(2025年)護(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.某78歲患者因股骨頸骨折入院，既往有帕金森病史，長(zhǎng)期服用苯海索，近日因疼痛使用嗎啡緩釋片。評(píng)估其跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，Morse量表中“使用步態(tài)不穩(wěn)輔助工具”應(yīng)計(jì)幾分？A.0分B.15分C.20分D.25分2.Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中，“潮濕”維度評(píng)分2分對(duì)應(yīng)的描述是？A.皮膚持續(xù)潮濕，每次移動(dòng)時(shí)均能感知潮濕B.皮膚經(jīng)常潮濕，每天需更換床單≥2次C.皮膚偶爾潮濕，每天需更換床單1次D.皮膚很少潮濕，僅在出汗或排尿后短暫潮濕3.下列哪項(xiàng)不屬于管道滑脫的“高危時(shí)段”？A.夜間22:00-6:00B.醫(yī)護(hù)人員交接班期間（7:30-8:30、16:30-17:30）C.患者用餐、如廁或家屬探視時(shí)D.晨間護(hù)理集中操作時(shí)段（9:00-10:00）4.某術(shù)后患者使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），護(hù)理評(píng)估中發(fā)現(xiàn)其嗜睡評(píng)分（Ramsay）3分，呼吸頻率10次/分，血氧飽和度92%（未吸氧）。此時(shí)最可能的用藥風(fēng)險(xiǎn)是？A.阿片類藥物過(guò)量B.局麻藥中毒C.鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏D.容量不足性低血壓5.預(yù)防住院患者靜脈血栓栓塞（VTE）時(shí)，Caprini評(píng)分≥5分的患者需采取的核心措施是？A.僅機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置）B.僅藥物預(yù)防（低分子肝素）C.機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防D.無(wú)需額外預(yù)防，加強(qiáng)活動(dòng)指導(dǎo)6.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，“交接核查單”未涵蓋的關(guān)鍵內(nèi)容是？A.患者身份標(biāo)識(shí)（姓名、年齡、住院號(hào)）B.手術(shù)部位標(biāo)記確認(rèn)C.術(shù)中出血量及輸液總量D.病房到手術(shù)室的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間記錄7.新生兒黃疸高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，“小時(shí)膽紅素百分位≥95th”對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施是？A.密切觀察，每6小時(shí)監(jiān)測(cè)膽紅素B.光療C.換血治療D.補(bǔ)充白蛋白8.對(duì)有自殺傾向的住院患者進(jìn)行心理危機(jī)評(píng)估時(shí)，最需優(yōu)先關(guān)注的指標(biāo)是？A.近期是否有自殺未遂史B.家庭支持系統(tǒng)完整性C.疾病預(yù)后對(duì)心理的影響D.日常社交活動(dòng)頻率9.某ICU患者留置氣管插管，口腔pH值檢測(cè)為5.5，其口腔護(hù)理溶液應(yīng)首選？A.0.9%氯化鈉溶液B.1%-3%過(guò)氧化氫溶液C.2%-3%硼酸溶液D.1%-4%碳酸氫鈉溶液10.應(yīng)急事件中，“護(hù)理人員針刺傷”后的首要處理措施是？A.立即擠壓傷口，盡量擠出污血B.用肥皂水和流動(dòng)水沖洗傷口C.碘伏或酒精消毒傷口并包扎D.報(bào)告醫(yī)院感染管理部門二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理干預(yù)措施包括？A.床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)B.指導(dǎo)穿防滑拖鞋，褲腳避免過(guò)長(zhǎng)C.夜間開啟地?zé)?，保持病房光線柔和D.所有高風(fēng)險(xiǎn)患者均需24小時(shí)專人陪護(hù)2.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，屬于“內(nèi)在因素”的有？A.年齡≥70歲B.白蛋白28g/LC.