麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全評價考核表一、考核基本信息考核對象：各級醫(yī)院麻醉科（含科室整體、麻醉醫(yī)師個人、護理團隊）考核周期：季度考核（日常抽查）+年度綜合考核考核總分：100分（其中核心指標(biāo)項為“★”標(biāo)注，單項不達標(biāo)直接扣至該項分?jǐn)?shù)為0）考核等級：優(yōu)秀（≥90分）、合格（70-89分）、待改進（＜70分）二、考核內(nèi)容與評分標(biāo)準(zhǔn)考核維度考核項目具體要求分值評分標(biāo)準(zhǔn)考核方式一、科室管理規(guī)范（20分）1.制度建設(shè)與落實①建立麻醉前評估、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后復(fù)蘇等核心制度；②定期修訂并組織全員培訓(xùn)（每季度≥1次）6分①缺1項核心制度扣3分；②未定期培訓(xùn)或無培訓(xùn)記錄，扣3分查制度文件、培訓(xùn)記錄2.人員資質(zhì)與培訓(xùn)①麻醉醫(yī)師持《醫(yī)師資格證》《麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》上崗；②新入職醫(yī)師完成3個月崗前培訓(xùn)并考核合格7分①1人資質(zhì)不全扣5分（★）；②新醫(yī)師未培訓(xùn)或考核不合格，扣2分查資質(zhì)證書、培訓(xùn)檔案3.設(shè)備與藥品管理①麻醉機、監(jiān)護儀等設(shè)備定期校準(zhǔn)（每半年≥1次）；②麻醉藥品“雙人雙鎖”管理，賬物相符7分①1臺設(shè)備未校準(zhǔn)扣3分；②藥品管理不規(guī)范或賬物不符，扣4分（★）查校準(zhǔn)記錄、藥品臺賬二、麻醉診療質(zhì)量（35分）1.麻醉前評估①術(shù)前24小時內(nèi)完成患者評估（含ASA分級、過敏史）；②高?；颊撸ˋSA≥Ⅲ級）多學(xué)科會診10分①1例未評估扣5分；②高?；颊呶磿\，每例扣3分查麻醉病歷、會診記錄2.術(shù)中操作與監(jiān)測①嚴(yán)格執(zhí)行麻醉操作規(guī)范（如氣管插管、椎管內(nèi)麻醉）；②持續(xù)監(jiān)測生命體征（心率、血壓、SpO?等），每5分鐘記錄1次15分①1例操作不規(guī)范扣8分；②監(jiān)測記錄不完整，每缺1次扣1分查術(shù)中記錄、現(xiàn)場抽查3.術(shù)后復(fù)蘇與隨訪①患者在麻醉復(fù)蘇室（PACU）復(fù)蘇至Steward評分≥4分方可轉(zhuǎn)出；②術(shù)后24小時內(nèi)完成隨訪，記錄疼痛評分、并發(fā)癥10分①1例未達標(biāo)轉(zhuǎn)出扣6分（★）；②未隨訪或記錄不全，每例扣2分查PACU記錄、隨訪單三、安全風(fēng)險防控（25分）1.不良事件管理①麻醉相關(guān)不良事件（如過敏、呼吸抑制）及時上報（24小時內(nèi)）；②建立事件分析與改進機制，有整改記錄10分①1例未上報扣8分（★）；②未分析或無整改，扣2分查不良事件上報系統(tǒng)、整改報告2.應(yīng)急處置能力①配備麻醉急救設(shè)備（如除顫儀、急救藥品），隨時可用；②每季度開展應(yīng)急演練（如過敏性休克、心跳驟停）10分①急救設(shè)備/藥品缺失，扣5分；②未開展演練或無演練記錄，扣5分現(xiàn)場檢查、查演練視頻3.感染防控①麻醉操作嚴(yán)格無菌（如穿刺部位消毒、一次性用品使用）；②麻醉相關(guān)醫(yī)療器械（如喉鏡）消毒合格5分①1例無菌不規(guī)范扣3分；②器械消毒不合格，每件扣2分現(xiàn)場抽查、查消毒記錄四、患者滿意度與合規(guī)（10分）1.患者滿意度調(diào)查①每季度開展麻醉患者滿意度調(diào)查；②滿意度≥90%，對不滿意反饋有改進措施5分①未開展調(diào)查扣3分；②滿意度＜90%且無改進，扣2分查滿意度報告、改進記錄2.醫(yī)療文書合規(guī)①麻醉病歷、知情同意書等文書填寫完整、規(guī)范，無涂改；②知情同意書由患者/家屬簽字確認(rèn)（特殊情況按規(guī)定辦理）5分①1份文書不規(guī)范扣2分；②無簽字或簽字無效，每例扣3分（★）隨機抽查醫(yī)療文書五、加分項（最高10分）1.質(zhì)量改進項目開展麻醉質(zhì)量改進項目（如降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率），獲院級及以上認(rèn)可5分院級項目加3分，市級及以上加5分查項目申報書、獲獎證明2.人員培訓(xùn)成果科室人員在省級及以上麻醉專業(yè)競賽中獲獎，或發(fā)表麻醉相關(guān)核心期刊論文5分1人獲獎/1篇論文加2分，累計不超過5分查獲獎證書、論文檢索頁三、考核實施流程準(zhǔn)備階段：考核小組（由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、麻醉科主任組成）明確考核時間、范圍，收集相關(guān)臺賬（如病歷、記錄、證書）?，F(xiàn)場考核：①查閱資料（占60%）：核對制度、記錄、文書等；②現(xiàn)場檢查（占30%）：查看設(shè)備狀態(tài)、操作規(guī)范、藥品管理；③人員訪談（占10%）：隨機詢問醫(yī)師/護士對制度、應(yīng)急流程的掌握情況。評分與反饋：考核小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)打分，匯總得分并確定等級；5個工作日內(nèi)將考核結(jié)果反饋至麻醉科，指出問題項及整改要求。整改與復(fù)查：麻醉科針對待改進項制定整改計劃（15個工作日內(nèi)提交），考核小組在1個月后復(fù)查，復(fù)查仍不達標(biāo)者，約談科室負責(zé)人并扣減年度評優(yōu)資格。四、考核結(jié)果應(yīng)用科室層面：年度考核優(yōu)秀的科室，優(yōu)先分配設(shè)備采購經(jīng)費、推