2025年護(hù)理文書書寫題目及答案集

一、單項(xiàng)選擇題（每題5分，共3題，總計(jì)15分）1.護(hù)理記錄單中，PIO記錄法的“P”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：A解析：PIO記錄法中，P（Problem）代表問題；I（Intervention）代表措施；O（Outcome）代表結(jié)果。通過PIO記錄能清晰呈現(xiàn)護(hù)理過程和患者的反應(yīng)情況。舉一反三，在護(hù)理記錄中還有SOAP等記錄方法，S代表主觀資料，O代表客觀資料，A代表評(píng)估，P代表計(jì)劃。2.醫(yī)囑執(zhí)行后，在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名的是（）A.醫(yī)生B.護(hù)士C.護(hù)士長D.藥劑師答案：B解析：護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行后需在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以明確責(zé)任和體現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。比如長期醫(yī)囑，護(hù)士每執(zhí)行一次都要做好相應(yīng)記錄。類似的，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后也需如此操作。3.護(hù)理文書中，入院評(píng)估單一般應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成（）A.4小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：D解析：入院評(píng)估單一般要求在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，全面收集患者的基本信息、健康狀況等資料，為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的制定提供依據(jù)。例如對(duì)于急診入院患者，護(hù)士也應(yīng)盡快在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)估單書寫。二、多項(xiàng)選擇題（每題5分，共3題，總計(jì)15分）1.以下屬于護(hù)理文書的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.病室交班報(bào)告E.護(hù)理病歷答案：ABCDE解析：護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，以上選項(xiàng)均屬于護(hù)理文書的范疇。體溫單記錄患者體溫、脈搏等生命體征；醫(yī)囑單記錄醫(yī)生下達(dá)的各項(xiàng)醫(yī)囑；護(hù)理記錄單記錄患者的病情變化和護(hù)理措施等；病室交班報(bào)告用于護(hù)士之間的工作交接；護(hù)理病歷則全面反映患者從入院到出院整個(gè)過程的護(hù)理情況。不同的護(hù)理文書都有其特定的作用和記錄要求。2.護(hù)理記錄單書寫時(shí)應(yīng)遵循的原則有（）A.及時(shí)B.準(zhǔn)確C.完整D.簡要E.清晰答案：ABCDE解析：護(hù)理記錄單書寫要遵循及時(shí)原則，即隨病情變化隨時(shí)記錄；準(zhǔn)確原則，數(shù)據(jù)和描述準(zhǔn)確無誤；完整原則，內(nèi)容完整無遺漏；簡要原則，簡潔明了突出重點(diǎn)；清晰原則，字跡清晰、表達(dá)清晰。只有遵循這些原則，才能保證護(hù)理記錄的質(zhì)量，為患者的治療和護(hù)理提供可靠依據(jù)。比如在記錄病情變化時(shí)，要準(zhǔn)確記錄時(shí)間、癥狀等關(guān)鍵信息。3.下列關(guān)于醫(yī)囑單的說法正確的是（）A.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上B.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)C.備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑D.停止醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明停止日期和時(shí)間E.重整醫(yī)囑時(shí)，要在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線答案：ABCE解析：長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，如一級(jí)護(hù)理、低鹽飲食等；臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次；備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）；重整醫(yī)囑時(shí)，要在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，以表示前面醫(yī)囑已整理。而停止醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間并簽名，護(hù)士在執(zhí)行欄內(nèi)注明停止日期和時(shí)間并簽名。三、判斷題（每題5分，共4題，總計(jì)20分）1.護(hù)理文書可以隨意涂改。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書具有法律效力，應(yīng)保持嚴(yán)肅性，嚴(yán)禁隨意涂改。如需修改，應(yīng)在錯(cuò)誤處用雙線劃在原字跡上，注明修改日期并簽名。這樣做既能保證文書的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又能體現(xiàn)責(zé)任追溯。例如體溫單上的數(shù)據(jù)記錄錯(cuò)誤，不能直接擦除或涂改，必須按規(guī)范修改。2.病室交班報(bào)告應(yīng)由值班護(hù)士書寫。（）答案：正確解析：病室交班報(bào)告是值班護(hù)士對(duì)值班期間病室情況及患者病情動(dòng)態(tài)變化的書面交班記錄，以便接班護(hù)士全面了解病室情況，做好護(hù)理工作銜接。一般由交班護(hù)士在交班前書寫完成。3.