持續(xù)半臥位（床頭抬高＞30°）D.糖尿病周圍神經(jīng)病變3.管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的“管道因素”包括？A.管道直徑（如細(xì)胃管比粗胃管更易滑脫）B.管道固定方式（縫線固定vs膠布固定）C.管道留置時(shí)間（＞72小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加）D.管道末端是否連接引流裝置（有負(fù)壓吸引更易牽拉）4.用藥錯(cuò)誤的高危環(huán)節(jié)包括？A.醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄（護(hù)士將醫(yī)生口頭醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至電子系統(tǒng)）B.藥物配置（高濃度電解質(zhì)稀釋）C.雙人核對(duì)后執(zhí)行特殊藥物（如化療藥）D.患者自行服用自備藥（未經(jīng)護(hù)士核對(duì)）5.新生兒窒息復(fù)蘇后，需重點(diǎn)評(píng)估的高危并發(fā)癥有？A.缺氧缺血性腦?。℉IE）B.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）C.壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）D.高膽紅素血癥三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.Morse跌倒評(píng)估量表中，“有跌倒史”計(jì)25分，“無(wú)跌倒史”計(jì)0分。（）2.Braden量表總分≤14分時(shí)提示壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)預(yù)防措施。（）3.管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，“意識(shí)模糊/躁動(dòng)”屬于“患者因素”中的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)。（）4.靜脈用藥時(shí)，“藥物配伍禁忌”僅需在配置時(shí)核對(duì)，輸注過(guò)程中無(wú)需重復(fù)確認(rèn)。（）5.Caprini評(píng)分中，“年齡≥40歲”計(jì)1分，“年齡≥60歲”計(jì)2分。（）6.手術(shù)患者“三方核查”應(yīng)在麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前進(jìn)行。（）7.新生兒暖箱使用時(shí)，箱溫應(yīng)根據(jù)體重和日齡設(shè)置，體重1500g的早產(chǎn)兒箱溫宜為32-34℃。（）8.抑郁患者“情緒突然好轉(zhuǎn)”可能是自殺風(fēng)險(xiǎn)降低的表現(xiàn)，無(wú)需特別警惕。（）9.多重耐藥菌（MDRO）感染患者的護(hù)理操作應(yīng)遵循“先清潔、后污染”原則。（）10.火災(zāi)應(yīng)急中，護(hù)理人員應(yīng)遵循“保患者、保設(shè)備、保自身”的疏散順序。（）四、案例分析題（共55分）（一）案例1（20分）患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”行腹腔鏡闌尾切除術(shù)后第2天，主訴切口疼痛（NRS評(píng)分5分），醫(yī)囑予“地佐辛5mg肌肉注射q8h”。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130/80mmHg左右），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L）。今日晨間護(hù)理時(shí)，患者主訴“頭暈”，護(hù)士測(cè)血壓90/55mmHg，心率105次/分，查血糖5.2mmol/L（未進(jìn)食早餐）。問題：1.分析該患者目前存在的護(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)及依據(jù)。（8分）2.提出針對(duì)性的干預(yù)措施。（12分）（二）案例2（18分）某ICU患者李某，女，42歲，因“重癥肺炎”行氣管插管機(jī)械通氣，同時(shí)留置胃管（鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）、右頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管（輸注血管活性藥物）、導(dǎo)尿管（監(jiān)測(cè)尿量）。