醫(yī)院感染控制自查報(bào)告模板與案例醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心防線，自查作為主動發(fā)現(xiàn)問題、持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵手段，既需符合《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)要求，更要貼合臨床實(shí)際。本文結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理自查報(bào)告模板框架，并通過真實(shí)場景案例解析落地路徑，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可參考的操作范式。一、自查報(bào)告的核心框架（模板設(shè)計(jì)）（一）自查背景與目的明確自查依據(jù)（如年度感控計(jì)劃、上級檢查要求、疫情防控需要），闡述目的（如排查感染防控隱患、驗(yàn)證制度執(zhí)行效果、提升管理精細(xì)化水平）。（二）組織與實(shí)施自查小組：由感控科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、臨床科室骨干組成，明確各組職責(zé)（如臨床組負(fù)責(zé)科室操作檢查，后勤組負(fù)責(zé)設(shè)施設(shè)備維護(hù)核查）。時間范圍：清晰標(biāo)注自查起止時間（如“202X年X月X日—X月X日”）。方法與工具：采用“資料查閱+現(xiàn)場核查+人員訪談+數(shù)據(jù)復(fù)核”結(jié)合，工具包括《醫(yī)院感染管理評價表》《手衛(wèi)生依從性檢查表》《消毒滅菌效果監(jiān)測記錄》等。（三）自查內(nèi)容模塊（分維度呈現(xiàn)）1.制度與流程管理核查感染管理制度完整性（手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露處置、多重耐藥菌管理等），重點(diǎn)關(guān)注流程可操作性（如職業(yè)暴露后“擠血-沖洗-消毒-報(bào)告”流程是否在科室上墻、員工知曉率）。驗(yàn)證制度更新及時性（如是否結(jié)合最新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》修訂防控流程）。2.重點(diǎn)部門感控管理針對手術(shù)室、ICU、新生兒室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，核查：無菌物品管理（儲存環(huán)境溫濕度、效期標(biāo)識、發(fā)放追溯）；環(huán)境清潔與消毒（手術(shù)室連臺手術(shù)間隔消毒時間、ICU物表消毒頻次、檢驗(yàn)科生物安全柜使用后清潔）；設(shè)備維護(hù)（滅菌器定期檢測、清洗機(jī)參數(shù)校準(zhǔn)、呼吸機(jī)管路消毒流程）。3.人員感控行為管理培訓(xùn)與考核：新員工、進(jìn)修生感控培訓(xùn)覆蓋率，手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等核心知識考核通過率；行為依從性：手衛(wèi)生依從性（抽查臨床操作環(huán)節(jié)，記錄“七步洗手法”執(zhí)行正確率）、防護(hù)用品規(guī)范使用（如血標(biāo)本采集時手套佩戴率）。4.監(jiān)測與應(yīng)急管理醫(yī)院感染監(jiān)測：病例漏報(bào)率（對比電子病歷與感控系統(tǒng)上報(bào)數(shù)據(jù)）、目標(biāo)性監(jiān)測（如ICU導(dǎo)管相關(guān)感染率）；消毒滅菌監(jiān)測：滅菌劑濃度監(jiān)測（如含氯消毒劑每日監(jiān)測記錄）、生物監(jiān)測（滅菌器每月生物監(jiān)測報(bào)告）；應(yīng)急預(yù)案：感染暴發(fā)、職業(yè)暴露、突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新冠、諾如）處置流程的完整性、可操作性（如是否明確“報(bào)告-隔離-消殺-溯源”步驟）。5.物資與設(shè)施管理消毒設(shè)備：滅菌器、清洗機(jī)、干熱滅菌箱等的維護(hù)記錄（如壓力表校準(zhǔn)、濾芯更換）；防護(hù)物資：醫(yī)用口罩、防護(hù)服、手套等的儲備量、效期管理；醫(yī)療廢物：分類準(zhǔn)確率（如損傷性廢物是否混入感染性廢物）、暫存點(diǎn)管理（防滲漏、防蚊蠅、警示標(biāo)識）。（四）問題梳理與分析按“部門/環(huán)節(jié)+問題描述+原因分析”呈現(xiàn)，避免模糊表述。例如：>手術(shù)室：無菌物品儲存區(qū)溫度28℃（標(biāo)準(zhǔn)20-25℃），原因系空調(diào)故障未及時報(bào)修，后勤巡檢機(jī)制缺失。>檢驗(yàn)科：生物安全柜使用后未消毒，原因系員工培訓(xùn)后未強(qiáng)化督導(dǎo)，操作習(xí)慣未固化。（五）整改措施與時限針對問題制定“可量化、可追溯”的整改方案，明確責(zé)任部門、完成時間。例如：問題描述整改措施責(zé)任部門完成時限----------------------------------------新護(hù)士手衛(wèi)生考核通過率75%1.開展手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)（理論+實(shí)操）；

