安華農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款

總則

第一條本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投俁單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)

憑證、批單等組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。

第二條凡出生滿28天至100周歲（含）、身體健康、能正常工

作或正常生活的自然人，均可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。除另有約

定外，保險(xiǎn)人接受被保險(xiǎn)人首次投?；蚍抢m(xù)保投保的年齡不超過60

周歲。

第三條本保險(xiǎn)合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保

險(xiǎn)人本人或?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的其他人。

第四條除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人

本人。

保險(xiǎn)責(zé)任

第五條本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任分為兩個(gè)部分：

（一）一般醫(yī)療保險(xiǎn)金

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后因患

疾病，在醫(yī)院接受治療的，保險(xiǎn)人對(duì)下述四類費(fèi)用，按照本保險(xiǎn)合同

的約定承擔(dān)給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任：

L住院醫(yī)療費(fèi)用

指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支

付的、必需日.合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、

重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥

品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)等。

到本保險(xiǎn)合同滿期日時(shí)，被保險(xiǎn)人未結(jié)束本次住院治療的，保險(xiǎn)

人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本保險(xiǎn)合同滿期日后30

日內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

2.特殊門診醫(yī)療費(fèi)用

指被保險(xiǎn)人在醫(yī)院接受特殊門診治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付

的、必需且合理的特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，包括：

（1）門診腎透析費(fèi)；

（2）門診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免

疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法的治療費(fèi)用；

（3）器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)；

（4）術(shù)后門診血管造影費(fèi)、術(shù)后門診冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查（冠

脈CTA）費(fèi)、術(shù)后門診心臟導(dǎo)管檢查費(fèi)、術(shù)后門診腦血管造影檢查費(fèi)。

上述費(fèi)用指被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同期間內(nèi)接受住院手術(shù)治療的，且根

據(jù)出院醫(yī)囑必須進(jìn)行門診檢查的，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同滿期日之前

產(chǎn)生的術(shù)后檢查費(fèi)用。

3.門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用

指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受門診手術(shù)治療時(shí).，被保險(xiǎn)人需個(gè)

人支付的、必需且合理的門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。

4.住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用

指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院治療，在住院前7日（含住

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院當(dāng)日）和出院后30日（含出院當(dāng)日）內(nèi)，因與該次住院相同原因

而接受門急診治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的門急診

醫(yī)療費(fèi)用（但不包括特殊門診醫(yī)療費(fèi)用和門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用）。

對(duì)于以上四類費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且

合理的金額，在扣除約定的免賠額后，依照約定的給付比例給付保險(xiǎn)

金。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)下累計(jì)給付保險(xiǎn)金金額之和以本保險(xiǎn)合同約定的一

般醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)保險(xiǎn)人在本項(xiàng)下累計(jì)給付金額達(dá)到

本項(xiàng)保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在本項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

（二）重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期（因意外傷害事故導(dǎo)致的本合

同約定的重大疾病無等待期）后初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生確診罹患

本保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，并在醫(yī)院接受治療的，保險(xiǎn)人首先按照

第五條第（一）款的約定給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金，當(dāng)保險(xiǎn)人累計(jì)給付金

額達(dá)到一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)金額后，保險(xiǎn)人再對(duì)下述四類費(fèi)用，按

照本保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任：

1.重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用

指被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生確診罹患本保險(xiǎn)合同約

定的重大疾病必須接受住院治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且

合理的治療重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、

重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥

品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)等。

到本保險(xiǎn)合同滿期日時(shí)，被保險(xiǎn)人未結(jié)束本次住院治療的，保險(xiǎn)

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人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本保險(xiǎn)合同滿期日后30

日內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

2.重大疾病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用

指被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生確診罹患本保險(xiǎn)合同約

定的重大疾病必須接受特殊門診治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必

需且合理的治療重大疾病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用，包括：

（1）門診腎透析費(fèi)；

（2）門診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免

疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法的治療費(fèi)用；

（3）器官移植后的門診抗排異治療費(fèi)；

（4）術(shù)后門診血管造影費(fèi)、術(shù)后門診冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查（冠

脈CTA）費(fèi)、術(shù)后門診心臟導(dǎo)管檢查費(fèi)、術(shù)后門診腦血管造影檢查費(fèi)。

上述費(fèi)用指被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同期間內(nèi)初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院專科醫(yī)

生確診罹患本保險(xiǎn)合同約定的重大疾病并接受住院手術(shù)治療的（續(xù)保

時(shí)不受初次罹患并接受住院手術(shù)治療限制），且根據(jù)出院醫(yī)囑必須進(jìn)

行門診檢查的，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)合同滿期日之前產(chǎn)生的術(shù)后檢查費(fèi)

