白喉重癥的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，48歲，農(nóng)民，因“咽痛伴發(fā)熱5天，呼吸困難2天”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，未接種白喉疫苗。入院時神志清楚，精神萎靡，急性病容，強迫坐位。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，自行口服“阿莫西林膠囊”及“布洛芬緩釋片”，癥狀無明顯緩解。3天前咽痛加重，出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難，當(dāng)?shù)卦\所予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注2天，癥狀仍進行性加重。2天前出現(xiàn)呼吸困難，活動后明顯，伴胸悶、氣促，夜間不能平臥，無咳嗽、咳痰，無咯血。為求進一步診治急診入院，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%，淋巴細(xì)胞百分比6.5%；血氣分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??23mmol/L；喉鏡檢查示：咽部黏膜充血水腫，雙側(cè)扁桃體腫大，表面覆蓋灰白色假膜，不易剝離，剝離后創(chuàng)面出血。急診以“白喉重癥”收入ICU。（三）既往史與個人史既往體健，無慢性疾病史，無傳染病接觸史。個人史：生于原籍，長期從事農(nóng)業(yè)勞動，否認(rèn)煙酒不良嗜好，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。家族史：無特殊遺傳病史，家人均體健。（四）體格檢查T39.1℃，P128次/分，R34次/分，BP110/70mmHg，SpO?82%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神差，急性病容，口唇發(fā)紺，全身皮膚黏膜無皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉：外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛；鼻腔黏膜無充血，鼻中隔居中；口唇發(fā)紺，口腔黏膜充血，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面覆蓋灰白色假膜，范圍累及咽后壁及軟腭，假膜質(zhì)地堅韌，強行剝離后創(chuàng)面滲血明顯，頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約2-×3-，質(zhì)中，壓痛明顯，無粘連。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸急促，三凹征陽性，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-03-10急診）：白細(xì)胞18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%，淋巴細(xì)胞百分比6.5%，血紅蛋白135g/L，血小板210×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）126mg/L；降鈣素原（PCT）3.8ng/mL；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐89μmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉132mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體0.8mg/L；病原學(xué)檢查：咽拭子涂片鏡檢見革蘭陽性棒狀桿菌，異染顆粒陽性；咽拭子培養(yǎng)（2025-03-11回報）：白喉棒狀桿菌生長；白喉毒素檢測陽性。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-03-10急診）：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變，雙側(cè)胸腔未見積液。3.其他檢查：喉鏡檢查（2025-03-10急診）：咽部黏膜彌漫性充血水腫，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，表面覆蓋灰白色假膜，延伸至咽后壁及軟腭，假膜與黏膜粘連緊密，剝離時出血明顯。心電圖：竇性心動過速，心率128次/分，未見ST-T異常改變。（六）病情評估患者入院時存在以下問題：1.急性呼吸衰竭：表現(xiàn)為呼吸困難、三凹征陽性，血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg）；2.嚴(yán)重感染：高熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例顯著升高，CRP、PCT升高，咽拭子培養(yǎng)及毒素檢測證實白喉棒狀桿菌感染；3.咽后壁假膜形成：導(dǎo)致氣道狹窄，加重呼吸困難；4.電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥（鈉132mmol/L）；5.營養(yǎng)風(fēng)險：白蛋白32g/L，低于正常水平，存在營養(yǎng)不足風(fēng)險。APACHEⅡ評分18分，屬于重癥患者，預(yù)后風(fēng)險較高。