2.每日抽查操作，每周反饋結(jié)果；

3.考核未通過者補(bǔ)考護(hù)理部202X年X月X日（六）總結(jié)與展望總結(jié)自查整體成效（如“共排查問題X項(xiàng)，整改完成X項(xiàng)，整改中X項(xiàng)”）；提出下一步計(jì)劃（如“每季度開展重點(diǎn)部門回頭看，完善感控培訓(xùn)體系”）。二、實(shí)戰(zhàn)案例：某三級綜合醫(yī)院感染控制自查實(shí)踐（一）自查背景202X年第三季度，該院結(jié)合“等級評審迎檢”與“新冠疫情常態(tài)化防控”要求，啟動全院感染控制自查，覆蓋32個臨床科室、8個醫(yī)技科室及后勤部門。（二）組織實(shí)施分組：臨床組（查科室操作）、醫(yī)技組（查實(shí)驗(yàn)室生物安全）、后勤組（查設(shè)施設(shè)備），每組設(shè)組長1名，組員3-5人。方法：現(xiàn)場查看（如手術(shù)室無菌包儲存）、查閱記錄（手衛(wèi)生依從性、消毒監(jiān)測報(bào)告）、人員考核（手衛(wèi)生操作、職業(yè)暴露處置）。（三）典型問題與整改（節(jié)選）1.重點(diǎn)部門：手術(shù)室、供應(yīng)室問題：手術(shù)室無菌物品儲存區(qū)溫度28℃（超標(biāo)）；供應(yīng)室清洗機(jī)壓力參數(shù)未達(dá)標(biāo)（影響器械清洗效果）。整改：手術(shù)室：加裝空調(diào)，后勤部門每日監(jiān)測溫濕度并記錄；供應(yīng)室：工程師調(diào)試清洗機(jī)參數(shù)，每日開機(jī)前核查壓力值，確?！?.2MPa。2.人員管理：新入職護(hù)士、檢驗(yàn)科問題：新護(hù)士手衛(wèi)生考核通過率75%；檢驗(yàn)科人員生物安全柜使用后未消毒。整改：護(hù)理部：開展手衛(wèi)生“情景模擬”培訓(xùn)（如“靜脈穿刺后手衛(wèi)生”“接觸分泌物后手衛(wèi)生”），考核未通過者補(bǔ)考，最終通過率95%；檢驗(yàn)科：感控科聯(lián)合科室主任開展“生物安全柜規(guī)范使用”再培訓(xùn)，設(shè)置“使用后消毒”提醒標(biāo)識，督導(dǎo)員每日抽查。3.監(jiān)測與應(yīng)急：感染漏報(bào)、疫情預(yù)案問題：某外科科室漏報(bào)1例術(shù)后切口感染（漏報(bào)率1.2%）；新冠應(yīng)急預(yù)案中“發(fā)熱患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程”描述模糊（未明確路線、交接人）。整改：感控科：聯(lián)合信息科優(yōu)化HIS系統(tǒng)，設(shè)置“術(shù)后3天體溫≥38℃”自動提醒，漏報(bào)率降至0.3%；醫(yī)務(wù)科：修訂應(yīng)急預(yù)案，明確“發(fā)熱患者從專用通道轉(zhuǎn)運(yùn)至發(fā)熱門診，醫(yī)護(hù)、司機(jī)三方交接”，組織全員演練。（四）案例啟示細(xì)節(jié)決定成?。鹤圆樾桕P(guān)注“小隱患”（如溫濕度、設(shè)備參數(shù)），避免“大事故”；整改閉環(huán)管理：整改后1周內(nèi)復(fù)查（如手術(shù)室溫度、清洗機(jī)壓力），驗(yàn)證效果；全員參與：感控不是“感控科的事”，需臨床、醫(yī)技、后勤協(xié)同，將制度轉(zhuǎn)化為“行為習(xí)慣”。三、自查報(bào)告撰寫與實(shí)施的關(guān)鍵要點(diǎn)（一）真實(shí)性與客觀性數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：如“手衛(wèi)生依從性抽查30人次，正確執(zhí)行18人次，依從性60%”（避免“大部分、少數(shù)”等模糊表述）；問題具體：描述“誰、在什么場景、做了什么不符合要求的行為/操作”，而非“管理不到位”。（二）針對性與可操作性整改措施需“對應(yīng)問題、責(zé)任到人、時限明確”。例如：>問題：“ICU呼吸機(jī)管路消毒后干燥不徹底（殘留水珠導(dǎo)致細(xì)菌滋生）”>整改：“1.優(yōu)化干燥流程（延長干燥時間至30分鐘，檢查干燥設(shè)備出風(fēng)口溫度）；2.感控護(hù)士每日抽查，記錄干燥效果；3.設(shè)備科每周維護(hù)干燥設(shè)備”（三）持續(xù)性與閉環(huán)管理建立“自查-整改-復(fù)查-再自查”機(jī)制，將季度自查與日常督查結(jié)合；整改后需驗(yàn)證效果（如設(shè)施整改后監(jiān)測3次，確保數(shù)據(jù)穩(wěn)定）。（四）結(jié)合政策與標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范》（WS/T592）、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保自查維度與要求匹配。結(jié)語醫(yī)