腎內(nèi)科慢性腎病透析護(hù)理措施演講人：日期:目錄CATALOGUE02透析原理與技術(shù)03透析前護(hù)理措施04透析中護(hù)理措施05透析后護(hù)理措施06并發(fā)癥預(yù)防與管理01慢性腎病概述01慢性腎病概述PART疾病定義與分期標(biāo)準(zhǔn)慢性腎病（CKD）定義指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降（<60mL/min/1.73m2）或腎臟損傷標(biāo)志物（如蛋白尿、血尿、影像學(xué)異常）。G1期GFR≥90mL/min（腎功能正常，但存在腎臟損傷證據(jù)）。G2期GFR60-89mL/min（輕度下降）。疾病定義與分期標(biāo)準(zhǔn)疾病定義與分期標(biāo)準(zhǔn)GFR30-44mL/min（中重度下降）。G3b期GFR45-59mL/min（輕中度下降）。G3a期GFR15-29mL/min（重度下降）。G4期疾病定義與分期標(biāo)準(zhǔn)01G5期GFR<15mL/min（終末期腎病，需透析或移植）。02并發(fā)癥評(píng)估分期需結(jié)合蛋白尿分級(jí)（A1-A3），綜合評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。主要病因與病理機(jī)制糖尿病腎病長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)、基底膜增厚及系膜擴(kuò)張，最終進(jìn)展至腎小球硬化。高血壓腎損害腎小動(dòng)脈硬化引發(fā)缺血性腎單位丟失，表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)纖維化。原發(fā)性腎小球疾病如IgA腎病、膜性腎病，免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及濾過(guò)屏障破壞。其他病因多囊腎（遺傳性）、慢性間質(zhì)性腎炎（藥物或感染）、梗阻性腎?。蚵饭Ｗ瑁?7060504030201尿毒癥癥狀：頑固性惡心嘔吐、心包炎、腦病或癲癇發(fā)作。絕對(duì)指征電解質(zhì)紊亂：血鉀>6.5mmol/L或嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.1）。容量負(fù)荷過(guò)重：肺水腫或高血壓難以藥物控制。GFR<10mL/min：即使無(wú)癥狀，需提前規(guī)劃透析通路（如動(dòng)靜脈瘺）。相對(duì)指征營(yíng)養(yǎng)惡化：持續(xù)體重下降或白蛋白<3.0g/dL。透析治療適應(yīng)癥評(píng)估08禁忌癥評(píng)估：嚴(yán)重癡呆、晚期惡性腫瘤等需結(jié)合患者意愿及生活質(zhì)量綜合決策。02透析原理與技術(shù)PART彌散與滲透作用對(duì)流清除中分子毒素透析通過(guò)半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差實(shí)現(xiàn)毒素清除，小分子物質(zhì)（如尿素、肌酐）依靠彌散作用從血液進(jìn)入透析液，而水分通過(guò)滲透壓差實(shí)現(xiàn)超濾。高通量透析膜利用跨膜壓力差產(chǎn)生的對(duì)流作用，有效清除β2微球蛋白等中分子毒素，改善患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥。透析基本機(jī)制解釋酸堿平衡調(diào)節(jié)透析液中碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)可糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒，維持血液pH值在7.35-7.45的生理范圍。電解質(zhì)平衡調(diào)控通過(guò)調(diào)整透析液鉀、鈣、鈉等離子濃度，糾正高鉀血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。血液透析操作流程血管通路準(zhǔn)備評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管功能，確保血流量≥300ml/min；穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染和血管狹窄。體外循環(huán)建立預(yù)沖透析器及管路排除氣泡，設(shè)置血流速（通常200-400ml/min）、超濾率（根據(jù)干體重計(jì)算）及抗凝方案（如肝素或低分子肝素）。并發(fā)癥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率及機(jī)器參數(shù)，警惕低血壓、肌肉痙攣或失衡綜合征，必要時(shí)調(diào)整超濾率或輸注生理鹽水。下機(jī)后護(hù)理壓迫止血至少20分鐘，評(píng)估內(nèi)瘺震顫音；記錄脫水量、尿素清除率（Kt/V≥1.2），并指導(dǎo)患者限制水鈉攝入。