降低肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。腎臟替代治療對(duì)于急性腎損傷患者，根據(jù)電解質(zhì)和容量狀態(tài)選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。循環(huán)系統(tǒng)管理通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如PiCCO）指導(dǎo)液體復(fù)蘇，必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持器官灌注壓，避免過(guò)度輸液加重腹腔高壓。引流時(shí)機(jī)評(píng)估優(yōu)先選擇超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下經(jīng)胃或十二指腸支架置入，建立囊腫-消化道內(nèi)引流，創(chuàng)傷小且成功率可達(dá)80%以上。內(nèi)鏡下引流術(shù)經(jīng)皮穿刺引流適用于囊腫位置表淺或合并感染的情況，需聯(lián)合沖洗并監(jiān)測(cè)引流液性狀，必要時(shí)升級(jí)為手術(shù)引流。假性囊腫直徑＞6cm或持續(xù)存在超過(guò)6周且伴有壓迫癥狀（如腹痛、膽道梗阻）時(shí)，需考慮介入引流；無(wú)癥狀者可保守觀察。假性囊腫引流康復(fù)與預(yù)防06出院標(biāo)準(zhǔn)制定患者需滿足腹痛完全消失、無(wú)惡心嘔吐癥狀、體溫恢復(fù)正常至少48小時(shí)，且腸鳴音恢復(fù)、可耐受經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。臨床癥狀緩解血淀粉酶和脂肪酶降至正常值上限3倍以下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥標(biāo)志物顯著下降，肝功能及腎功能無(wú)明顯異常。無(wú)持續(xù)性器官衰竭（如呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭），無(wú)需要干預(yù)的感染性胰腺壞死或假性囊腫等局部并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)穩(wěn)定腹部CT或超聲顯示胰腺水腫減輕，無(wú)新發(fā)積液、壞死或感染征象，胰周滲出范圍明顯縮小。影像學(xué)改善01020403并發(fā)癥控制生活方式調(diào)整指導(dǎo)飲食管理出院后需逐步過(guò)渡至低脂、高蛋白、高碳水化合物的易消化飲食，避免酒精、辛辣及高脂食物；建議少量多餐，每日脂肪攝入量控制在20-30g，6個(gè)月后根據(jù)耐受性調(diào)整。01戒酒與戒煙嚴(yán)格戒酒以減少胰腺刺激，吸煙者需制定戒煙計(jì)劃，因煙草中的尼古丁可能加重胰腺微循環(huán)障礙，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。02體重控制與運(yùn)動(dòng)超重或肥胖患者需通過(guò)合理飲食和適度運(yùn)動(dòng)（如步行、游泳）減重，目標(biāo)BMI控制在18.5-24.9，避免劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)腹痛。03藥物依從性合并高脂血癥者需長(zhǎng)期服用降脂藥（如他汀類），糖尿病患者需監(jiān)測(cè)血糖并按醫(yī)囑使用胰島素或口服降糖藥。04定期復(fù)查計(jì)劃出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及每年隨訪，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖及胰