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.氣體交換受損與咽部假膜阻塞氣道、肺部感染導(dǎo)致通氣及換氣功能障礙有關(guān)；2.有感染擴散的風(fēng)險與白喉棒狀桿菌感染、機體抵抗力下降有關(guān)；3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難、感染消耗增加有關(guān)；4.電解質(zhì)紊亂與發(fā)熱、攝入不足有關(guān)；5.焦慮與病情危重、呼吸困難及對疾病認(rèn)知缺乏有關(guān)；6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、強迫體位有關(guān)；7.知識缺乏與患者及家屬對疾病的病因、治療及護理措施不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，SpO?維持在95%以上；2.咽部假膜逐漸脫落，氣道通暢，無窒息發(fā)生；3.感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)降至正常范圍；4.營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平回升至35g/L以上，體重穩(wěn)定；5.電解質(zhì)紊亂糾正，鈉、鉀等電解質(zhì)水平維持在正常范圍；6.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護理；7.皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；8.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及自我護理要點。（三）護理計劃要點1.呼吸道管理：保持氣道通暢，必要時建立人工氣道，加強呼吸功能監(jiān)測與支持；2.感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗毒素及抗生素，加強消毒隔離；3.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者吞咽情況給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，保證營養(yǎng)攝入；4.電解質(zhì)監(jiān)測與糾正：定期復(fù)查電解質(zhì)，及時補充缺失的電解質(zhì)；5.心理護理：加強與患者溝通，緩解焦慮情緒；6.皮膚護理：定時翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；7.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療護理措施及注意事項。三、護理過程與干預(yù)措施（一）呼吸道管理與呼吸支持患者入院時存在明顯呼吸困難，三凹征陽性，SpO?82%，血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量5L/min），但SpO?仍波動在85%-88%之間，呼吸困難無明顯緩解。遵醫(yī)囑立即行氣管插管術(shù)，插管過程順利，插入7.X號氣管導(dǎo)管，深度23-，聽診雙肺呼吸音對稱后固定導(dǎo)管，連接呼吸機輔助通氣。初始呼吸機參數(shù)設(shè)置：模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），潮氣量450mL（6-8mL/kg），呼吸頻率18次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）5-H?O，壓力支持10-H?O。插管后加強氣道護理：每2小時聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率、節(jié)律及呼吸機參數(shù)變化；保持氣道濕化，采用加熱濕化器，溫度設(shè)置為37℃，濕度100%，確保氣道內(nèi)濕度適宜，防止痰液干燥結(jié)痂；按需吸痰，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰管選擇型號為12Fr，插入深度以越過氣管導(dǎo)管前端1-2-為宜，吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中密切觀察患者生命體征及SpO?變化，避免出現(xiàn)缺氧、心律失常等不良反應(yīng)。入院當(dāng)天共吸痰6次，痰液為黃色黏痰，量中等，吸痰后SpO?可回升至95%以上。每日行床旁胸片檢查，觀察肺部感染情況及氣管導(dǎo)管位置。3月11日胸片示：氣管導(dǎo)管位置正常，雙肺下葉炎癥較前無明顯變化。3月13日患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，血氣分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，F(xiàn)iO?降至40%，PEEP調(diào)整為3-H?O。3月15日嘗試脫機，首先降低呼吸頻率至12次/分，F(xiàn)iO?35%，觀察2小時后患者生命體征平穩(wěn)，SpO?維持在96%-98%，血氣分析指標(biāo)正常，遵醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量3L/min）。