用。

3.重大疾病門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用

指被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院專科醫(yī)生確診罹患本保險(xiǎn)合同約

定的重大疾病必須接受門診手術(shù)治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必

需且合理的治療重大疾病門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。

4.重大疾病住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用

4

指被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院專科醫(yī)生確診罹患本保險(xiǎn)合同約

定的重大疾病必須接受住院治療，在住院前7日（含住院當(dāng)日）和出

院后30日（含出院當(dāng)日）內(nèi)，因與該次住院相同原因而接受重大疾

病門急診治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的治療重大疾

病門急診醫(yī)療費(fèi)用（但不包括重大疾病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用和重大疾病

門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用）。

對(duì)于以上四類費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且

合理的金額，依照約定的給付比例進(jìn)行給付。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)下累計(jì)給

付保險(xiǎn)金金額之和以本保險(xiǎn)合同約定的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)

金額為限，當(dāng)保險(xiǎn)人在本項(xiàng)下累計(jì)給付金額達(dá)到本項(xiàng)保險(xiǎn)金額時(shí)，保

險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在本項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任終止，本保險(xiǎn)合同終止。

第六條補(bǔ)償原則和給付標(biāo)準(zhǔn)

（一）本保險(xiǎn)合同適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其他

途徑（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)

生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本合同的約定

進(jìn)行給付。社?？▊€(gè)人賬戶部分支出視為個(gè)人支付，不屬于已獲得的

醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

（二）若被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但未以參加社

會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的，則保險(xiǎn)人根據(jù)本合同單獨(dú)約定的給付

比例進(jìn)行給付。

責(zé)任免除

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第七條任何在下列期間發(fā)生的或因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人

支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：

（-）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；

（-）被保險(xiǎn)人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；被政

府依法拘禁或入獄期間；

（三）被保險(xiǎn)人自致傷害或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行

為能力人的除外；

（四）因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀

殺；

（五）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或者駕駛無有效行

駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；

（六）被保險(xiǎn)人受酒精或毒品的影響；

（七）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

（八）任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成

的爆炸、灼傷、污染或輻射；

（九）恐怖襲擊；

（十）被保險(xiǎn)人從事職業(yè)運(yùn)動(dòng)或獲得報(bào)酬的運(yùn)動(dòng)或競(jìng)技，在訓(xùn)練

或比賽中受傷；被保險(xiǎn)人從事或參加高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，如：潛水、滑水、

沖浪、賽艇、漂流、跳傘或其他高空運(yùn)動(dòng)、蹦極、乘坐或駕駛商業(yè)民

航班機(jī)以外的飛行器、攀巖、攀登海拔3500米以上的獨(dú)立山峰、滑

雪、武術(shù)、摔跤、馬術(shù)、賽馬、賽車、特技表演（含訓(xùn)練）、替身表

演（含訓(xùn)練）、探險(xiǎn)或考察活動(dòng)（洞穴、極地、沙漠、火山、冰川等）：

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（十一）被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒（HIV）或患艾滋?。ˋIDS）o

第八條下列原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人進(jìn)行入住醫(yī)院治療的，保險(xiǎn)人不

承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：

（一）被保險(xiǎn)人在初次投保前或非續(xù)保前所患既往癥；

（二）等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人確診的相關(guān)疾病；

（三）被保險(xiǎn)人在初次投保的合同生效之日起九十天內(nèi)接受扁桃

腺、甲狀腺、疝氣、女性生殖系統(tǒng)疾病的檢查與治療；

（四）被保險(xiǎn)人患精神性疾病（依據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)

健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）分類為精神和行為障礙的疾病）;

（五）被保險(xiǎn)人接受整形手術(shù)、美容或整容手術(shù)、變性手術(shù)及前

述手術(shù)的并發(fā)癥或因前述手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；

（六）被保險(xiǎn)人患遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常

（依據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》

（ICD-10）確定）；

（七）被保險(xiǎn)人患椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、

椎間盤脫出、游離型椎間盤等類型）、慢性咽炎、慢性鼻炎、慢性喉

炎；

（八）被保險(xiǎn)人在初次投保前接受過器官切除手術(shù)治療的；

（九）被保險(xiǎn)人進(jìn)行痔瘡及相關(guān)治療；

（十）被保險(xiǎn)人懷孕（含宮外孕）、流產(chǎn)、分娩（含剖腹產(chǎn)）、

避孕、絕育手術(shù)、治療不孕不育癥、人工受孕及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥;

（十一）牙科疾病及相關(guān)治療，視力矯正手術(shù)，但因意外所致的

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不受此限；

（十二）被保險(xiǎn)人因預(yù)防、康復(fù)、保健性或非疾病治療類項(xiàng)目發(fā)

