2025ERAS/IATSIC建議：創(chuàng)傷和重癥監(jiān)護(hù)后加速康復(fù)指南—初始護(hù)理-術(shù)前和術(shù)中護(hù)理直至ICU，包括非手術(shù)管理PPT課件目錄02術(shù)前優(yōu)化準(zhǔn)備01初始護(hù)理階段03術(shù)中管理措施04ICU過渡護(hù)理05非手術(shù)管理整合06指南實(shí)施與監(jiān)控初始護(hù)理階段01創(chuàng)傷初步評估要點(diǎn)ABCDE評估法采用氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、功能障礙（Disability）、暴露與環(huán)境控制（Exposure/Environment）的標(biāo)準(zhǔn)化評估流程，確保創(chuàng)傷患者生命體征穩(wěn)定并優(yōu)先處理致命性損傷。損傷嚴(yán)重度評分（ISS）隱匿性損傷篩查通過量化解剖損傷程度（如AIS評分）計(jì)算ISS總分，≥16分定義為嚴(yán)重創(chuàng)傷，需啟動多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作并提前規(guī)劃ICU過渡方案。針對高能量創(chuàng)傷患者，需通過增強(qiáng)CT或床邊超聲（FAST）排查腹腔內(nèi)出血、脊髓損傷等易漏診問題，避免二次損傷。123重癥監(jiān)護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)4多模式監(jiān)測需求3合并癥加重風(fēng)險2高風(fēng)險手術(shù)干預(yù)1生理參數(shù)異常需同時進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（如PiCCO）、顱內(nèi)壓監(jiān)測或持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的特殊病例。涉及重大臟器（如肝葉切除、胸腹聯(lián)合傷修復(fù)）或預(yù)計(jì)術(shù)中失血>1500ml的手術(shù)，術(shù)后需直接轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行高級生命支持。患者原有慢性器官衰竭（COPDGoldⅢ以上、CHFNYHAⅢ級等）或免疫抑制狀態(tài)（如移植后），即使創(chuàng)傷較輕也需ICU監(jiān)測。包括持續(xù)低血壓（SBP<90mmHg）、呼吸衰竭（PaO2/FiO2<200）、GCS≤8分或乳酸>4mmol/L，提示器官功能障礙需ICU監(jiān)護(hù)。加速康復(fù)啟動機(jī)制黃金24小時干預(yù)窗口在初步復(fù)蘇后立即啟動ERAS流程，包括早期鎮(zhèn)痛（區(qū)域阻滯優(yōu)先）、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）及預(yù)防性抗生素使用。數(shù)據(jù)驅(qū)動調(diào)整通過實(shí)時監(jiān)測乳酸清除率、SVV等指標(biāo)動態(tài)優(yōu)化治療，同時利用電子病歷系統(tǒng)自動觸發(fā)ERAS協(xié)議中的護(hù)理節(jié)點(diǎn)（如2小時內(nèi)拔除胃管）。多學(xué)科協(xié)作路徑由創(chuàng)傷外科、麻醉科、ICU醫(yī)師共同制定個體化方案，整合損傷控制手術(shù)與ERAS要素（如術(shù)中保溫、限制性輸液）。術(shù)前優(yōu)化準(zhǔn)備02風(fēng)險評估與調(diào)整策略通過血栓彈力圖（TEG）和常規(guī)凝血檢測，識別纖溶亢進(jìn)或高凝狀態(tài)，針對性使用抗纖溶藥物或成分輸血。凝血功能優(yōu)化循環(huán)容量評估感染風(fēng)險分層采用標(biāo)準(zhǔn)化評分系統(tǒng)量化創(chuàng)傷程度，結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病等個體化因素，動態(tài)調(diào)整術(shù)前干預(yù)強(qiáng)度。結(jié)合超聲心動圖、脈波輪廓分析（PiCCO）等技術(shù)，區(qū)分低血容量性與分布性休克，制定個體化液體復(fù)蘇方案?；趧?chuàng)傷類型（開放傷/污染傷）和宿主因素（免疫抑制史），預(yù)防性使用抗生素并監(jiān)測降鈣素原（PCT）水平。