入院第3天，患者出現(xiàn)躁動(dòng)（RASS評(píng)分+3分），自行拔拽氣管插管，經(jīng)約束四肢后仍試圖用腳踢管。問題：1.評(píng)估該患者管道滑脫的高風(fēng)險(xiǎn)因素。（6分）2.設(shè)計(jì)多維度干預(yù)方案（包括護(hù)理措施、醫(yī)護(hù)協(xié)作、患者/家屬教育）。（12分）（三）案例3（17分）新生兒王某，男，34周早產(chǎn)，出生體重1800g，出生后1小時(shí)出現(xiàn)皮膚黃染，測(cè)經(jīng)皮膽紅素（TCB）10mg/dL（出生后2小時(shí)）。母親血型O型，父親血型B型，產(chǎn)前未檢測(cè)血型抗體。問題：1.該新生兒黃疸的高危風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？（7分）2.需采取的監(jiān)測(cè)與干預(yù)措施（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、護(hù)理重點(diǎn)）。（10分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：Morse量表中，“使用步態(tài)不穩(wěn)輔助工具（如拐杖、助行器）”計(jì)15分；無(wú)輔助工具或使用穩(wěn)定工具（如手杖）計(jì)0分；使用輪椅計(jì)15分。2.B解析：Braden“潮濕”維度評(píng)分：1分（持續(xù)潮濕）、2分（經(jīng)常潮濕）、3分（偶爾潮濕）、4分（很少潮濕）。3.D解析：管道滑脫高危時(shí)段包括夜間、交接班、患者自行活動(dòng)（如用餐、如廁）及家屬探視時(shí)；晨間護(hù)理集中操作因醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。4.A解析：PCA泵使用中，Ramsay評(píng)分≥3分（嗜睡但可喚醒）、呼吸頻率＜12次/分、SpO?＜95%提示阿片類藥物過(guò)量，需立即通知醫(yī)生并調(diào)整劑量。5.C解析：Caprini評(píng)分≥5分為極高危，需聯(lián)合機(jī)械預(yù)防（如間歇充氣加壓裝置）與藥物預(yù)防（如低分子肝素）。6.D解析：手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接需核查身份、手術(shù)部位、術(shù)中關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如出血量、輸液量），但轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間非核心內(nèi)容。7.B解析：新生兒小時(shí)膽紅素百分位≥95th需光療；≥99th或出現(xiàn)核黃疸表現(xiàn)需換血。8.A解析：近期自殺未遂史是評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。9.B解析：口腔pH值5.5（偏酸性）時(shí)，選擇1%-3%過(guò)氧化氫溶液（酸性環(huán)境抑制厭氧菌）；pH值偏堿性（＞7.0）時(shí)選碳酸氫鈉。10.B解析：針刺傷后處理流程：立即用肥皂水和流動(dòng)水沖洗（第一步）→擠壓污血→消毒包扎→報(bào)告。二、多項(xiàng)選擇題1.ABC解析：專人陪護(hù)非必須，需根據(jù)患者具體情況（如意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力）決定。2.ABD解析：持續(xù)半臥位屬于“外在因素”（體位因素），其余為內(nèi)在因素（年齡、營(yíng)養(yǎng)、疾?。?.ABCD解析：管道直徑、固定方式、留置時(shí)間、末端是否連接裝置均影響滑脫風(fēng)險(xiǎn)。4.ABD解析：雙人核對(duì)后執(zhí)行是降低錯(cuò)誤的措施，非高危環(huán)節(jié)。5.ABCD解析：窒息后缺氧可導(dǎo)致HIE、NRDS；腸道缺血易引發(fā)NEC；膽紅素代謝異常可致高膽紅素血癥。三、判斷題1.√解析：Morse量表中“有跌倒史”計(jì)25分，無(wú)則0分。2.×解析：Braden≤14分提示中風(fēng)險(xiǎn)，≤12分提示高風(fēng)險(xiǎn)。3.√解析：意識(shí)狀態(tài)是患者因素中的核心評(píng)估項(xiàng)。4.×解析：輸注過(guò)程中需持續(xù)觀察配伍反應(yīng)（如渾濁、沉淀）。5.√解析：Caprini評(píng)分中年齡分層：40-59歲計(jì)1分，≥60歲計(jì)2分。6.√解析：手術(shù)安全三方核查（麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士）需在三階段進(jìn)行。