2025年主治考試題型及答案一、單選題例題1：患者男性，68歲，反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天。查體：T38.5℃，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率102次/分，律齊。血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞89%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg。該患者目前最關(guān)鍵的治療措施是？A.靜脈滴注廣譜抗生素B.霧化吸入短效β?受體激動(dòng)劑C.無(wú)創(chuàng)正壓通氣D.控制性低流量吸氧E.靜脈注射甲潑尼龍答案：D解析：患者有長(zhǎng)期COPD病史（反復(fù)咳嗽咳痰15年+活動(dòng)后氣促），急性加重期伴發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（提示細(xì)菌感染），血?dú)夥治鲲@示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）。此時(shí)關(guān)鍵治療需糾正缺氧并避免二氧化碳潴留加重。COPD患者呼吸中樞對(duì)CO?的敏感性降低，主要依賴(lài)低氧刺激呼吸，若高流量吸氧會(huì)抑制低氧驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致通氣進(jìn)一步下降，CO?潴留加重。因此應(yīng)選擇控制性低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO?在88%-92%。其他選項(xiàng)中，抗生素（A）需根據(jù)感染證據(jù)使用，但非“最關(guān)鍵”；β?受體激動(dòng)劑（B）為基礎(chǔ)治療但非首要；無(wú)創(chuàng)通氣（C）適用于經(jīng)吸氧后仍存在嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.35）或意識(shí)障礙者；激素（E）用于重癥炎癥反應(yīng)，非當(dāng)前核心。例題2：下列關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓治療的禁忌證，錯(cuò)誤的是？A.近3個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中B.收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHgC.已知出血傾向（如血友?。〥.2-4周內(nèi)有內(nèi)臟出血E.1年內(nèi)有頭部外傷史答案：E解析：STEMI溶栓禁忌證包括：①絕對(duì)禁忌：腦出血史或不明原因卒中（≤3個(gè)月）、6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷/腫瘤/血管畸形；②相對(duì)禁忌：未控制的高血壓（SBP＞180mmHg或DBP＞110mmHg）、近2-4周內(nèi)大手術(shù)/創(chuàng)傷/內(nèi)臟出血、已知出血傾向（如血友?。⒔谑褂每鼓帲↖NR＞2-3）、妊娠、活動(dòng)性消化性潰瘍等。1年內(nèi)頭部外傷史（E）不屬于絕對(duì)或相對(duì)禁忌，僅“3個(gè)月內(nèi)”缺血性卒中（A）為絕對(duì)禁忌。二、共用題干單選題（A3/A4型題）案例：患者女性，50歲，因“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1周”就診。3年來(lái)上腹痛多發(fā)生于餐前，進(jìn)食后緩解，偶有夜間痛。1周前因飲食不當(dāng)癥狀加重，每日嘔吐2-3次，嘔吐物為酸臭宿食，不含膽汁。查體：消瘦，上腹部膨隆，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，振水音陽(yáng)性。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是？A.幽門(mén)梗阻B.胃潰瘍癌變C.十二指腸潰瘍并幽門(mén)梗阻D.功能性消化不良E.胃黏膜脫垂答案：C解析：患者慢性上腹痛（餐前/夜間痛，進(jìn)食緩解）符合十二指腸潰瘍典型表現(xiàn)；近期出現(xiàn)嘔吐宿食（不含膽汁）、胃型及振水音，提示幽門(mén)梗阻。胃潰瘍多為餐后痛，癌變常伴體重下降、嘔血等；功能性消化不良無(wú)器質(zhì)性梗阻證據(jù)；胃黏膜脫垂疼痛與體位相關(guān)。問(wèn)題2：為明確診斷，首選的檢查是？A.腹部立位平片B.胃鏡檢查C.上消化道鋇餐造影D.腹部CTE.血清胃泌素測(cè)定答案：B解析：胃鏡可直接觀察幽門(mén)形態(tài)、胃內(nèi)潴留情況，并可取病理排除惡性病變，是診斷幽門(mén)梗阻的首選方法。鋇餐造影（C）適用于胃鏡禁忌者，但可能因胃潴留影響觀察；腹部平片（A）主要用于腸梗阻；CT（D）對(duì)結(jié)構(gòu)改變敏感但非首選；胃泌素（E）用于胃泌素瘤診斷。問(wèn)題3：若胃鏡提示十二指腸球部潰瘍（活動(dòng)期），幽門(mén)管水腫狹窄，無(wú)腫瘤證據(jù)。首選的治療措施是？A.立即行胃大部切除術(shù)B.禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)C.靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+抗生素D.內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張幽門(mén)E.口服H?受體拮抗劑+胃黏膜保護(hù)劑答案：B解析：幽門(mén)梗阻急性期治療原則為緩解梗阻、糾正水電解質(zhì)紊亂。患者目前存在胃潴留，需禁食、胃腸減壓（減少胃內(nèi)壓力，改善胃壁血液循環(huán)），同時(shí)靜脈補(bǔ)液糾正脫水及低鉀低氯性堿中毒。PPI（C）需同時(shí)使用，但非“首選”；手術(shù)（A）適用于瘢痕性梗阻經(jīng)保守治療無(wú)效者；內(nèi)鏡擴(kuò)張（D）多用于腫瘤或術(shù)后狹窄；口服藥物（E）因嘔吐無(wú)法吸收。