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS/AIS）營養(yǎng)與液體管理方案早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）創(chuàng)傷后24-48小時內(nèi)啟動低劑量EN（10-20ml/h），使用免疫調(diào)節(jié)配方（含ω-3脂肪酸、谷氨酰胺），逐步過渡至目標(biāo)熱卡（25-30kcal/kg/d）。血糖控制策略采用計(jì)算機(jī)輔助胰島素輸注系統(tǒng)，維持血糖在6.1-8.3mmol/L，避免低血糖與應(yīng)激性高血糖。限制性液體管理以每搏變異度（SVV）或被動抬腿試驗(yàn)指導(dǎo)液體輸注，晶體液選擇平衡鹽溶液，膠體液優(yōu)先使用人血白蛋白。創(chuàng)傷小組激活標(biāo)準(zhǔn)明確院前預(yù)警參數(shù)（如SBP<90mmHg、GCS≤8分），實(shí)現(xiàn)急診科-手術(shù)室-ICU的"零延遲"銜接。標(biāo)準(zhǔn)化交接清單采用SBAR模式（現(xiàn)狀-背景-評估-建議），涵蓋影像學(xué)關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)、已執(zhí)行干預(yù)措施及待解決問題。實(shí)時決策支持系統(tǒng)整合電子病歷數(shù)據(jù)與AI預(yù)測模型（如創(chuàng)傷死亡率評分），在MDT會議中提供實(shí)時預(yù)后評估。家屬溝通框架遵循SPIKES原則（設(shè)置-感知-邀請-知識-共情-總結(jié)），每小時更新病情并記錄溝通內(nèi)容。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程術(shù)中管理措施03麻醉方案優(yōu)化原則采用腦電圖雙頻指數(shù)（BIS）或熵指數(shù)等實(shí)時監(jiān)測技術(shù)，根據(jù)患者創(chuàng)傷類型、血流動力學(xué)狀態(tài)調(diào)整麻醉藥物劑量，避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致術(shù)后譫妄或蘇醒延遲。結(jié)合短效阿片類藥物（如瑞芬太尼）、區(qū)域神經(jīng)阻滯（如硬膜外鎮(zhèn)痛）和非甾體抗炎藥（NSAIDs），減少單一藥物副作用，實(shí)現(xiàn)術(shù)中鎮(zhèn)痛與快速蘇醒的平衡。通過動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測（如每搏變異度SVV）指導(dǎo)晶體/膠體液輸注，維持組織灌注同時預(yù)防肺水腫，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷伴失血性休克患者。個體化麻醉深度監(jiān)測多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合策略目標(biāo)導(dǎo)向液體管理微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)損傷控制性手術(shù)（DCS）指征對ISS評分≥25的多發(fā)傷患者，優(yōu)先采用止血、清創(chuàng)等簡化手術(shù)，避免長時間操作加重創(chuàng)傷性凝血病，24-48小時穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。腹腔鏡/胸腔鏡適用條件在血流動力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓>90mmHg）且無嚴(yán)重顱腦損傷（GCS≥13）時，對空腔臟器穿孔或胸腔出血實(shí)施微創(chuàng)探查，減少開腹/開胸相關(guān)并發(fā)癥。血管介入技術(shù)規(guī)范針對骨盆骨折大出血或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，在雜交手術(shù)室行血管栓塞術(shù)（TAE），要求DSA團(tuán)隊(duì)響應(yīng)時間<30分鐘，栓塞后立即評估末端器官灌注。骨科損傷微創(chuàng)固定對長骨骨折采用髓內(nèi)釘或經(jīng)皮鋼板（MIPO）技術(shù)，需術(shù)前CT三維重建評估骨折線走向，術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)輔助確保復(fù)位精度。