腹膜透析操作方法腹膜透析管置入通過(guò)手術(shù)將Tenckhoff導(dǎo)管植入腹腔，術(shù)后2-4周待隧道愈合后開(kāi)始透析，期間需每日消毒出口處預(yù)防腹膜炎。01換液技術(shù)規(guī)范遵循“連接-引流-灌注-分離”步驟，使用雙聯(lián)系統(tǒng)減少污染風(fēng)險(xiǎn)；灌注透析液前加溫至37℃，避免腹痛和腸痙攣。透析模式選擇持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）每日交換4-5次，自動(dòng)化腹膜透析（APD）夜間循環(huán)8-10小時(shí)，根據(jù)殘余腎功能調(diào)整葡萄糖透析液濃度。并發(fā)癥管理定期檢測(cè)透出液渾濁度（提示感染），出現(xiàn)腹痛或超濾失敗時(shí)需排查導(dǎo)管移位、纖維蛋白堵塞或腹膜功能衰竭。02030403透析前護(hù)理措施PART患者全面評(píng)估要點(diǎn)病史與體征評(píng)估詳細(xì)記錄患者既往病史、用藥史及過(guò)敏史，重點(diǎn)評(píng)估血壓、心率、水腫程度等體征，確保透析方案?jìng)€(gè)體化。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能（如血肌酐、尿素氮）、凝血功能等指標(biāo)，評(píng)估透析緊迫性及潛在風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩查通過(guò)體重、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定透析期間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。并發(fā)癥識(shí)別篩查是否存在心力衰竭、高鉀血癥等急性并發(fā)癥，及時(shí)采取預(yù)處理措施。血管通路準(zhǔn)備與維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理檢查內(nèi)瘺通暢性（震顫、雜音），避免受壓或穿刺失敗，指導(dǎo)患者進(jìn)行握球鍛煉以促進(jìn)成熟。中心靜脈導(dǎo)管管理嚴(yán)格無(wú)菌操作下評(píng)估導(dǎo)管位置及功能，定期更換敷料，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染或血栓形成。穿刺技術(shù)規(guī)范采用階梯式或紐扣式穿刺法減少血管損傷，穿刺后壓迫止血時(shí)間需充分，避免血腫或假性動(dòng)脈瘤。通路并發(fā)癥監(jiān)測(cè)密切觀察通路部位有無(wú)紅腫、滲血、疼痛等癥狀，早期發(fā)現(xiàn)狹窄、感染或竊血綜合征并及時(shí)處理。心理支持與教育策略采用傾聽(tīng)、共情等溝通技巧緩解患者焦慮抑郁情緒，必要時(shí)聯(lián)合心理科進(jìn)行專(zhuān)業(yè)干預(yù)。情緒疏導(dǎo)干預(yù)自我管理培訓(xùn)家庭與社會(huì)支持通過(guò)圖文手冊(cè)或視頻講解透析原理、頻率及注意事項(xiàng)，糾正患者對(duì)治療的誤解或恐懼心理。指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)干體重、控制液體攝入、識(shí)別低血壓或肌肉痙攣等透析不良反應(yīng)。鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，協(xié)助患者建立支持網(wǎng)絡(luò)，提高治療依從性和生活質(zhì)量。疾病認(rèn)知教育04透析中護(hù)理措施PART生命體征實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄患者收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，觀察是否出現(xiàn)低血壓或高血壓危象，及時(shí)調(diào)整超濾速率和透析液電解質(zhì)濃度。心率與血氧飽和度監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖及血氧變化，警惕心律失?；虻脱跹Y，尤其對(duì)合并心血管疾病的患者需加強(qiáng)預(yù)警機(jī)制。體溫異常篩查定期測(cè)量體溫，識(shí)別透析相關(guān)性發(fā)熱或低體溫，排查感染或透析液溫度異常等潛在誘因。并發(fā)癥早期識(shí)別技巧肌肉痙攣預(yù)判觀察患者四肢活動(dòng)度及主訴，若出現(xiàn)腓腸肌痙攣或抽搐，需評(píng)估干體重設(shè)定是否合理，并調(diào)整鈉離子濃度梯度。失衡綜合征預(yù)警關(guān)注頭痛、惡心、定向力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示可能因尿素清除過(guò)快導(dǎo)致腦水腫，需降低血流量或改用高鈉透析液。出血傾向評(píng)估檢查穿刺點(diǎn)滲血情況、牙齦出血或皮下瘀斑，結(jié)合凝血功能檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗凝劑用量，必要時(shí)采用無(wú)肝素透析方案?