2025ELSO指南：ECMO在意外性低體溫癥中的應(yīng)用生命救援的關(guān)鍵技術(shù)與實(shí)踐目錄第一章第二章第三章ELSO指南概述ECMO技術(shù)基礎(chǔ)意外性低體溫癥病理生理目錄第四章第五章第六章ECMO適應(yīng)癥與禁忌臨床應(yīng)用與流程指南實(shí)施與總結(jié)ELSO指南概述1.組織背景與使命體外生命支持組織（ELSO）成立于1989年，是全球范圍內(nèi)ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用與研究的權(quán)威機(jī)構(gòu)，致力于通過(guò)多學(xué)科協(xié)作推動(dòng)體外生命支持技術(shù)的發(fā)展。全球權(quán)威機(jī)構(gòu)ELSO的核心使命包括制定循證指南、建立培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、維護(hù)患者注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)以及促進(jìn)國(guó)際間經(jīng)驗(yàn)交流，以提高ECMO治療的規(guī)范性和安全性。核心使命該組織涵蓋新生兒、兒童及成人ECMO應(yīng)用，涉及心臟支持、呼吸支持及低溫救治等多個(gè)領(lǐng)域，其指南被全球重癥醫(yī)學(xué)界廣泛采納。多領(lǐng)域覆蓋低溫分級(jí)細(xì)化新版指南首次將意外性低體溫癥（AH）按核心溫度細(xì)分為輕度（32-35°C）、中度（28-32°C）和重度（<28°C），并針對(duì)不同分級(jí)提出差異化的ECMO啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。灌注參數(shù)優(yōu)化新增"低溫-復(fù)溫ECMO流量算法"，根據(jù)患者體溫動(dòng)態(tài)調(diào)整流量（2.4-3.5L/min/m2），強(qiáng)調(diào)復(fù)溫速率需控制在1-2°C/小時(shí)以避免復(fù)溫休克?？鼓芾砀镄峦扑]采用血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)肝素抗凝，提出低溫狀態(tài)下血小板功能抑制需額外補(bǔ)充抗凝血酶III的臨床路徑。神經(jīng)預(yù)后評(píng)估引入腦氧飽和度（rSO2）聯(lián)合腦電圖（EEG）監(jiān)測(cè)體系，建立低溫心臟驟?；颊?2小時(shí)神經(jīng)功能評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化流程。2025版核心更新內(nèi)容目標(biāo)人群明確適用于核心溫度≤28°C的意外性低體溫癥患者，尤其針對(duì)合并心搏驟停、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或常規(guī)復(fù)溫失敗的高危病例。禁忌癥厘清列出絕對(duì)禁忌癥包括不可逆腦損傷、終末期疾病及嚴(yán)重創(chuàng)傷性出血，相對(duì)禁忌癥新增"低溫持續(xù)時(shí)間>6小時(shí)伴乳酸>15mmol/L"的量化指標(biāo)。多場(chǎng)景適配指南內(nèi)容覆蓋院前急救（如雪崩救援）、基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)及ECMO中心的全程管理，特別強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與區(qū)域化救治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)要求。指南適用范圍界定ECMO技術(shù)基礎(chǔ)2.體外循環(huán)替代ECMO通過(guò)離心泵將靜脈血引出體外，經(jīng)膜式氧合器完成氣體交換（氧合與二氧化碳清除），再通過(guò)加熱裝置將溫血回輸至患者體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)心肺功能的部分或完全替代。系統(tǒng)通過(guò)調(diào)節(jié)血流速（3-5L/min）、氧濃度（FiO221%-100%）和溫度（32-37℃）維持機(jī)體氧供需平衡，同時(shí)避免再灌注損傷，尤其適用于低溫導(dǎo)致的心肺功能抑制。全程需肝素抗凝（ACT160-220秒）以防止血栓形成，但需平衡出血風(fēng)險(xiǎn)，低溫患者因凝血功能障礙需更精細(xì)監(jiān)測(cè)。生理維持機(jī)制抗凝管理要求基本原理與工作機(jī)制VA-ECMO（靜脈-動(dòng)脈模式）適用于心源性休克或心臟驟停，經(jīng)股靜脈/頸內(nèi)靜脈引流，股動(dòng)脈/主動(dòng)脈回輸，同時(shí)支持心肺功能；但可能增加左室后負(fù)荷，需聯(lián)合IABP或左室減壓。