核心體溫<36℃時啟動強(qiáng)制空氣加溫毯（如BairHugger）+靜脈輸液加溫（37-40℃），術(shù)中每15分鐘監(jiān)測鼻咽/膀胱溫度，維持目標(biāo)體溫≥36.5℃。體溫與疼痛控制方法主動加溫系統(tǒng)分級應(yīng)用對胸腹部創(chuàng)傷推薦椎旁阻滯或腹橫肌平面（TAP）阻滯，使用0.2%羅哌卡因+腎上腺素混合液，持續(xù)輸注48小時，較靜脈鎮(zhèn)痛降低VAS評分≥2分。區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)選擇對頑固性低體溫（<35℃）靜脈給予鎂劑（30mg/kg）或右美托咪定（0.2μg/kg/h），通過抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)減少氧耗，同時避免血管過度收縮。藥物性體溫調(diào)節(jié)輔助ICU過渡護(hù)理04早期轉(zhuǎn)移評估標(biāo)準(zhǔn)血流動力學(xué)穩(wěn)定患者需達(dá)到持續(xù)穩(wěn)定的血壓、心率和氧合指標(biāo)（如MAP≥65mmHg、SpO?≥92%），無持續(xù)血管活性藥物依賴，且器官灌注充分（如乳酸<2mmol/L）。呼吸功能自主性脫離機(jī)械通氣或僅需低流量氧療（FiO?≤40%），呼吸頻率<25次/分，無嚴(yán)重氣道梗阻或呼吸肌疲勞，血?dú)夥治鲲@示PaO?/FiO?≥200。神經(jīng)系統(tǒng)評估達(dá)標(biāo)GCS評分≥13分，無未控制的癲癇發(fā)作或顱內(nèi)壓增高，具備基本指令執(zhí)行能力（如遵囑活動肢體），且疼痛控制達(dá)標(biāo)（NRS≤3分）。持續(xù)康復(fù)干預(yù)策略階梯式呼吸訓(xùn)練結(jié)合膈肌電刺激和吸氣阻力訓(xùn)練（閾值負(fù)荷設(shè)定為30%-50%MIP），每日3次，每次15分鐘，逐步過渡到自主深呼吸練習(xí)，改善肺順應(yīng)性。01早期活動方案從床上被動關(guān)節(jié)活動（每日2次，全范圍ROM）逐步升級為坐位平衡訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），48小時內(nèi)實(shí)現(xiàn)床旁站立，72小時內(nèi)完成輔助步行。營養(yǎng)代謝支持腸內(nèi)營養(yǎng)需達(dá)到目標(biāo)熱卡70%以上（25-30kcal/kg/d），蛋白質(zhì)補(bǔ)充1.5-2g/kg/d，同步監(jiān)測前白蛋白（≥15mg/dL）和氮平衡（+2至+4g/d）。心理干預(yù)整合采用ICU日記聯(lián)合認(rèn)知行為療法（每周3次，每次45分鐘），重點(diǎn)處理譫妄后認(rèn)知障礙（使用CAM-ICU量表跟蹤）和創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀（IES-R評分監(jiān)測）。020304并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)多藥耐藥菌管理實(shí)施接觸隔離（單間或同病原體集中安置），抗生素降階梯治療根據(jù)每日培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整，環(huán)境表面消毒采用過氧化氫霧化（每日2次，作用時間30分鐘）。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行床頭抬高30°-45°，口腔護(hù)理每6小時1次（含0.12%氯己定），聲門下分泌物引流每小時評估，盡早拔除鼻胃管（48小時內(nèi)切換至經(jīng)口營養(yǎng)）。深靜脈血栓防控聯(lián)合機(jī)械壓迫（間歇充氣加壓裝置每日≥18小時）與藥物預(yù)防（低分子肝素按體重調(diào)整，如依諾肝素40mgq24h），高風(fēng)險患者加用靜脈濾器（Caprini評分≥5分時）。非手術(shù)管理整合05保守治療核心方案營養(yǎng)支持早期介入創(chuàng)傷后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（如胃管或空腸喂養(yǎng)），補(bǔ)充高蛋白、高熱量配方，預(yù)防腸道屏障功能障礙和感染并發(fā)癥。損傷控制復(fù)蘇（DCR）優(yōu)先控制出血、糾正凝血功能障礙及低體溫，采用限制性液體復(fù)蘇策略，維持允許性低血壓（收縮壓80-90mmHg），以減少稀釋性凝血病和再灌注損傷風(fēng)險。