；颊呤孢m度管理方法使用可調(diào)節(jié)透析椅緩解長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)帶來(lái)的腰背疼痛，下肢抬高促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防低血壓發(fā)生。體位優(yōu)化支持針對(duì)尿毒癥性瘙癢提供碳酸氫鈉濕敷或潤(rùn)膚劑涂抹，避免抓傷導(dǎo)致感染，必要時(shí)給予抗組胺藥物干預(yù)。瘙癢與皮膚護(hù)理通過(guò)音樂(lè)療法或認(rèn)知行為干預(yù)緩解治療焦慮，鼓勵(lì)家屬參與陪伴以增強(qiáng)患者安全感與依從性。心理疏導(dǎo)策略05透析后護(hù)理措施PART術(shù)后監(jiān)測(cè)與記錄規(guī)范生命體征監(jiān)測(cè)密切觀察患者血壓、心率、呼吸及體溫變化，尤其是透析后4-6小時(shí)內(nèi)易出現(xiàn)低血壓或心律失常，需每30分鐘記錄一次直至穩(wěn)定。電解質(zhì)與體重管理定期檢測(cè)血鉀、血鈣、血磷水平，對(duì)比透析前后體重差值，控制干體重增長(zhǎng)不超過(guò)3%-5%，避免容量負(fù)荷過(guò)重。血管通路評(píng)估檢查動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч艽┐滩课挥袩o(wú)滲血、腫脹、感染跡象，記錄血流量及通暢性，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。飲食與液體攝入指導(dǎo)低磷高蛋白飲食每日蛋白質(zhì)攝入量需達(dá)1.2-1.4g/kg（以優(yōu)質(zhì)蛋白為主），限制磷攝入（<800mg/日），避免加工食品及含磷添加劑。鈉鹽與水分控制避免高鉀食物（如香蕉、土豆、橙汁），推薦烹飪前浸泡蔬菜以降低鉀含量，定期監(jiān)測(cè)血鉀預(yù)防高鉀血癥。每日鈉攝入量不超過(guò)2g，液體攝入量根據(jù)尿量調(diào)整（通常為前一日尿量+500ml），指導(dǎo)患者使用小杯飲水并記錄每日出入量。鉀代謝平衡家庭護(hù)理計(jì)劃制定自我監(jiān)測(cè)培訓(xùn)教會(huì)患者及家屬識(shí)別乏力、胸悶、抽搐等尿毒癥癥狀，掌握血壓、血糖自測(cè)方法，建立緊急情況聯(lián)系流程。01用藥管理方案詳細(xì)列出降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅素等藥物的用法用量，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，避免自行調(diào)整劑量。02心理與社會(huì)支持提供心理咨詢資源，鼓勵(lì)加入患者互助小組，協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助或家庭護(hù)理服務(wù)，減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)與精神壓力。0306并發(fā)癥預(yù)防與管理PART常見(jiàn)并發(fā)癥類(lèi)型分析透析過(guò)程中因超濾過(guò)快或血容量不足導(dǎo)致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、惡心、冷汗等癥狀，需密切監(jiān)測(cè)生命體征并及時(shí)調(diào)整超濾率。低血壓多因電解質(zhì)失衡或快速脫水引發(fā)，常見(jiàn)于下肢腓腸肌，可通過(guò)調(diào)整透析液鈉濃度或局部熱敷緩解。包括血管通路感染和血源性感染，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作并定期評(píng)估導(dǎo)管或瘺管狀態(tài)。肌肉痙攣因血液與腦脊液滲透壓差異引發(fā)頭痛、嘔吐甚至意識(shí)障礙，需控制首次透析時(shí)長(zhǎng)及血流量以降低風(fēng)險(xiǎn)。透析失衡綜合征01020403感染風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)患者控制鈉、鉀、磷攝入，限制每日液體增量，維持干體重以減少心血管負(fù)擔(dān)。營(yíng)養(yǎng)與液體管理定期檢查動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч芄δ?，教?dǎo)患者自我觀察震顫、雜音等體征，預(yù)防血栓或感染。血管通路維護(hù)01020304根據(jù)患者體重、殘余腎功能及并發(fā)癥情況定制超濾率、透析液成分和透析頻率，避免過(guò)度脫水或電解質(zhì)紊亂。個(gè)體化透析方案建立透析前后評(píng)估流程，包括血壓、電解質(zhì)、血常規(guī)等指標(biāo)動(dòng)態(tài)跟蹤，早期干預(yù)異常變化。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)防措施實(shí)施策略緊急狀況處理步驟低血壓急救急性溶血反