三、案例分析題（X型題，多案例串，需動(dòng)態(tài)分析）案例：患者男性，65歲，“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。有高血壓病史10年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，空腹血糖7-8mmol/L）。查體：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP160/95mmHg；痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是？需補(bǔ)充哪些關(guān)鍵病史？答案：診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。需補(bǔ)充：胸痛性質(zhì)（壓榨性/撕裂樣）、持續(xù)時(shí)間（是否＞30分鐘）、是否伴放射痛（左肩/下頜）、近期是否有創(chuàng)傷/手術(shù)史（排除主動(dòng)脈夾層）、既往是否有心肌梗死或PCI史（評(píng)估再灌注策略）。問(wèn)題2：結(jié)合現(xiàn)有資料，需與哪些疾病鑒別？答案：①主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣，可向背部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，心電圖無(wú)ST段抬高（除非累及冠脈開(kāi)口）；②肺栓塞：突發(fā)胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ；③急性心包炎：胸痛與呼吸/體位相關(guān)，心電圖呈廣泛ST段凹面向上抬高；④胃食管反流?。盒赝磁c進(jìn)食相關(guān)，伴反酸、燒心，心電圖無(wú)異常。問(wèn)題3：患者入院后30分鐘，胸痛未緩解，血壓155/90mmHg，心率105次/分。下一步應(yīng)采取的關(guān)鍵治療措施及依據(jù)？答案：關(guān)鍵措施：急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。依據(jù)：患者為STEMI，發(fā)病2小時(shí)（黃金再灌注時(shí)間窗），符合直接PCI指征（癥狀＜12小時(shí)、持續(xù)缺血癥狀、ST段抬高）。若無(wú)條件行PCI，應(yīng)立即靜脈溶栓（如阿替普酶），但需排除溶栓禁忌（如未控制的高血壓、出血傾向）。同時(shí)需給予：①抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷；②抗凝：普通肝素或低分子肝素；③鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱龋p輕焦慮及心肌耗氧）；④控制血壓：若血壓持續(xù)＞140/90mmHg，可靜脈使用硝酸甘油（擴(kuò)張冠脈同時(shí)降低前后負(fù)荷）。四、多選題（X型題）例題1：下列屬于糖尿病腎?、笃冢ㄎ⒘堪椎鞍啄蚱冢┑奶攸c(diǎn)是？A.尿白蛋白排泄率（UAE）30-300mg/24hB.腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）正?；蜉p度升高C.尿常規(guī)蛋白定性（+）D.出現(xiàn)持續(xù)性高血壓E.腎活檢可見(jiàn)腎小球基底膜增厚答案：A、B、E解析：糖尿病腎病分期：Ⅰ期（GFR↑，無(wú)蛋白尿）；Ⅱ期（間歇性微量白蛋白尿，GFR正?；颉±砜梢?jiàn)GBM增厚）；Ⅲ期（持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE30-300mg/24h，GFR正常或輕度↓，病理GBM增厚+系膜基質(zhì)增寬）；Ⅳ期（臨床蛋白尿，UAE＞300mg/24h，尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性，GFR下降，高血壓）；Ⅴ期（腎衰竭，GFR＜30ml/min）。Ⅲ期尿常規(guī)蛋白定性多陰性（C錯(cuò)誤），高血壓多為間歇性（D錯(cuò)誤）。例題2：關(guān)于圍產(chǎn)期心肌病的處理，正確的是？A.一旦確診，應(yīng)立即終止妊娠B.限制鈉鹽攝入（＜3g/d）C.首選β受體阻滯劑控制心率D.有血栓風(fēng)險(xiǎn)者需抗凝治療（如華法林）E.心功能Ⅳ級(jí)者可短期使用利尿劑答案：B、D、E解析：圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）指妊娠晚期至產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)發(fā)生的不明原因心力衰竭。處理原則：①未分娩者：若胎兒已成熟，可考慮終止妊娠；未成熟者需權(quán)衡母嬰風(fēng)險(xiǎn)（A錯(cuò)誤）；②一般治療：限鹽、休息；③抗心衰：利尿劑（E正確，用于容量負(fù)荷過(guò)重）、ACEI/ARB（產(chǎn)后使用，妊娠期禁用）、β受體阻滯劑（需謹(jǐn)慎，可能抑制胎兒發(fā)育）；④抗凝：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%者需抗凝（D正確）；⑤避免使用非甾體抗炎藥（增加水鈉潴留）。β受體阻滯劑（C）非首選，因可能影響胎兒心率。例題3：關(guān)于兒童熱性驚厥的預(yù)防，正確的是？A.單純性熱性驚厥無(wú)需長(zhǎng)期抗癲癇治療B.復(fù)雜性熱性驚厥可短期（發(fā)熱期）使用地西泮C.體溫＞38℃即應(yīng)使用退熱藥物D.有復(fù)發(fā)史者可每日口服苯巴比妥E.需常規(guī)進(jìn)行腦電圖檢查答案：A、B解析：熱性驚厥（FS）預(yù)防：①單純性FS（發(fā)作＜15分鐘，24小時(shí)內(nèi)1次，無(wú)局灶性）：無(wú)需長(zhǎng)期用藥（A正確），僅需退熱（體溫＞38.5℃或患兒不適時(shí)用退熱藥，C錯(cuò)誤）；②復(fù)雜性FS（發(fā)作＞15分鐘，24小時(shí)內(nèi)≥2次，局灶性）：可在發(fā)熱初期予地西泮（0.3-0.5mg/kg，每8小時(shí)1次，連用2-3天）預(yù)防（B正確）；③長(zhǎng)期預(yù)防（如苯巴