護(hù)理記錄單只能記錄患者的病情變化，不能記錄護(hù)理措施。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄單不僅要記錄患者的病情變化，如生命體征、癥狀表現(xiàn)等，還要記錄針對(duì)患者病情所采取的護(hù)理措施，以及實(shí)施護(hù)理措施后的效果評(píng)估等內(nèi)容。通過完整記錄病情和護(hù)理措施，能反映護(hù)理過程和質(zhì)量。比如患者出現(xiàn)疼痛癥狀，記錄疼痛情況的同時(shí)，也要記錄給予止痛藥物等護(hù)理措施及用藥后的反應(yīng)。4.體溫單中，脈搏用藍(lán)“●”表示，心率用紅“○”表示。（）答案：錯(cuò)誤解析：體溫單中，脈搏用紅“●”表示，心率用紅“○”表示，兩者以紅線相連。規(guī)范的體溫單繪制有助于醫(yī)護(hù)人員直觀了解患者生命體征變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取措施。四、簡答題（每題15分，共2題，總計(jì)30分）1.簡述護(hù)理文書書寫的重要性。答案：-提供患者信息：護(hù)理文書全面記錄了患者從入院到出院整個(gè)過程的病情變化、護(hù)理措施及效果等信息，為醫(yī)護(hù)人員提供了系統(tǒng)、連續(xù)的資料，有助于全面了解患者情況，做出準(zhǔn)確的診斷和治療決策。例如，醫(yī)生通過查看護(hù)理記錄單上患者的生命體征變化趨勢，可判斷病情的發(fā)展方向，調(diào)整治療方案。-保障醫(yī)療安全：準(zhǔn)確、及時(shí)的護(hù)理文書書寫能確保醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通和工作銜接。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情等過程中詳細(xì)記錄，可避免信息傳遞錯(cuò)誤或遺漏，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。如病室交班報(bào)告能使接班護(hù)士快速了解患者的重點(diǎn)注意事項(xiàng)，保證護(hù)理工作的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。-體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理文書是護(hù)理工作的具體體現(xiàn)，反映了護(hù)士的專業(yè)水平和工作態(tài)度。規(guī)范、完整的護(hù)理記錄展示了護(hù)理工作的科學(xué)性、系統(tǒng)性和完整性，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)。高質(zhì)量的護(hù)理文書書寫能體現(xiàn)護(hù)士對(duì)患者的全面評(píng)估、合理的護(hù)理計(jì)劃制定以及有效的護(hù)理措施實(shí)施。-具有法律效力：護(hù)理文書屬于法律文件，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定等法律程序中作為重要證據(jù)。規(guī)范書寫的護(hù)理文書能為醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員提供法律保護(hù)，證明醫(yī)護(hù)人員已盡到相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。例如在醫(yī)療糾紛案件中，護(hù)理記錄單上的內(nèi)容可作為判斷醫(yī)護(hù)行為是否符合規(guī)范的依據(jù)。2.請(qǐng)說明醫(yī)囑處理的流程。答案：-醫(yī)囑的下達(dá)：醫(yī)生根據(jù)患者病情在醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑，包括長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑等，注明醫(yī)囑內(nèi)容、起始時(shí)間、停止時(shí)間（長期醫(yī)囑有停止要求時(shí)）等信息，并簽名。-醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄：護(hù)士將醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單等。轉(zhuǎn)抄過程中要仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，確保準(zhǔn)確無誤。例如，將口服藥物醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到服藥單上，要注明患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、服藥時(shí)間等信息。-醫(yī)囑的執(zhí)行：-長期醫(yī)囑：護(hù)士按規(guī)定時(shí)間執(zhí)行，如每日定時(shí)執(zhí)行的護(hù)理操作、給藥等。執(zhí)行后在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。例如，每日上午8點(diǎn)執(zhí)行的一級(jí)護(hù)理相關(guān)操作，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間。-臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)士在規(guī)定時(shí)間內(nèi)立即執(zhí)行，執(zhí)行后同樣在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間和簽名。如臨時(shí)醫(yī)囑“急查血常規(guī)”，護(hù)士執(zhí)行標(biāo)本采集后記錄執(zhí)行時(shí)間。-備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑根據(jù)患者需要執(zhí)行，執(zhí)行后在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名；臨時(shí)備用醫(yī)囑12小時(shí)內(nèi)有效，只執(zhí)行一次，執(zhí)行后記錄執(zhí)行情況，若未執(zhí)行，12小時(shí)后自動(dòng)失效，護(hù)士在醫(yī)囑單上用紅筆注明“未用”。