小兒甲狀腺功能減退癥合并便秘的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒王某，女，1歲6個月，因“排便困難4月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史，新生兒期足跟血篩查甲狀腺功能正常。父母非近親結(jié)婚，家族中無甲狀腺疾病及遺傳代謝性疾病史?；純荷竽溉槲桂B(yǎng)至6個月，隨后添加輔食，目前主食為小米粥、軟面條，輔食以雞蛋、肉泥為主，蔬菜水果攝入較少。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴4個月前無明顯誘因出現(xiàn)排便間隔延長，由既往1-2天排便1次延長至3-4天排便1次，糞便干結(jié)呈“羊糞球”樣，排便時患兒哭鬧明顯，需用開塞露輔助才能排出。近1周來排便困難加重，5天未排便，使用開塞露后排出少量干結(jié)糞便，伴腹脹，進(jìn)食量較前減少約1/3，無嘔吐、腹痛，無發(fā)熱、腹瀉。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診查甲狀腺功能示：促甲狀腺激素（TSH）18.5mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）9.2pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），門診以“甲狀腺功能減退癥、便秘”收入院。（三）既往史、個人史及家族史既往體健，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史。按國家免疫規(guī)劃程序完成預(yù)防接種。個人史：3個月會抬頭，6個月會坐，10個月會爬，1歲2個月會走，目前能說簡單疊詞如“爸爸”“媽媽”，生長發(fā)育較同齡兒童稍遲緩。家族史：父母體健，無甲狀腺疾病、糖尿病、消化系統(tǒng)疾病等家族遺傳病史。（四）體格檢查體溫36.2℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，體重9.5kg（低于同齡兒童平均體重10%），身高76-（低于同齡兒童平均身高5%）。神志清楚，精神萎靡，反應(yīng)稍遲鈍。皮膚黏膜干燥，彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點。頭圍45-，前囟已閉，眼瞼無水腫，結(jié)膜略蒼白，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.甲狀腺功能：TSH18.5mIU/L，F(xiàn)T32.1pmol/L，F(xiàn)T49.2pmol/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陰性，甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陰性。2.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，血紅蛋白110g/L（輕度貧血），血小板220×10?/L。3.生化檢查：血清總蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐35μmol/L，血尿素氮3.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖4.5mmol/L。4.便常規(guī)+潛血：外觀干結(jié)，鏡檢未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血陰性。5.腹部B超：腹腔內(nèi)未見明顯包塊，腸管輕度擴(kuò)張，腸腔內(nèi)可見較多內(nèi)容物及氣體回聲，肝膽胰脾未見異常。6.骨齡片：骨齡約1歲2個月，較實際年齡落后4個月。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患兒存在排便困難、腹脹，腸鳴音減弱，提示便秘；體溫偏低（36.2℃），皮膚干燥，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，符合甲減表現(xiàn)；體重、身高低于同齡兒童，生長發(fā)育遲緩；血紅蛋白輕度降低，存在輕度貧血。2.心理評估：患兒因排便疼痛哭鬧明顯，對醫(yī)護(hù)人員有抵觸情緒；家長因患兒病情及生長發(fā)育遲緩感到焦慮、擔(dān)憂，對疾病知識及護(hù)理方法缺乏了解。