專為呼吸衰竭設(shè)計(jì)，通過(guò)雙腔管（如Avalon）或雙插管實(shí)現(xiàn)靜脈-靜脈循環(huán)，僅替代肺功能，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，但需患者保留足夠心功能。VA模式需更高流量（60-80mL/kg/min）以維持循環(huán)，VV模式通常為40-60mL/kg/min，低溫患者初始流量可降低至30mL/kg/min并逐步上調(diào)。VA-ECMO常見(jiàn)下肢缺血、腦栓塞，VV-ECMO更多見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染或再循環(huán)現(xiàn)象，低溫患者需特別警惕復(fù)溫過(guò)程中的溶血風(fēng)險(xiǎn)。VV-ECMO（靜脈-靜脈模式）流量差異并發(fā)癥譜不同主要類型（VA與VV區(qū)別）溫度管理模塊低溫ECMO需集成變溫水箱（控制血溫0.1℃精度）和體外復(fù)溫系統(tǒng)，復(fù)溫速率建議≤0.5℃/h以避免"復(fù)溫休克"。核心部件包括離心泵（磁懸浮技術(shù)減少溶血）、聚甲基戊烯（PMP）氧合器（低阻力長(zhǎng)效使用）、肝素涂層管路（減少血栓）、持續(xù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)模塊（如CDI500）。團(tuán)隊(duì)協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)要求由心外/ICU醫(yī)師、灌注師、護(hù)士組成的24小時(shí)應(yīng)急團(tuán)隊(duì)，插管操作需在超聲引導(dǎo)下20分鐘內(nèi)完成，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需配備移動(dòng)ECMO單元（如LivaNova系統(tǒng)）。設(shè)備組件與操作要求意外性低體溫癥病理生理3.定義與臨床分級(jí)基于體溫下降速率和暴露時(shí)間分為急性（<6小時(shí)，如冰水浸泡）和亞急性（>6小時(shí)，如高山失溫），前者易引發(fā)心室顫動(dòng)，后者多伴隨多器官功能衰竭。臨床危險(xiǎn)分層老年人與兒童因體溫調(diào)節(jié)能力差異，進(jìn)展速度顯著不同，老年人24°C即可心臟驟停，而兒童可能耐受至20°C以下。特殊人群差異代謝抑制效應(yīng)：核心體溫每下降1°C，基礎(chǔ)代謝率降低6-7%，導(dǎo)致ATP合成減少、鈉鉀泵功能障礙，引發(fā)細(xì)胞水腫和跨膜電位異常。當(dāng)體溫<28°C時(shí)，腦氧耗量?jī)H為正常的25%，形成"代謝懸吊"狀態(tài)。心血管系統(tǒng)崩潰：低溫引起冠狀動(dòng)脈血管收縮、心肌收縮力下降（Q-T間期延長(zhǎng)至正常2倍），同時(shí)血液黏稠度增加300%，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和心室顫動(dòng)閾值降低（28°C時(shí)VF發(fā)生率高達(dá)80%）。凝血功能紊亂：體溫<34°C時(shí)血小板功能抑制，<30°C時(shí)凝血酶生成減少50%，呈現(xiàn)"DIC樣"狀態(tài)，但臨床出血與血栓形成可并存。多器官衰竭鏈?zhǔn)椒磻?yīng)：肝臟代謝毒性物質(zhì)蓄積（如乳酸清除率下降70%）、腎小管酸中毒、腸屏障破壞導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，最終引發(fā)MODS。病理機(jī)制與并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估工具采用食道或膀胱測(cè)溫（誤差±0.1-0.3°C），禁止使用鼓膜或腋溫測(cè)量（誤差可達(dá)2°C）。2025指南強(qiáng)調(diào)需連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫曲線斜率以預(yù)測(cè)復(fù)溫風(fēng)險(xiǎn)。體溫測(cè)量金標(biāo)準(zhǔn)新增"低溫三聯(lián)征"（體溫<30°C+心率<45次/分+瞳孔固定），其預(yù)測(cè)心臟驟停的特異性達(dá)92%。同時(shí)引入血清白蛋白水平（<30g/L提示毛細(xì)血管滲漏風(fēng)險(xiǎn)）。改良瑞士評(píng)分系統(tǒng)床旁超聲重點(diǎn)評(píng)估下腔靜脈直徑（IVC<1.5cm提示容量不足）和心肌運(yùn)動(dòng)減弱程度，CT肺動(dòng)脈造影僅在體溫>32°C且高度懷疑PE時(shí)考慮。影像學(xué)評(píng)估ECMO適應(yīng)癥與禁忌4.核心溫度閾值適用于核心體溫<28°C且伴有循環(huán)不穩(wěn)定的患者，或<24°C無(wú)論是否心臟驟停均需考慮ECMO支持，因傳統(tǒng)復(fù)溫方法難以維持有效灌注。