腎內(nèi)科慢性腎臟病保腎指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)01疾病基礎(chǔ)概述03核心治療策略04藥物干預(yù)規(guī)范05生活方式調(diào)整06長(zhǎng)期管理機(jī)制疾病基礎(chǔ)概述01慢性腎臟?。–KD）指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降（<60ml/min/1.73m2）或腎臟損傷標(biāo)志物（如蛋白尿、血尿、影像學(xué)異常）。慢性腎臟病定義與分期臨床定義根據(jù)GFR分為5期（G1-G5），結(jié)合白蛋白尿分級(jí)（A1-A3），綜合評(píng)估疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。例如，G3a期（GFR45-59）伴A2級(jí)（中度蛋白尿）需密切監(jiān)測(cè)。分期標(biāo)準(zhǔn)（KDIGO指南）GFR<15ml/min或需透析/移植，為CKD終末階段，需提前規(guī)劃替代治療。終末期腎?。‥SRD）主要病因與危險(xiǎn)因素糖尿病腎?。ㄈ蚴孜唬⒏哐獕耗I小球硬化、慢性腎小球腎炎（如IgA腎?。┘岸嗄夷I等遺傳性疾病。原發(fā)性病因自身免疫性疾?。ㄈ缋钳從I炎）、長(zhǎng)期藥物毒性（如NSAIDs、造影劑）、反復(fù)尿路梗阻或感染。繼發(fā)性因素高血壓、高血糖、肥胖、吸煙、高鹽飲食及慢性脫水，加速腎功能惡化?？筛深A(yù)危險(xiǎn)因素CKD患病率約10%-15%，ESRD患者年增長(zhǎng)率達(dá)5%-8%，透析治療費(fèi)用占醫(yī)療總支出的2%-3%。全球負(fù)擔(dān)流行病學(xué)特征發(fā)展中國(guó)家糖尿病腎病占比上升，發(fā)達(dá)國(guó)家老齡化相關(guān)CKD更顯著。地域差異合并心血管疾病是CKD患者主要死因，GFR每下降15ml/min，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加40%。預(yù)后相關(guān)數(shù)據(jù)后續(xù)章節(jié)可根據(jù)需求繼續(xù)擴(kuò)展，如治療策略、飲食管理等。）（注診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)02實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法血清肌酐與估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）01通過(guò)檢測(cè)血清肌酐水平，結(jié)合年齡、性別、體重等變量計(jì)算eGFR，評(píng)估腎臟濾過(guò)功能，是慢性腎臟病診斷的核心指標(biāo)。尿蛋白定量分析02采用24小時(shí)尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值（UPCR）檢測(cè)，明確蛋白尿程度，區(qū)分腎小球性或腎小管性損傷類型。電解質(zhì)與酸堿平衡檢測(cè)03監(jiān)測(cè)血鉀、血磷、血鈣及碳酸氫根水平，評(píng)估慢性腎臟病導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。貧血與鐵代謝指標(biāo)04檢測(cè)血紅蛋白、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等，判斷腎性貧血程度及鐵儲(chǔ)備狀態(tài)，指導(dǎo)促紅細(xì)胞生成素治療。影像學(xué)檢查應(yīng)用腎臟超聲檢查觀察腎臟大小、皮質(zhì)厚度及結(jié)構(gòu)異常，鑒別慢性腎臟病與急性腎損傷，排除梗阻性腎病或囊性病變。CT/MRI增強(qiáng)掃描針對(duì)復(fù)雜病例（如腎動(dòng)脈狹窄、占位性病變）提供高分辨率解剖信息，評(píng)估血管及周圍組織受累情況。核醫(yī)學(xué)腎動(dòng)態(tài)顯像通過(guò)放射性同位素標(biāo)記物測(cè)定分腎功能，量化腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），輔助單側(cè)腎臟疾病的診療決策。臨床分期判定基于eGFR的分期系統(tǒng)依據(jù)KDIGO指南將慢性腎臟病分為G1-G5期（eGFR≥90至<15mL/min/1.73m2），明確腎功能損害進(jìn)展程度。蛋白尿分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合尿白蛋白排泄量（A1-A3級(jí)），評(píng)估腎臟損傷嚴(yán)重性及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)個(gè)體化干預(yù)策略。并發(fā)癥綜合評(píng)估整合高血壓、貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常等并發(fā)癥指標(biāo)，制定多維度管理方案，延緩疾病進(jìn)展。核心治療策略03根據(jù)患者年齡、合并癥及腎功能分期制定差異化血壓目標(biāo)，通常建議將收縮壓控制在特定范圍內(nèi)以減緩腎功能惡化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作為一線藥物，可有效降低腎小球內(nèi)壓并減少蛋白尿。在單藥控制不佳時(shí)，聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能變化以避免不良反應(yīng)。定期評(píng)估血壓波動(dòng)、藥物耐受性及腎功能進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療方案以維持長(zhǎng)期穩(wěn)定性。