拔管后密切觀察患者呼吸情況，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，每4小時協(xié)助翻身拍背一次，拍背時從下往上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中，促進痰液排出。（二）感染控制與用藥護理患者確診為白喉重癥，按照乙類傳染病進行嚴(yán)格隔離，安置于單人隔離病房，病房門口設(shè)置隔離標(biāo)識，醫(yī)護人員進入病房需穿隔離衣、戴口罩、帽子及手套，接觸患者后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。病房內(nèi)環(huán)境每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭物體表面及地面2次，空氣采用紫外線消毒2次，每次30分鐘，消毒時注意保護患者眼睛及皮膚?；颊呤褂玫牟途?、衣物等單獨清洗消毒，分泌物、排泄物用含氯消毒劑（2000mg/L）浸泡處理后再排放。遵醫(yī)囑立即給予白喉抗毒素治療，因患者從未接種過白喉疫苗，且病情危重，給予抗毒素劑量為8萬U，稀釋于5%葡萄糖注射液500mL中緩慢靜脈滴注，滴注前常規(guī)行皮膚過敏試驗，結(jié)果為陰性。滴注過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、血壓下降等，滴注速度控制在20滴/分，首次滴注10分鐘后無不良反應(yīng)，逐漸將速度調(diào)整至40滴/分，整個滴注過程歷時2.5小時，患者未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。同時遵醫(yī)囑給予青霉素鈉400萬U靜脈滴注，每6小時一次，以殺滅白喉棒狀桿菌。用藥前嚴(yán)格核對藥物名稱、劑量、有效期及過敏史，青霉素類藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，確保藥效。每日復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)，觀察感染控制情況。3月12日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.5%，CRP85mg/L，PCT2.1ng/mL，較入院時有所下降；3月14日復(fù)查：白細(xì)胞10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%，CRP35mg/L，PCT0.8ng/mL，感染得到有效控制；3月16日體溫恢復(fù)正常（T36.8℃），停用青霉素鈉。咽部假膜護理：每日用生理鹽水輕柔擦拭咽部，觀察假膜變化情況，避免強行剝離假膜，防止出血及感染擴散。3月12日觀察假膜開始出現(xiàn)部分脫落，3月14日假膜大部分脫落，咽部黏膜充血水腫減輕，3月16日假膜完全脫落，咽部黏膜基本恢復(fù)正常。（三）營養(yǎng)支持與電解質(zhì)糾正患者入院時白蛋白32g/L，存在營養(yǎng)不足，且因咽部疼痛及氣管插管無法經(jīng)口進食，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。3月10日-3月14日給予中心靜脈置管（右側(cè)頸內(nèi)靜脈），輸注腸外營養(yǎng)制劑，配方為：5%葡萄糖注射液500mL+20%脂肪乳注射液250mL+復(fù)方氨基酸注射液（18AA）500mL+維生素C注射液2g+維生素B6注射液0.2g+10%氯化鉀注射液15mL+10%葡萄糖酸鈣注射液10mL，每日一次，輸注時間約12小時。同時每日監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及肝腎功能，3月11日復(fù)查電解質(zhì)：鈉133mmol/L，鉀3.4mmol/L，氯99mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鈉注射液10mL加入500mL生理鹽水中靜脈滴注，每日一次；10%氯化鉀注射液10mL加入輸液中靜脈滴注，每12小時一次。3月15日拔除氣管導(dǎo)管后，評估患者吞咽功能，患者吞咽反射存在，但咽部仍有輕微疼痛，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，少量多餐，每次50-100mL，每日6-8次。進食過程中密切觀察患者有無嗆咳、誤吸情況，患者未出現(xiàn)嗆咳。3月16日改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，同時逐漸減少腸外營養(yǎng)用量。3月18日復(fù)查白蛋白35g/L，停用腸外營養(yǎng)，完全改為經(jīng)口進食，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉等，保證每日營養(yǎng)攝入。3月20日復(fù)查電解質(zhì)：鈉1xmmol/L，鉀3.8mmol/L，氯102mmol/L，電解質(zhì)水平恢復(fù)正常。（四）病情觀察與生命體征監(jiān)測入住ICU期間，給予24小時心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?及意識狀態(tài)變化。每小時記錄生命體征一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。體溫監(jiān)測：入院時T39.1℃，給予物理降溫（冰袋冷敷額頭、腋窩、腹gu溝處），每4小時測量體溫一次，3月11日T38.5℃，3月12日T37.8℃，3月13日T37.2℃，3月16日T36.8℃，體溫逐漸恢復(fù)正常。