3.社會支持系統(tǒng)評估：家長文化程度均為高中，能配合醫(yī)護(hù)人員治療，但經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心長期治療費用；缺乏疾病相關(guān)的支持團(tuán)體資源。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.便秘與甲狀腺功能減退導(dǎo)致胃腸蠕動減慢、膳食纖維攝入不足有關(guān)。2.體溫過低與甲狀腺激素分泌不足導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲減導(dǎo)致食欲減退、胃腸吸收功能下降有關(guān)。4.生長發(fā)育遲緩與甲狀腺激素缺乏影響生長激素合成與作用有關(guān)。5.知識缺乏（家長）與對小兒甲減及便秘的病因、治療、護(hù)理知識不了解有關(guān)。6.焦慮（家長）與患兒病情反復(fù)、生長發(fā)育遲緩及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患兒排便困難緩解，每日或每2天排便1次，糞便性狀變軟，無哭鬧。（2）患兒體溫維持在36.5-37.2℃正常范圍內(nèi)，皮膚干燥改善。（3）患兒進(jìn)食量恢復(fù)至病前水平，每日熱量攝入滿足生長發(fā)育需求。（4）家長掌握甲減及便秘的基本知識、用藥方法及護(hù)理技巧。（5）家長焦慮情緒減輕，能積極配合治療護(hù)理。2.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：（1）患兒甲狀腺功能維持在正常范圍，便秘癥狀無復(fù)發(fā)。（2）患兒體重、身高逐漸追趕同齡兒童，生長發(fā)育指標(biāo)達(dá)到正常百分位。（3）家長能熟練掌握家庭護(hù)理方法，定期帶患兒復(fù)查，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）便秘的護(hù)理干預(yù)1.飲食調(diào)整：根據(jù)患兒年齡及消化能力，制定個體化飲食方案。增加膳食纖維攝入，每日給予蘋果泥（50g）、香蕉泥（30g）、菠菜泥（40g）等富含膳食纖維的輔食，將蔬菜切碎煮爛加入粥或面條中；鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約150-200ml，分次給予，避免一次性大量飲水引起嘔吐。指導(dǎo)家長制作輔食時避免過于精細(xì)，保留部分食物殘渣，以促進(jìn)腸蠕動。2.排便習(xí)慣訓(xùn)練：每日早餐后30分鐘，協(xié)助患兒取舒適的排便姿勢（坐便盆，墊柔軟坐墊），給予腹部按摩，每次10-15分鐘，促進(jìn)排便反射形成。訓(xùn)練過程中給予患兒鼓勵和表揚，如使用玩具誘導(dǎo)，增強(qiáng)其配合度。記錄排便日記，包括排便時間、糞便性狀、排便量及有無哭鬧等情況，以便觀察效果。3.腹部按摩：患兒取仰臥位，護(hù)士搓熱雙手，以臍部為中心，順時針方向輕輕按摩腹部，力度適中，每次10-15分鐘，每日2-3次。按摩時觀察患兒反應(yīng)，避免在進(jìn)食后立即按摩。通過按摩促進(jìn)胃腸蠕動，緩解腹脹，幫助排便。4.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液，劑量為5ml/次，每日1次，晨起空腹服用。用藥前向家長解釋藥物作用機(jī)制（滲透性輕瀉劑，增加腸腔內(nèi)水分，軟化糞便，刺激腸蠕動）及注意事項，觀察用藥后排便情況及有無腹瀉、腹脹加重等不良反應(yīng)。入院第3天，患兒服用乳果糖后排出軟便，無哭鬧，遂逐漸減少開塞露使用頻次，至入院第5天停用開塞露，患兒可自行排便。5.病情觀察：密切觀察患兒腹脹情況，每日測量腹圍（臍周水平）并記錄；觀察糞便性狀、顏色、量及排便時有無痛苦表情、哭鬧等。若出現(xiàn)腹脹明顯加重、嘔吐、停止排便排氣等情況，及時報告醫(yī)生處理。（二）體溫過低的護(hù)理干預(yù)1.環(huán)境溫度控制：保持病室溫度在22-24℃，濕度50%-60%，避免空氣對流。根據(jù)室溫變化及時調(diào)整患兒衣物及被褥，穿著柔軟、保暖的衣物，睡覺時加蓋棉被，必要時使用熱水袋保暖（水溫不超過50℃，用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷）。2.