血壓控制指南個(gè)體化降壓目標(biāo)設(shè)定優(yōu)選RAAS抑制劑聯(lián)合用藥策略動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整血糖管理原則針對(duì)糖尿病腎病患者，需平衡血糖控制與低血糖風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化設(shè)定HbA1c目標(biāo)值。糖化血紅蛋白（HbA1c）控制優(yōu)先選用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）或胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA），兼具降糖與腎臟保護(hù)作用。腎臟友好型降糖藥選擇隨著腎功能下降，需減少胰島素用量并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，防范低血糖事件。胰島素劑量調(diào)整同步控制血脂、血壓及體重，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)對(duì)腎臟預(yù)后的影響。綜合代謝管理蛋白尿干預(yù)措施通過(guò)24小時(shí)尿蛋白或尿白蛋白/肌酐比值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)干預(yù)效果，指導(dǎo)治療升級(jí)或降階。定期尿蛋白定量評(píng)估對(duì)于免疫相關(guān)性蛋白尿，考慮糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，需評(píng)估感染及骨髓抑制等副作用?？寡着c免疫調(diào)節(jié)嚴(yán)格限制每日鈉鹽攝入，必要時(shí)聯(lián)用袢利尿劑以增強(qiáng)RAAS抑制劑療效。鹽攝入限制與利尿劑應(yīng)用在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，短期聯(lián)合ACEI與ARB可能進(jìn)一步減少蛋白尿，但需警惕高鉀血癥及急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。RAAS系統(tǒng)雙重阻斷藥物干預(yù)規(guī)范04適應(yīng)癥與禁忌癥評(píng)估初始治療應(yīng)從低劑量開始，根據(jù)患者血壓、腎功能及血鉀水平逐步調(diào)整劑量，定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和血鉀變化，確保藥物安全性。劑量滴定與監(jiān)測(cè)聯(lián)合用藥策略對(duì)于頑固性蛋白尿或高血壓患者，可考慮ACEI與ARB聯(lián)合使用，但需警惕高鉀血癥和急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合利尿劑或鈣拮抗劑輔助治療。ACEI/ARB類藥物適用于慢性腎臟病合并高血壓或蛋白尿患者，但需嚴(yán)格評(píng)估患者是否存在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥或妊娠等禁忌癥，避免加重腎功能損害。ACEI/ARB使用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者腎功能分期選擇利尿劑類型，噻嗪類利尿劑適用于輕中度腎功能不全，而袢利尿劑（如呋塞米）更適合重度腎功能不全或水腫明顯的患者。利尿劑應(yīng)用指南利尿劑類型選擇利尿劑劑量需個(gè)體化調(diào)整，避免過(guò)度利尿?qū)е卵萘坎蛔慊螂娊赓|(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀血癥），定期監(jiān)測(cè)尿量、體重及電解質(zhì)水平。劑量調(diào)整與電解質(zhì)管理與ACEI/ARB聯(lián)用時(shí)需謹(jǐn)慎，因二者均可能影響血鉀水平，必要時(shí)補(bǔ)充鉀劑或使用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）維持平衡。聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)01促紅細(xì)胞生成素（ESA）應(yīng)用ESA適用于血紅蛋白低于目標(biāo)值（通常為10-11g/dL）的慢性腎臟病患者，需根據(jù)血紅蛋白水平和鐵代謝狀態(tài)調(diào)整劑量，避免過(guò)快糾正貧血導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)。鐵劑補(bǔ)充策略靜脈鐵劑優(yōu)先用于口服鐵劑無(wú)效或絕對(duì)鐵缺乏患者，治療期間需監(jiān)測(cè)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，防止鐵過(guò)載或感染風(fēng)險(xiǎn)增加。輔助治療措施對(duì)于ESA低反應(yīng)患者，需排查炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良或繼發(fā)性甲旁亢等因素，必要時(shí)聯(lián)合維生素B12、葉酸或低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）改善貧血。貧血治療藥物方案0203生活方式調(diào)整05飲食營(yíng)養(yǎng)建議優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食優(yōu)先選擇雞蛋、魚類、瘦肉等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)，減少豆制品等植物蛋白攝入，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)并維持氮平衡。