心臟驟停特征針對(duì)低溫相關(guān)心室顫動(dòng)或無(wú)脈性電活動(dòng)，若常規(guī)CPR超過(guò)20分鐘未恢復(fù)自主循環(huán)，或存在反復(fù)室顫難以除顫的情況，應(yīng)立即啟動(dòng)ECMO。合并多器官衰竭當(dāng)?shù)腕w溫癥并發(fā)嚴(yán)重酸中毒(pH<7.0)、高鉀血癥(>6mmol/L)或凝血功能障礙時(shí)，ECMO可提供器官功能替代支持，為內(nèi)環(huán)境糾正爭(zhēng)取時(shí)間。低體溫癥適用標(biāo)準(zhǔn)明確存在腦疝、瞳孔固定散大超過(guò)4小時(shí)或頭部CT顯示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血屬絕對(duì)禁忌，因神經(jīng)預(yù)后極差。不可逆性腦損傷合并晚期惡性腫瘤、嚴(yán)重肝硬化Child-PughC級(jí)或不可逆性神經(jīng)肌肉疾病患者不建議ECMO支持。終末期基礎(chǔ)疾病活動(dòng)性出血未控制或嚴(yán)重創(chuàng)傷伴不可修復(fù)性血管損傷時(shí)，抗凝治療將加劇出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎評(píng)估。創(chuàng)傷性大出血常溫下心臟驟停超過(guò)60分鐘或低體溫驟停但CPR中斷超過(guò)90分鐘，神經(jīng)系統(tǒng)存活概率極低。長(zhǎng)時(shí)間心臟驟停絕對(duì)與相對(duì)禁忌證瑞士分期系統(tǒng)應(yīng)用優(yōu)先選擇III-IV期(體溫<28°C伴意識(shí)喪失/循環(huán)衰竭)患者，新增心率<45次/分作為重要篩選指標(biāo)。生化指標(biāo)評(píng)估需綜合乳酸水平(>12mmol/L預(yù)后差)、血清鉀(>8mmol/L提示細(xì)胞廣泛壞死)及肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化判斷心肌損傷程度。轉(zhuǎn)運(yùn)可行性分析對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，需計(jì)算"冷缺血時(shí)間"(從發(fā)現(xiàn)至ECMO建立間隔)，超過(guò)6小時(shí)需權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比。患者篩選與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床應(yīng)用與流程5.啟動(dòng)時(shí)機(jī)與團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備低溫心臟驟停判定：當(dāng)患者核心體溫低于28°C且出現(xiàn)心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即考慮ECMO支持，此時(shí)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇效果有限，需快速啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括心血管外科、重癥醫(yī)學(xué)、體外循環(huán)師等）進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估。團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)與設(shè)備檢查：在啟動(dòng)ECMO前需確保團(tuán)隊(duì)成員角色明確（如主刀醫(yī)師、灌注師、護(hù)士），同時(shí)完成設(shè)備預(yù)充、管路預(yù)連接及抗凝方案制定（通常采用肝素化處理），并備好超聲引導(dǎo)穿刺設(shè)備以縮短建立時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)與后勤保障：若患者需從院外轉(zhuǎn)入，應(yīng)協(xié)調(diào)ECMO移動(dòng)團(tuán)隊(duì)攜帶便攜式設(shè)備進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)插管，同時(shí)目標(biāo)醫(yī)院需提前準(zhǔn)備ICU床位、加溫設(shè)備及血液制品，確保無(wú)縫銜接。優(yōu)先選擇經(jīng)皮股動(dòng)靜脈插管（VA-ECMO），采用Seldinger技術(shù)置入19-21Fr動(dòng)脈導(dǎo)管和23-25Fr靜脈導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下確認(rèn)位置以避免髂血管損傷或錯(cuò)位。