-醫(yī)囑的停止：醫(yī)生根據(jù)患者病情變化下達(dá)停止醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行單上注銷相應(yīng)醫(yī)囑，并在醫(yī)囑單上注明停止日期和時(shí)間，簽全名。同時(shí)，停止相關(guān)的治療、護(hù)理措施。-醫(yī)囑的重整：當(dāng)長期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)，需要重整醫(yī)囑。重整時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用藍(lán)（黑）筆書寫“重整醫(yī)囑”，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期順序抄錄在重整醫(yī)囑欄內(nèi)，抄錄完畢核對(duì)無誤后，填寫重整日期，簽全名。五、討論題（每題20分，共1題，總計(jì)20分）隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，電子護(hù)理文書逐漸普及。請(qǐng)討論電子護(hù)理文書相比傳統(tǒng)紙質(zhì)護(hù)理文書有哪些優(yōu)勢和可能面臨的問題，并提出應(yīng)對(duì)問題的策略。答案：電子護(hù)理文書的優(yōu)勢1.提高書寫效率：電子護(hù)理文書可以通過模板、快捷輸入等方式，減少護(hù)士手工書寫的時(shí)間和工作量，提高文書書寫的速度。例如，一些常用的護(hù)理記錄內(nèi)容可設(shè)置成模板，護(hù)士只需點(diǎn)擊選擇相關(guān)內(nèi)容即可快速完成記錄，大大縮短了書寫時(shí)間，使護(hù)士有更多時(shí)間用于患者的護(hù)理工作。2.規(guī)范書寫格式：電子護(hù)理文書系統(tǒng)通常預(yù)設(shè)了統(tǒng)一的格式和規(guī)范，能自動(dòng)提示護(hù)士按照要求填寫各項(xiàng)內(nèi)容，避免了紙質(zhì)文書因書寫不規(guī)范、字跡潦草等問題導(dǎo)致的信息模糊或錯(cuò)誤。如體溫單的繪制，電子系統(tǒng)可自動(dòng)生成規(guī)范的圖表，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確，圖形清晰美觀。3.信息共享與傳遞便捷：電子護(hù)理文書可以在醫(yī)院信息系統(tǒng)中實(shí)時(shí)共享，醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)隨地通過終端設(shè)備查看患者的護(hù)理記錄，方便了不同科室、不同崗位之間的信息溝通與協(xié)作。例如，醫(yī)生在查房時(shí)可通過移動(dòng)終端快速獲取患者的最新護(hù)理信息，及時(shí)調(diào)整治療方案；護(hù)士之間交接班時(shí)，也能更便捷地獲取患者的詳細(xì)資料。4.便于存儲(chǔ)和檢索：電子護(hù)理文書以數(shù)字化形式存儲(chǔ)，占用空間小，易于長期保存，且通過關(guān)鍵詞檢索等功能，能快速準(zhǔn)確地找到所需的患者信息。在科研、病例討論等情況下，方便對(duì)大量的護(hù)理記錄進(jìn)行回顧和分析?？赡苊媾R的問題1.網(wǎng)絡(luò)安全問題：電子護(hù)理文書存儲(chǔ)在信息系統(tǒng)中，面臨著網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)泄露等安全風(fēng)險(xiǎn)。黑客可能會(huì)入侵系統(tǒng)篡改數(shù)據(jù)，導(dǎo)致護(hù)理記錄的真實(shí)性和可靠性受到威脅；患者的隱私信息也可能被非法獲取，引發(fā)醫(yī)療糾紛。2.系統(tǒng)穩(wěn)定性問題：電子護(hù)理文書系統(tǒng)可能會(huì)出現(xiàn)故障、卡頓、死機(jī)等情況，影響護(hù)士的正常書寫和信息查詢。在高峰時(shí)段或系統(tǒng)維護(hù)期間，這些問題可能更為突出，導(dǎo)致護(hù)理工作的延誤。3.護(hù)士操作技能要求提高：電子護(hù)理文書系統(tǒng)的使用需要護(hù)士具備一定的計(jì)算機(jī)操作技能，對(duì)于一些年齡較大或計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)薄弱的護(hù)士來說，可能存在操作不熟練的情況，影響工作效率和文書書寫質(zhì)量。4.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)問題：雖然電子數(shù)據(jù)存儲(chǔ)方便，但如果沒有完善的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，一旦系統(tǒng)出現(xiàn)故障或數(shù)據(jù)丟失，可能無法及時(shí)恢復(fù)護(hù)理文書數(shù)據(jù)，造成不可挽回的損失。應(yīng)對(duì)策略1.加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)：醫(yī)院應(yīng)建立完善的網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，采用防火墻、加密技術(shù)、訪問控制等措施，保障電子護(hù)理文書系統(tǒng)的安全。定期進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)，防止因人為操作失誤導(dǎo)致的數(shù)據(jù)泄露或損壞。例如，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，嚴(yán)格限制對(duì)患者信息的訪問；對(duì)重要數(shù)據(jù)進(jìn)行加密傳輸和存儲(chǔ)。2.保障系統(tǒng)穩(wěn)定性：醫(yī)院信息部門要加強(qiáng)對(duì)電子護(hù)理文書系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)和優(yōu)化，及時(shí)處理系統(tǒng)故障。建立應(yīng)急處理機(jī)制，在系統(tǒng)出現(xiàn)問題時(shí)，能夠快速切換到備用系統(tǒng)或采取手工記錄等臨時(shí)措施，確保護(hù)理工作的正常進(jìn)行。3.開展培訓(xùn)提高操作技能：針對(duì)護(hù)士的計(jì)