消化道侵襲性曲霉病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉1月余，加重伴黑便3天”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（1吸/次，2次/日）；2024年12月因“COPD急性加重”住院治療，期間使用甲潑尼龍琥珀酸鈉（40mg/日，靜脈滴注）治療14天，出院后改為口服潑尼松片（30mg/日）逐漸減量，入院時(shí)口服劑量為15mg/日。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月余前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性隱痛，程度較輕，可忍受，伴腹瀉，每日3-5次，為黃色稀糊狀便，無黏液、膿血，無里急后重感。自行口服“蒙脫石散”“諾氟沙星膠囊”等藥物治療，癥狀無明顯緩解。3天前腹痛加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，腹瀉次數(shù)增至每日7-8次，伴有黑便，呈柏油樣，量約100-150g/日，無嘔血、頭暈、乏力、心慌等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛、腹瀉原因待查”收入消化內(nèi)科。（三）入院查體體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，體重55kg，身高170-，BMI19.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，口唇無發(fā)紺。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周及下腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比12%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）0.5ng/ml。2.生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）25g/L，血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖5.5mmol/L。3.糞便常規(guī)+潛血（2025年3月10日）：外觀柏油樣，潛血試驗(yàn)（++++），白細(xì)胞2-3/HP，紅細(xì)胞0-1/HP，未發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲及寄生蟲luan。4.糞便培養(yǎng)+藥敏（2025年3月10日）：未見細(xì)菌生長。5.腹部超聲（2025年3月10日）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。6.腹部CT（2025年3月11日）：小腸壁增厚，腸腔狹窄，部分腸段黏膜強(qiáng)化不均，周圍脂肪間隙模糊，未見腹腔積液及腫大淋巴結(jié)。7.電子腸鏡檢查（2025年3月12日）：進(jìn)鏡至回腸末端約10-，見回腸末端及結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，散在大小不等的潰瘍，最大潰瘍直徑約1.5-，表面覆黃白色苔，部分潰瘍邊緣黏膜呈結(jié)節(jié)樣增生，質(zhì)地脆，觸之易出血。于潰瘍邊緣取組織4塊送病理檢查。8.病理檢查（2025年3月15日）：（回腸末端黏膜）鏡下見黏膜組織慢性炎癥，伴潰瘍形成，黏膜間質(zhì)內(nèi)可見大量真菌菌絲及孢子，菌絲呈分支狀、分隔狀，符合曲霉菌感染特征。免疫組化：曲霉抗原（+）。9.真菌培養(yǎng)+藥敏（2025年3月15日）：取腸鏡活檢組織進(jìn)行真菌培養(yǎng)，結(jié)果為煙曲霉生長，對(duì)伏立康唑敏感，對(duì)兩性霉素B中度敏感。（五）疾病診斷根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理結(jié)果，明確診斷為：1.消化道侵襲性曲霉?。ɑ啬c末端及結(jié)腸）；2.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期；3.低蛋白血癥；4.低鉀血癥；5.輕度貧血。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者存在腹痛、腹瀉、黑便等消化道癥狀，腹痛評(píng)分為5分（數(shù)字評(píng)分法，0-10分）；腹瀉每日7-8次，呈稀糊狀便，伴有便血；營養(yǎng)狀況較差，BMI19.0kg/m2，白蛋白30g/L，存在低蛋白血癥；輕度貧血，血紅蛋白105g/L；血鉀3.3mmol/L，存在低鉀血癥；體溫37.8℃，有低熱，提示存在感染。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因病情反復(fù)、病程較長，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分65分，屬于中度焦慮。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家屬陪伴就醫(yī)，對(duì)患者關(guān)心體貼，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用，但對(duì)消化道侵襲性曲霉病的相關(guān)知識(shí)了解較少。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.感染：與消化道曲霉菌感染有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腹痛、腹瀉、便血導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失及攝入不足有關(guān)。3.急性疼痛：與腸道黏膜炎癥、潰瘍有關(guān)。4.腹瀉：與腸道黏膜受損、腸道功能紊亂有關(guān)。5.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與腹瀉、便血導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。6.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)消化道侵襲性曲霉病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者感染得到控制，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)降至正常范圍，糞便真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2.患者營養(yǎng)狀況改善，體重逐漸增加，白蛋白水平恢復(fù)至正常范圍（35-50g/L），貧血糾正，血紅蛋白≥120g/L。3.患者腹痛癥狀緩解，腹痛評(píng)分≤2分。4.患者腹瀉次數(shù)減少，每日≤2次，糞便性狀恢復(fù)正常，無便血。5.患者體液平衡維持穩(wěn)定，無脫水征象，血鉀恢復(fù)正常（3.5-5.5mmol/L）。6.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分≤50分。7.患者及家屬掌握消化道侵襲性曲霉病的相關(guān)知識(shí)，能積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.