血管通路建立初始給予50-70IU/kg肝素負(fù)荷量，維持ACT在180-220秒；對(duì)于嚴(yán)重出血傾向患者可采用局部枸櫞酸抗凝，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性（目標(biāo)0.3-0.7IU/mL）。抗凝管理策略復(fù)溫速率建議控制在0.5-1°C/小時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)ECMO血流量（通常2.2-2.5L/min/m2）與水箱溫度梯度（初始溫差≤10°C），避免快速?gòu)?fù)溫導(dǎo)致的"復(fù)溫休克"。溫度控制技術(shù)每小時(shí)檢查管路有無(wú)抖動(dòng)或滲血，監(jiān)測(cè)膜肺跨膜壓差（正常<100mmHg）及血漿游離血紅蛋白（目標(biāo)<50mg/dL），發(fā)現(xiàn)異常立即排查血栓或溶血。管路維護(hù)與監(jiān)測(cè)操作步驟與技術(shù)要點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與并發(fā)癥管理持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP>65mmHg）、中心靜脈氧飽和度（ScvO2>70%）及乳酸清除率（每小時(shí)下降≥10%），同時(shí)通過(guò)經(jīng)食道超聲評(píng)估心臟收縮功能恢復(fù)情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（維持>50×10?/L）、纖維蛋白原（>1.5g/L），對(duì)于縱隔出血可采用V因子濃縮物聯(lián)合氨甲環(huán)酸（10mg/kg負(fù)荷量）；管路血栓形成時(shí)需立即更換系統(tǒng)。出血與血栓防治每48小時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，預(yù)防性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）；合并急性腎損傷時(shí)采用CVVHDF串聯(lián)ECMO，超濾率設(shè)定為20-30mL/kg/h。感染與器官支持指南實(shí)施與總結(jié)6.ECMO啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)核心體溫低于28℃且伴心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮靜脈-動(dòng)脈ECMO（VA-ECMO）支持，因其能同時(shí)提供氧合與循環(huán)功能替代?？鼓芾聿呗缘蜏鼗颊吣δ墚惓＃扑]初始肝素劑量減半，并通過(guò)ACT或抗Xa因子活性監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)調(diào)整，維持ACT在160-180秒。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作強(qiáng)調(diào)建立包含重癥醫(yī)學(xué)、心血管外科、體外循環(huán)師和急診科在內(nèi)的快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)，確保從轉(zhuǎn)運(yùn)到ECMO上機(jī)的全流程無(wú)縫銜接。復(fù)溫速率控制建議通過(guò)ECMO將患者核心體溫以1-2℃/小時(shí)的速率復(fù)溫，避免過(guò)快復(fù)溫導(dǎo)致的"復(fù)溫休克"和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。關(guān)鍵推薦摘要高質(zhì)量隊(duì)列研究支持基于國(guó)際低溫登記庫(kù)（InternationalHypothermiaRegistry）中1,200例病例分析顯示，ECMO治療組較傳統(tǒng)復(fù)溫方法的生存率提升42%（證據(jù)等級(jí)A）。生理學(xué)機(jī)制明確動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)ECMO能維持平均動(dòng)脈壓>60mmHg，保證冠脈灌注壓，同時(shí)避免冷性利尿?qū)е碌娜萘坎蛔悖ㄗC據(jù)等級(jí)B-R）。成本效益爭(zhēng)議雖ECMO設(shè)備成本高昂，但瑞士多中心研究顯示其降低ICU停留時(shí)間（平均減少5.2天），長(zhǎng)期神經(jīng)功能預(yù)后更優(yōu)（證據(jù)等級(jí)C-LD）。證據(jù)支持與質(zhì)量評(píng)估針對(duì)山區(qū)/水域等高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，配置移動(dòng)ECMO單元并培訓(xùn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，縮短"低溫到ECMO"時(shí)間窗至90分