每日蛋白質(zhì)攝入量建議控制在0.6-0.8g/kg體重。01低鹽低脂原則每日食鹽攝入量不超過(guò)5g，避免腌制食品及加工食品，減少高血壓風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)限制動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品，以降低血脂異常對(duì)腎臟的損害。鉀磷控制策略針對(duì)高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)患者，避免香蕉、橙子等高鉀水果；針對(duì)高磷血癥，限制奶制品、堅(jiān)果攝入，必要時(shí)使用磷結(jié)合劑。水分管理根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整每日飲水量，無(wú)尿或少尿患者需嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，避免容量負(fù)荷過(guò)重。020304運(yùn)動(dòng)與體重管理適度有氧運(yùn)動(dòng)推薦每周3-5次、每次30分鐘的快走、游泳或騎自行車等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，改善心肺功能的同時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)。02040301體重監(jiān)測(cè)與目標(biāo)設(shè)定通過(guò)BMI和腰圍評(píng)估肥胖程度，目標(biāo)BMI控制在18.5-24kg/m2，腹型肥胖者需優(yōu)先減脂以減少代謝壓力?？棺栌?xùn)練輔助結(jié)合彈力帶或輕量啞鈴訓(xùn)練，每周2次以維持肌肉量，預(yù)防蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）綜合征。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案合并心血管疾病患者需在醫(yī)生指導(dǎo)下制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，避免運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心血管事件。戒煙限酒策略提供尼古丁替代療法或藥物輔助（如伐尼克蘭），結(jié)合心理行為干預(yù)，強(qiáng)調(diào)吸煙加劇腎小球硬化及動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)。煙草危害干預(yù)建議以無(wú)糖茶飲、蘇打水替代酒精飲品，減少社交壓力下的飲酒沖動(dòng)。社交場(chǎng)景替代方案男性每日酒精攝入不超過(guò)25g（約啤酒750ml），女性不超過(guò)15g，避免酗酒導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂及血壓波動(dòng)。酒精攝入量化010302通過(guò)定期復(fù)診和患者互助小組強(qiáng)化戒煙限酒行為，監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白及腎功能變化以評(píng)估干預(yù)效果。長(zhǎng)期隨訪支持04長(zhǎng)期管理機(jī)制06定期監(jiān)測(cè)流程腎功能指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估通過(guò)定期檢測(cè)血清肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）等核心指標(biāo)，評(píng)估腎臟功能變化趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整治療方案。電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈣、血磷及二氧化碳結(jié)合力等指標(biāo)，預(yù)防高鉀血癥、代謝性酸中毒等常見并發(fā)癥。尿蛋白定量分析通過(guò)24小時(shí)尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值監(jiān)測(cè)蛋白尿水平，指導(dǎo)降壓及降蛋白治療方案的優(yōu)化。心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查定期進(jìn)行心電圖、心臟超聲及頸動(dòng)脈超聲檢查，評(píng)估心血管系統(tǒng)受累情況，降低心腎綜合征風(fēng)險(xiǎn)。高血壓精準(zhǔn)控制貧血規(guī)范化管理采用ACEI/ARB類藥物作為基礎(chǔ)降壓方案，結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)以延緩腎功能惡化。根據(jù)血紅蛋白水平及鐵代謝指標(biāo)，合理使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）及鐵劑，避免輸血依賴并改善患者生活質(zhì)量。并發(fā)癥預(yù)防措施礦物質(zhì)骨代謝干預(yù)通過(guò)限制磷攝入、使用磷結(jié)合劑及活性維生素D，糾正鈣磷代謝紊亂，預(yù)防腎性骨病及血管鈣化。感染風(fēng)險(xiǎn)防控加強(qiáng)疫苗接種（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免使用腎毒性藥物，減少感染誘發(fā)的急性腎損傷?；颊呓逃С煮w系聯(lián)合心理咨詢師及社工團(tuán)隊(duì)，開展慢性病