心率監(jiān)測：入院時心率128次/分，隨著感染控制及呼吸功能改善，心率逐漸下降，3月12日心率110次/分，3月14日心率95次/分，3月16日心率85次/分，恢復(fù)至正常范圍。血壓監(jiān)測：入院時BP110/70mmHg，期間血壓維持在105-120/65-75mmHg之間，穩(wěn)定無波動。意識狀態(tài)監(jiān)測：患者入院時神志清楚，氣管插管后因鎮(zhèn)靜藥物使用（咪達唑侖注射液），意識呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，3月15日拔除氣管導(dǎo)管后停用鎮(zhèn)靜藥物，意識逐漸清醒，3月16日神志清楚，精神狀態(tài)良好。同時密切觀察患者有無白喉毒素引起的其他并發(fā)癥，如心肌炎、周圍神經(jīng)麻痹等。每日復(fù)查心電圖，3月10日-3月18日心電圖均示竇性心律，未見ST-T異常及心律失常；觀察患者四肢活動情況及肌力、肌張力，患者四肢活動自如，肌力V級，未出現(xiàn)周圍神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。（五）心理護理與人文關(guān)懷患者因病情危重，入住ICU后環(huán)境陌生，且氣管插管無法說話，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護理人員加強與患者的溝通交流，通過手勢、寫字板等方式了解患者需求，及時給予回應(yīng)。每日向患者解釋病情x及治療效果，告知患者目前病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。關(guān)心患者的舒適度，保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，減少不良刺激。在進行護理操作時，動作輕柔、準(zhǔn)確，避免給患者帶來不必要的痛苦。鼓勵家屬通過視頻探視與患者溝通，給予患者情感支持，緩解患者的孤獨感。3月15日拔除氣管導(dǎo)管后，患者能夠說話，情緒明顯好轉(zhuǎn)，主動與護理人員交流病情，積極配合治療與護理。（六）皮膚護理與基礎(chǔ)護理患者臥床期間，給予氣墊床減壓，每2小時翻身一次，翻身時采用軸線翻身法，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴2次，更換干凈衣物及床單被套。觀察皮膚狀況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等壓瘡先兆癥狀。加強口腔護理，氣管插管期間每日用生理鹽水進行口腔護理4次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染；拔除氣管導(dǎo)管后，指導(dǎo)患者每日漱口3-4次，保持口腔衛(wèi)生。做好尿道口護理，男性患者給予尿袋固定，每日用碘伏消毒尿道口2次，觀察尿液顏色、量及性質(zhì)，患者尿液顏色清亮，尿量每日約1500-2000mL，無泌尿系統(tǒng)感染跡象。（七）健康教育與出院指導(dǎo)在患者病情穩(wěn)定后，開始對患者及家屬進行健康教育。向患者及家屬講解白喉的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，告知患者未接種疫苗是患病的重要原因。指導(dǎo)患者及家屬掌握隔離的重要性及具體措施，避免疾病傳播給他人。用藥指導(dǎo)：告知患者出院后無需繼續(xù)服用抗生素，但需注意休息，避免勞累。強調(diào)疫苗接種的重要性，建議患者康復(fù)后及時到當(dāng)?shù)豿接種白喉疫苗，同時建議家屬及密切接觸者進行白喉疫苗接種或加強免疫，預(yù)防感染。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，逐漸過渡到正常飲食，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，促進身體恢復(fù)。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)及喉鏡檢查，觀察咽部黏膜恢復(fù)情況，如有咽痛、發(fā)熱、呼吸困難等不適癥狀，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.呼吸道管理及時有效：患者入院時呼吸困難明顯，及時給予氣管插管及呼吸機輔助通氣，有效改善了呼吸功能，避免了窒息的發(fā)生。在氣道護理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行吸痰、濕化等操作規(guī)范，保持了氣道通暢，促進了肺部感染的控制。2.感染控制措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，加強病房消毒及醫(yī)護人員手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑及時使用白喉抗毒素及抗生素，有效控制了感染擴散，患者體溫及炎癥指標(biāo)較快恢復(fù)正常，咽部假膜順利脫落。3.病情觀察細(xì)致全面：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)及并發(fā)癥情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)，患者未出現(xiàn)心肌炎、周圍神經(jīng)麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）護理不足1.營