感染控制護(hù)理：遵醫(yī)囑給予伏立康唑抗真菌治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量、給藥途徑和時(shí)間給藥；密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，記錄體溫變化趨勢(shì)；定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)及糞便真菌培養(yǎng)，觀察感染控制情況；做好病房環(huán)境消毒，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面、床頭柜等每日用含氯消毒劑擦拭消毒1次；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防交叉感染。2.營養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯、蛋羹、果汁等，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物及粗纖維食物；根據(jù)患者消化吸收情況逐漸過渡到軟食、普通飲食；若患者進(jìn)食困難或營養(yǎng)狀況嚴(yán)重惡化，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或腸外營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。3.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用分散注意力的方法，如聽音樂、聊天等，緩解患者疼痛感受；密切觀察腹痛變化情況，若腹痛加重或出現(xiàn)新的疼痛部位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.腹瀉護(hù)理：記錄患者腹瀉的次數(shù)、糞便的性狀、量及顏色，觀察有無便血；保持肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，輕輕擦干，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，預(yù)防肛周皮膚破損、感染；遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，如蒙脫石散，觀察藥物療效；指導(dǎo)患者多飲水，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，預(yù)防脫水和電解質(zhì)紊亂。5.體液平衡護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、精神狀態(tài)、皮膚彈性、尿量等，評(píng)估患者體液平衡情況；遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，根據(jù)患者的脫水程度和血鉀水平調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度；記錄24小時(shí)出入量，確保出入量平衡；定期復(fù)查血鉀、血鈉等電解質(zhì)指標(biāo)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。6.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因；向患者講解消化道侵襲性曲霉病的治療方法、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持；指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。7.健康教育：向患者及家屬講解消化道侵襲性曲霉病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得擅自增減劑量或停藥，告知患者藥物的作用、用法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)；向患者及家屬強(qiáng)調(diào)飲食衛(wèi)生的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用不潔食物；告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項(xiàng)目，指導(dǎo)患者出院后按時(shí)復(fù)查；向患者及家屬講解長期使用激素的注意事項(xiàng)，告知患者不可自行調(diào)整激素劑量，需在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測入院后，給予患者一級(jí)護(hù)理，密切觀察病情變化。每4小時(shí)測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄生命體征變化?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8℃，給予物理降溫（溫水擦?。┖螅w溫降至37.5℃。3月11日患者體溫升至38.3℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后體溫降至37.2℃。3月13日起患者體溫逐漸恢復(fù)正常，波動(dòng)在36.5-37.2℃之間。每日觀察患者腹痛、腹瀉情況，記錄腹痛評(píng)分、腹瀉次數(shù)、糞便性狀及量。入院當(dāng)天患者腹痛評(píng)分5分，腹瀉8次，為稀糊狀黑便，量約150g。3月12日給予伏立康唑抗真菌治療后，患者腹痛評(píng)分降至3分，腹瀉次數(shù)減少至5次，糞便顏色較前變淺。3月15日腹痛評(píng)分降至2分，腹瀉次數(shù)3次，糞便為黃色稀便，潛血試驗(yàn)（+）。3月20日腹痛評(píng)分1分，腹瀉次數(shù)2次，糞便性狀恢復(fù)正常，潛血試驗(yàn)陰性。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、糞便常規(guī)+潛血及真菌培養(yǎng)。3月15日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，血紅蛋白110g/L，CRP30mg/L；生化檢查：白蛋白32g/L，血鉀3.5mmol/L。3月20日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白115g/L，CRP10mg/L；生化檢查：白蛋白35g/L，血鉀3.6mmol/L。3月25日糞便真菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。（二）用藥護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑給予伏立康唑注射液（0.2g，靜脈滴注，每12小時(shí)一次）抗真菌治療，療程為4周，之后改為伏立康唑片（0.2g，口服，每12小時(shí)一次）繼續(xù)治療。用藥前向患者及家屬講解伏立康唑的作用、用法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如視覺異常、肝功能損害、皮疹等。用藥過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，每周復(fù)查肝功能。3月15日復(fù)查肝功能：ALT50U/L，AST45U/L，較入院時(shí)略有升高，告知患者注意休息，避免勞累，遵醫(yī)囑給予保肝藥物（甘草酸二銨腸溶膠囊，150mg，口服，3次/日）治療。3月20日復(fù)查肝功能：ALT40U/L，AST35U/L，恢復(fù)正常?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)視覺異常、皮疹等不良反應(yīng)。