疼痛多模式管理結(jié)合阿片類藥物與非藥物干預(yù)（如神經(jīng)阻滯、冷敷、體位調(diào)整），降低阿片類用量及其導(dǎo)致的腸麻痹、呼吸抑制等副作用，加速功能恢復(fù)。根據(jù)創(chuàng)傷類型和出血風(fēng)險分層，個體化選擇低分子肝素或機(jī)械加壓裝置，平衡靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防與出血風(fēng)險，每日評估用藥指征?？鼓c血栓預(yù)防采用淺鎮(zhèn)靜策略（RASS評分-1至0），優(yōu)先使用右美托咪定或丙泊酚，避免苯二氮?類藥物，聯(lián)合每日鎮(zhèn)靜中斷和ABCDEF集束化譫妄預(yù)防措施。鎮(zhèn)靜與譫妄防控遵循“最短有效療程”原則，針對開放性創(chuàng)傷或感染高風(fēng)險患者，窄譜抗生素覆蓋需氧/厭氧菌，48-72小時后重新評估必要性。抗生素合理使用對機(jī)械通氣>48小時或凝血障礙患者，使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑，監(jiān)測胃pH值及消化道出血征象。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物管理優(yōu)化指南01020304康復(fù)療法實(shí)施步驟01.早期活動計(jì)劃ICU內(nèi)每日進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動、床邊坐立及踏步訓(xùn)練，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（物理治療師、護(hù)士）監(jiān)督，減少肌肉萎縮和ICU獲得性衰弱。02.呼吸功能鍛煉采用激勵式肺量計(jì)、俯臥位通氣聯(lián)合深呼吸訓(xùn)練，改善氧合及肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率。03.心理干預(yù)整合創(chuàng)傷后72小時內(nèi)引入心理醫(yī)生評估，針對急性應(yīng)激障礙（ASD）開展認(rèn)知行為療法（CBT）或藥物干預(yù)，促進(jìn)創(chuàng)傷后心理康復(fù)。指南實(shí)施與監(jiān)控06協(xié)議遵守評估指標(biāo)術(shù)前評估完成率通過電子病歷系統(tǒng)追蹤患者術(shù)前風(fēng)險評估（如ASA分級、NSQIP評分）的完成情況，要求達(dá)到90%以上，確保高風(fēng)險患者識別與個體化干預(yù)。ERAS核心措施執(zhí)行率監(jiān)測術(shù)前碳水化合物負(fù)荷、術(shù)中體溫維持（>36℃）、限制性輸液策略等關(guān)鍵條目的實(shí)施比例，目標(biāo)值為≥85%，以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。時間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率統(tǒng)計(jì)從創(chuàng)傷入院到手術(shù)啟動時間（如鈍性創(chuàng)傷<6小時）、ICU轉(zhuǎn)入時間（術(shù)后≤2小時）的達(dá)標(biāo)率，反映多學(xué)科協(xié)作效率。質(zhì)量監(jiān)控關(guān)鍵點(diǎn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作審核每月召開ERAS小組會議，分析外科、麻醉、護(hù)理等環(huán)節(jié)的協(xié)作漏洞，例如術(shù)中出血量異?；蛐g(shù)后鎮(zhèn)痛不足的病例。并發(fā)癥實(shí)時追蹤系統(tǒng)利用信息化平臺監(jiān)控深靜脈血栓（DVT）、手術(shù)部位感染（SSI）、急性腎損傷（AKI）等不良事件發(fā)生率，設(shè)定閾值觸發(fā)預(yù)警?；颊呱韰?shù)偏離預(yù)警重點(diǎn)關(guān)注術(shù)中低血壓（MAP<65mmHg持續(xù)>10分鐘）、術(shù)后48小時內(nèi)乳酸水平>2mmol/L等指標(biāo)，及時啟動糾正措施。資源利用效率分析評估ICU床位占用時長、機(jī)械通氣時間與指南推薦標(biāo)準(zhǔn)的偏差，優(yōu)化資源分配并減少醫(yī)療成本。持續(xù)改