7.√解析：1000-1500g早產(chǎn)兒暖箱溫度32-34℃，＜1000g為34-36℃。8.×解析：抑郁患者情緒突然好轉(zhuǎn)可能是“決心自殺”的表現(xiàn)，需高度警惕。9.√解析：MDRO患者護(hù)理應(yīng)先處理清潔患者，再處理感染患者。10.×解析：火災(zāi)疏散順序?yàn)椤氨；颊?、保自身、保設(shè)備”。四、案例分析題（一）案例11.高危風(fēng)險(xiǎn)及依據(jù)：（1）跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后患者活動(dòng)能力未完全恢復(fù)；主訴頭暈、低血壓（90/55mmHg）；使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（地佐辛可能引起頭暈、嗜睡）。（2）低血壓相關(guān)并發(fā)癥（如腦灌注不足）：血壓較基礎(chǔ)值下降明顯（基礎(chǔ)130/80mmHg→90/55mmHg），心率增快（105次/分）提示代償。（3）低血糖風(fēng)險(xiǎn)（潛在）：未進(jìn)食早餐，雖當(dāng)前血糖5.2mmol/L（正常），但糖尿病患者空腹?fàn)顟B(tài)易發(fā)生低血糖。2.干預(yù)措施：（1）跌倒預(yù)防：①立即協(xié)助患者臥床，抬高下肢促進(jìn)靜脈回流；②床頭懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)，告知家屬2小時(shí)內(nèi)專人陪護(hù)；③暫停下地活動(dòng)，如廁需協(xié)助；④監(jiān)測(cè)血壓q30min至穩(wěn)定，記錄頭暈程度及持續(xù)時(shí)間。（2）低血壓處理：①通知醫(yī)生，評(píng)估是否與地佐辛相關(guān)（阿片類可引起血管擴(kuò)張）；②暫停當(dāng)前鎮(zhèn)痛方案，更換為非阿片類藥物（如氟比洛芬酯）；③鼓勵(lì)少量進(jìn)食（如糖水、面包），避免空腹；④必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液（如生理鹽水250ml靜滴）。（3）低血糖監(jiān)測(cè)：①1小時(shí)后復(fù)查血糖，觀察是否下降；②指導(dǎo)患者術(shù)后早期恢復(fù)飲食（如米湯、粥），避免長(zhǎng)時(shí)間空腹；③告知家屬準(zhǔn)備含糖食品（如餅干），頭暈時(shí)立即食用并通知護(hù)士。（二）案例21.高風(fēng)險(xiǎn)因素：（1）患者因素：躁動(dòng)（RASS+3分）、意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定；（2）管道因素：氣管插管為“高危管道”（滑脫可致窒息）；（3）環(huán)境/管理因素：約束效果不佳（患者仍能用腳踢管）；（4）治療因素：機(jī)械通氣導(dǎo)致不適，誘發(fā)躁動(dòng)。2.干預(yù)方案：（1）護(hù)理措施：①調(diào)整約束方式：使用上肢+下肢約束帶（材質(zhì)柔軟、寬度≥5cm），每2小時(shí)松解1次并評(píng)估皮膚；②加強(qiáng)鎮(zhèn)靜管理：遵醫(yī)囑使用丙泊酚或右美托咪定（目標(biāo)RASS0-+1分）；③管道固定優(yōu)化：氣管插管使用“工”字型膠布+寸帶雙固定，每日檢查固定松緊（以能容納1指為宜）；④專人守護(hù)：每15分鐘巡視，記錄患者躁動(dòng)頻率及管道位置。（2）醫(yī)護(hù)協(xié)作：①聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜方案（如增加劑量或更換藥物）；②評(píng)估是否需要?dú)夤芮虚_（減少插管刺激）；③多學(xué)科討論（呼吸治療師參與調(diào)整通氣參數(shù)，減輕患者不適）。（3）患者/家屬教育：①向家屬解釋躁動(dòng)和管道的重要性，取得配合；②指導(dǎo)家屬避免刺激患者（如大聲交談、頻繁觸摸）；③示范約束帶的正確觀察方法（如檢查手指/足趾血液循環(huán)）。（三）案例31.高危風(fēng)險(xiǎn)因素：（1）早產(chǎn)（34周＜37周）；（2）低出生體重（1800g＜2500g）；（3）母嬰血型不合（母親O型，父親B型，可能存在ABO溶血）；（4）生后2小時(shí)即出現(xiàn)黃疸（進(jìn)展快）；（5）未檢測(cè)產(chǎn)前血型抗體（缺乏溶血預(yù)判）。2.監(jiān)測(cè)與干預(yù)措施：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：①立即查血清總膽紅素（TSB）、直接/間接膽紅素；②檢