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散（3g，口服，3次/日）止瀉，顛茄片（10mg，口服，必要時(shí)）解痙止痛，氯化鉀緩釋片（1g，口服，3次/日）糾正低鉀血癥，復(fù)方氨基酸注射液（250ml，靜脈滴注，1次/日）、白蛋白注射液（10g，靜脈滴注，1次/隔日）營養(yǎng)支持治療。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間、劑量給藥，確保藥物療效。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理入院時(shí)患者營養(yǎng)狀況較差，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每日5-6次，每次200-300ml。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、白蛋白等。3月15日患者腹痛、腹瀉癥狀有所緩解，改為半流質(zhì)飲食，如蛋羹、魚湯、爛面條等，指導(dǎo)患者少量多餐，每日6-7次。3月20日患者糞便性狀恢復(fù)正常，改為軟食，如軟米飯、清蒸魚、炒青菜等，避免食用辛辣、油膩、生冷食物。護(hù)理人員每日評(píng)估患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。每周測量患者體重，3月10日體重55kg，3月17日體重56kg，3月24日體重57.5kg，體重逐漸增加。定期復(fù)查白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，指標(biāo)均逐漸恢復(fù)正常。（四）腹痛、腹瀉護(hù)理對(duì)于腹痛患者，指導(dǎo)其采取屈膝臥位，減輕腹部張力。當(dāng)患者腹痛評(píng)分≥3分時(shí)，遵醫(yī)囑給予顛茄片口服。3月12日患者腹痛評(píng)分4分，給予顛茄片10mg口服后，30分鐘腹痛評(píng)分降至2分。同時(shí)，采用聽音樂、與患者聊天等方式分散患者注意力，緩解疼痛。對(duì)于腹瀉患者，每次排便后及時(shí)用溫水清洗肛周皮膚，輕輕擦干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量約2000-2500ml，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。觀察肛周皮膚情況，患者住院期間肛周皮膚保持完整，無破損、感染。（五）體液平衡護(hù)理密切觀察患者的精神狀態(tài)、皮膚彈性、尿量等，記錄24小時(shí)出入量。入院當(dāng)天患者24小時(shí)出入量：入量1800ml，出量2000ml（其中糞便量約500ml），遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注。3月11日患者24小時(shí)出入量：入量2500ml，出量2200ml，尿量約1500ml，皮膚彈性良好，精神狀態(tài)尚可。3月15日復(fù)查血鉀3.5mmol/L，恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停用氯化鉀靜脈滴注，改為口服氯化鉀緩釋片維持。住院期間患者未出現(xiàn)脫水征象，體液平衡維持穩(wěn)定。（六）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，每日至少與患者交流2次，每次30分鐘以上，了解患者的心理狀態(tài)。向患者詳細(xì)講解消化道侵襲性曲霉病的治療x和成功案例，告知患者只要積極配合治療，預(yù)后較好。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每天早晚各1次，每次15分鐘。3月15日患者SAS評(píng)分降至55分，3月20日SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（七）健康教育采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育。入院當(dāng)天向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院的規(guī)章制度。住院期間，分階段向患者及家屬講解消化道侵襲性曲霉病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理措施及預(yù)防知識(shí)。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，告知患者伏立康唑需飯后服用，不可與牛奶、果汁等同時(shí)服用，以免影響藥效。向患者及家屬強(qiáng)調(diào)飲食衛(wèi)生的重要性，指導(dǎo)患者注意飲食清淡、易消化，避免食用不潔食物和生冷食物。告知患者長期使用激素的注意事項(xiàng)，如不可自行增減劑量，需定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。指導(dǎo)患者出院后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免勞累和受涼。出院前，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，患者及家屬能正確回答消化道侵襲性曲霉病的相關(guān)知識(shí)，掌握用藥方法和飲食注意事項(xiàng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的體溫、腹痛、腹瀉、便血等癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者3月11日體溫升高至38.3℃，及時(shí)給予降溫處理，并報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整了抗感染治療方案。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予藥物治療，密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保用藥安全有效。對(duì)于伏立康唑可能引起的肝功能損害，提前做好健康教育，定期復(fù)查肝功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常并給予保肝治療，避免了嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。3.營養(yǎng)支持個(gè)體化：根據(jù)患者的病情變化和營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食、普通飲食，確保患者營養(yǎng)攝入充足，促進(jìn)患者康復(fù)。4.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了有效的心理干預(yù)措施，如溝通交流、講解疾病知識(shí)、放松訓(xùn)練等，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者長期使用激素的健康指導(dǎo)不夠深入：雖然向患者及家屬講解了長期使用激素的注意事項(xiàng)，但對(duì)激素使用過程中可能出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、血糖升高等，講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)這些不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)不足。2.出院隨訪計(jì)劃