體溫監(jiān)測：每日定時測量體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），并記錄于體溫單上。若體溫低于36℃，增加測量頻次至每2小時1次，及時采取保暖措施，直至體溫恢復(fù)正常。3.活動指導(dǎo)：鼓勵患兒適當(dāng)活動，如在室內(nèi)爬行、玩耍，促進(jìn)血液循環(huán)，增加產(chǎn)熱?；顒訒r避免過度勞累，根據(jù)患兒精神狀態(tài)調(diào)整活動量。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.飲食計劃制定：與營養(yǎng)師溝通，根據(jù)患兒體重、年齡及活動量，計算每日所需熱量（約100-120kcal/kg），制定合理的飲食計劃。保證蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的合理搭配，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如魚泥、雞肉泥、豆腐等，每日蛋白質(zhì)攝入量約2-3g/kg。2.進(jìn)食護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，避免在患兒哭鬧、煩躁時喂食。采用少量多餐的喂養(yǎng)方式，每日喂食5-6次，每次喂食時間控制在30分鐘內(nèi)。喂食時耐心引導(dǎo)，鼓勵患兒自主進(jìn)食，對進(jìn)食困難的患兒給予協(xié)助。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重1次，每2周測量身高1次，記錄生長發(fā)育曲線，觀察體重、身高增長情況。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。入院2周后，患兒體重增至9.8kg，進(jìn)食量恢復(fù)至病前水平。（四）生長發(fā)育遲緩的護(hù)理干預(yù)1.甲狀腺激素替代治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片口服，初始劑量為25μg/次，每日1次，晨起空腹服用。指導(dǎo)家長正確喂藥方法：將藥片研碎后用少量溫開水溶解，避免與牛奶、豆?jié){等食物同服，以免影響藥物吸收。喂藥后觀察患兒有無嘔吐，若嘔吐應(yīng)及時補(bǔ)喂。定期復(fù)查甲狀腺功能（入院后2周、1個月、3個月），根據(jù)TSH、FT3、FT4水平調(diào)整藥物劑量。入院2周后復(fù)查甲狀腺功能：TSH8.2mIU/L，F(xiàn)T33.0pmol/L，F(xiàn)T411.5pmol/L，遵醫(yī)囑將左甲狀腺素鈉片劑量調(diào)整為37.5μg/次。2.生長發(fā)育監(jiān)測：定期測量患兒頭圍、體重、身高，繪制生長發(fā)育曲線，與同齡兒童正常參考值對比，評估生長發(fā)育追趕情況。每3個月復(fù)查骨齡片，觀察骨齡增長情況。3.早期發(fā)展干預(yù)：根據(jù)患兒月齡及發(fā)育水平，制定個性化的早期訓(xùn)練計劃。每日進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練（如識別顏色、形狀玩具）、語言訓(xùn)練（如教患兒說簡單詞語、唱兒歌）、運動訓(xùn)練（如練習(xí)行走、跳躍）等，每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日2-3次。訓(xùn)練過程中采用游戲化方式，激發(fā)患兒興趣，促進(jìn)其智力及運動發(fā)育。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識宣教：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式，向家長介紹小兒甲減的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后，告知便秘與甲減的關(guān)系。強(qiáng)調(diào)左甲狀腺素鈉片需長期服用，不可自行停藥或調(diào)整劑量，解釋藥物的作用及可能的不良反應(yīng)（如心悸、多汗、煩躁等，若出現(xiàn)需及時就醫(yī)）。2.護(hù)理知識指導(dǎo)：詳細(xì)講解便秘的護(hù)理方法，包括飲食調(diào)整、排便習(xí)慣訓(xùn)練、腹部按摩技巧等，現(xiàn)場示范腹部按摩的手法和力度，讓家長親自操作，直至掌握。