免責(zé)醫(yī)療協(xié)議書范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者或患者家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因自身健康原因需要在甲方接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及方式1.服務(wù)內(nèi)容：甲方將根據(jù)乙方的病情，為乙方提供包括但不限于診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)乙方的實際病情和甲方的醫(yī)療能力確定，并以甲方的醫(yī)療方案和醫(yī)囑為準(zhǔn)。2.服務(wù)方式：甲方將按照醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供門診、住院或其他適宜的醫(yī)療服務(wù)方式。乙方應(yīng)按照甲方的安排和要求，按時接受各項醫(yī)療服務(wù)，并積極配合甲方的治療工作。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、醫(yī)療檢查結(jié)果等，制定合理的醫(yī)療方案，并要求乙方按照該方案接受治療。有權(quán)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及甲方的相關(guān)規(guī)定，收取合理的醫(yī)療費用。在緊急情況下，為保障乙方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的緊急醫(yī)療措施。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和條件，按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及甲方的相關(guān)規(guī)定，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)當(dāng)對乙方的病情進(jìn)行認(rèn)真診斷和評估，制定科學(xué)合理的醫(yī)療方案，并向乙方或其家屬充分說明病情、醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)后等情況，確保乙方或其家屬充分理解并同意相關(guān)治療措施。應(yīng)當(dāng)安排具備相應(yīng)專業(yè)知識和技能的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。應(yīng)當(dāng)妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，按照國家法律法規(guī)及甲方的相關(guān)規(guī)定，為乙方提供查閱、復(fù)印等服務(wù)。未經(jīng)乙方書面同意，不得將乙方的醫(yī)療信息泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)后等情況，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案，但應(yīng)當(dāng)在充分了解相關(guān)情況的基礎(chǔ)上作出決定。有權(quán)要求甲方按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及甲方的相關(guān)規(guī)定，提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)查閱、復(fù)印自己的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。應(yīng)當(dāng)按照甲方的安排和要求，按時接受各項醫(yī)療服務(wù)，并積極配合甲方的治療工作。如因乙方原因?qū)е轮委熝诱`或影響治療效果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。應(yīng)當(dāng)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及甲方的相關(guān)規(guī)定，按時足額支付醫(yī)療費用。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自中斷治療或轉(zhuǎn)院治療。如因特殊情況需要轉(zhuǎn)院治療，乙方應(yīng)提前告知甲方，并取得甲方的書面同意。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及甲方的相關(guān)規(guī)定，支付因接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的各項費用。具體費用項目及金額將根據(jù)乙方的實際治療情況和甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)確定。2.支付方式：乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)前或按照甲方的要求，提前支付一定比例的醫(yī)療費用作為預(yù)付款。在治療過程中，乙方應(yīng)根據(jù)實際發(fā)生的費用及時向甲方支付剩余款項。甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費用清單，并開具合法有效的收費票據(jù)。四、醫(yī)療風(fēng)險及免責(zé)條款1.醫(yī)療風(fēng)險：醫(yī)療行為具有一定的風(fēng)險性，盡管甲方將盡最大努力為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，但仍可能因各種原因出現(xiàn)醫(yī)療意外、并發(fā)癥等情況，導(dǎo)致乙方的病情加重、出現(xiàn)其他不良后果或造成乙方人身損害。2.免責(zé)條款：經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，就以下情形甲方不承擔(dān)責(zé)任：因不可抗力因素導(dǎo)致的醫(yī)療意外、并發(fā)癥等情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。因乙方自身病情嚴(yán)重、復(fù)雜或特殊體質(zhì)等原因，導(dǎo)致出現(xiàn)難以預(yù)見、難以避免的醫(yī)療意外、并發(fā)癥等情況。因乙方未如實告知甲方自己的病情、病史及過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下采取了不適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，從而引發(fā)醫(yī)療意外、并發(fā)癥等情況。因乙方不配合甲方的治療工作，如擅自中斷治療、不按時服藥、不遵守醫(yī)囑等，導(dǎo)致治療延誤或影響治療效果，從而引發(fā)醫(yī)療意外、并發(fā)癥等情況。因乙方未經(jīng)甲方書面同意擅自轉(zhuǎn)院治療，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療意外、并發(fā)癥等情況。因現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平的限制，導(dǎo)致甲方無法完全避免或控制的醫(yī)療風(fēng)險。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補(bǔ)助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、死亡賠償金等直接損失及間接損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付拖欠的醫(yī)療費用及相應(yīng)的違約金。違約金的具體金額按照未支付費用的一定比例計算，比例由雙方另行協(xié)商確定，但不得超過國家法律法規(guī)規(guī)定的上限。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自中斷治療、轉(zhuǎn)院治療或不配合甲方的治療工作，導(dǎo)致治療延誤或影響治療效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，并賠償甲方因此遭受的損失。損失范圍包括但不限于甲方為乙方治療所投入的醫(yī)療資源、人力成本等直接損失及間接損失。4.若一方違反本協(xié)議約定，給對方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額應(yīng)根據(jù)實際損失情況確定，但不得低于因違約行為給對方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的醫(yī)療服務(wù)