指導(dǎo)家長正確記錄排便日記，觀察患兒病情變化。3.復(fù)查指導(dǎo)：告知家長定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項目（甲狀腺功能、生長發(fā)育指標(biāo)、骨齡等），制定復(fù)查時間表，提醒家長按時帶患兒復(fù)查。（六）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.心理支持：主動與家長溝通，耐心傾聽其訴求和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向家長介紹成功的治療案例，增強(qiáng)其對疾病治療的信心。鼓勵家長參與患兒的護(hù)理過程，如喂食、排便訓(xùn)練等，提高其照顧能力，減輕焦慮情緒。2.信息溝通：及時向家長反饋患兒的病情變化、治療效果及檢查結(jié)果，讓家長了解患兒的恢復(fù)情況。對家長提出的問題給予及時、準(zhǔn)確的解答，避免因信息不明確導(dǎo)致的焦慮。3.家庭支持：鼓勵家長與家人、朋友交流，尋求家庭和社會支持。若條件允許，介紹家長加入相關(guān)的疾病支持團(tuán)體，與其他患兒家長交流經(jīng)驗，互相支持。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患兒住院20天，經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)后，病情明顯改善。出院時患兒每日排便1次，糞便呈軟糊狀，無腹脹、哭鬧；體溫維持在36.5-37.0℃，皮膚干燥緩解；進(jìn)食量恢復(fù)正常，體重增至10.2kg；精神狀態(tài)良好，反應(yīng)較前靈敏。家長掌握了甲減及便秘的護(hù)理知識和技能，能正確喂服左甲狀腺素鈉片，焦慮情緒明顯減輕。出院1個月后復(fù)查，甲狀腺功能：TSH4.5mIU/L，F(xiàn)T33.5pmol/L，F(xiàn)T413.2pmol/L，基本恢復(fù)正常；體重10.8kg，身高78-，生長發(fā)育指標(biāo)較前改善。（二）護(hù)理亮點1.個體化護(hù)理方案：根據(jù)患兒的年齡、病情及家庭情況，制定了個性化的護(hù)理計劃，如飲食調(diào)整、排便訓(xùn)練、早期發(fā)展干預(yù)等，確保護(hù)理措施的針對性和有效性。2.多學(xué)科協(xié)作：與營養(yǎng)師、兒科醫(yī)生密切配合，共同制定飲食計劃和治療方案，定期評估患兒的營養(yǎng)狀況和甲狀腺功能，及時調(diào)整護(hù)理措施，提高了護(hù)理質(zhì)量。3.家長參與式護(hù)理：強(qiáng)調(diào)家長在護(hù)理過程中的重要性，通過示范、指導(dǎo)、反饋等方式，讓家長積極參與患兒的護(hù)理，提高了家長的照顧能力和依從性，為出院后的家庭護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（三）存在的問題1.家長對長期用藥的依從性有待加強(qiáng)：雖然住院期間家長能遵醫(yī)囑喂藥，但出院后可能因患兒癥狀改善而出現(xiàn)自行減藥或停藥的情況，影響治療效果。2.飲食調(diào)整的持續(xù)性不足：部分家長對輔食添加的種類和量掌握不夠準(zhǔn)確，出院后可能因工作繁忙或患兒挑食而減少膳食纖維的攝入，導(dǎo)致便秘復(fù)發(fā)。3.出院后隨訪管理不夠完善：目前主要依靠家長主動帶患兒復(fù)查，缺乏有效的隨訪提醒和x機(jī)制，部分家長可能因疏忽而延誤復(fù)查時間。（四）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)出院后用藥指導(dǎo)：制作用藥提醒ka片，標(biāo)明服藥時間、劑量及注意事項，發(fā)放給家長；通過電hua、微xin等方式定期提醒家長按時喂藥，詢問患兒用藥情況及有無不良反應(yīng)；告知家長自行調(diào)整藥物劑量的危害，強(qiáng)調(diào)長期規(guī)律服藥的重要性。2.優(yōu)化飲食指導(dǎo)方案：根據(jù)患兒的口味和消化能力，制定多樣化的輔食食譜，包含具體的食材用量和制作方法，發(fā)放給家長；定期通過微xin推送兒童營養(yǎng)知識和輔食制作技巧，鼓勵家長交流輔食添加經(jīng)驗；對挑食的患兒，指導(dǎo)家長采用趣味化的喂食方式，如將蔬菜制作成ka通形