生的醫(yī)療費(fèi)用；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；包

皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴(kuò)張術(shù)、性功能障礙治療；

（十三）被保險(xiǎn)人捐獻(xiàn)或售賣身體器官為目的的醫(yī)療行為及其后

遺癥的治療及康復(fù)；

（十四）未在二級(jí)以上（含二級(jí)）或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;

（十五）本保險(xiǎn)合同中約定的免賠額，

第九條本保險(xiǎn)條款其他條目中約定的不承擔(dān)、免除或減少保險(xiǎn)

責(zé)任的部分，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。

保險(xiǎn)金額和免賠額

第十條保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。本

保險(xiǎn)合同的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金金額和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金金額由投保

人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，在保

險(xiǎn)期間內(nèi)不得變更。

第十一條免賠額的具體金額以及相關(guān)適用情況由投保人與保險(xiǎn)

人在訂立本保險(xiǎn)合同時(shí)協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)單中載明。

本保險(xiǎn)合同中所指免賠額均指年免賠額,指在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期

間內(nèi)，應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，本保險(xiǎn)合同不予賠付的部分。被保險(xiǎn)

人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可用于抵扣免賠額。但通過社會(huì)

醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額。

保險(xiǎn)費(fèi)

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第十二條投保人應(yīng)該按照合同約定向保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)期間與續(xù)保

第十三條本保險(xiǎn)合同為不保證續(xù)保合同。本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期

間不超過一年，以保險(xiǎn)單載明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。保險(xiǎn)期間屆滿，投保

人需要重新向保險(xiǎn)人申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi),

獲得新的保險(xiǎn)合同。

保險(xiǎn)人義務(wù)

第十四條訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)

人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明

合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)

在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提

示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；

未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第十五條本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保

險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。

第十六條保險(xiǎn)人根據(jù)第二十四條約定，認(rèn)為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提供

的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)

人補(bǔ)充提供。

第十七條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求

后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定。情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但

合同另有約定的除外。

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保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)

任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履

行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人

應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定

后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人

或者受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。

第十八條保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之

日起六十日內(nèi)，對(duì)其給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證

明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)

額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。

投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)

第十九條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就俁險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有

關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保

險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本合

同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過

三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解

除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生

的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)

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重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)

金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)

人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

第二十條除本保險(xiǎn)合同另有約定外，投保人應(yīng)在保險(xiǎn)合同成立

時(shí)一次交清保險(xiǎn)費(fèi)。投保人未按約定交納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同不生效。

采用分期支付保險(xiǎn)費(fèi)的，投保人應(yīng)按照本保險(xiǎn)合同的約定，按時(shí)

支付保險(xiǎn)費(fèi)。投保人未按照本保險(xiǎn)合同的約定支付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人

可以解除保險(xiǎn)合同。

第二十一條投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面形式

通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的最后住所

或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。

第二十二條被保險(xiǎn)人的投保年齡按周歲計(jì)算。投保人若發(fā)現(xiàn)在

投保時(shí)提供的被保險(xiǎn)人年齡錯(cuò)誤，應(yīng)以書面形式于十日內(nèi)通知保險(xiǎn)

人，并按照下列規(guī)定辦理：

（一）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，且其真實(shí)年齡不符合

本保險(xiǎn)合同約定的年齡限制的，保險(xiǎn)人可以解除本保險(xiǎn)合同，并向投

保人退還該被保險(xiǎn)人的最低現(xiàn)金價(jià)值（見釋義）。

（二）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，導(dǎo)致投保人實(shí)付保險(xiǎn)

費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)。若

補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)前已發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照實(shí)付保險(xiǎn)

費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付。

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（三）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，導(dǎo)致投保人實(shí)付保險(xiǎn)

費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人自接到通知后應(yīng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)無息退

還投保人。

第二十三條投保人、被保險(xiǎn)人或者俁險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故

發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致

使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確

定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)

知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。

上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。

保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付

第二十四條保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交

以下材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其

他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無

法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的,保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金

的責(zé)任。

（一）被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)金申請(qǐng)人填寫索賠申請(qǐng)

書，并憑下列證明和資料向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：

L索賠申請(qǐng)書；

2.保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證原件；

3.被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的戶籍證明或者身份證明；

4,支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院

出具的病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、處方、病理檢杳報(bào)告、化驗(yàn)檢杳報(bào)告、

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醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等；

5.若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、

委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件；

6.保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)

權(quán)利文件；

7.受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能

力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明

等資料；

8.保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等

有關(guān)的其他證明和材料。

（二）被保險(xiǎn)人若已通過其他途徑獲得了部分醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償并

無法提供醫(yī)療費(fèi)用原始憑證時(shí)，需提供醫(yī)療費(fèi)用憑證復(fù)印件，同時(shí)出

具注明已給付比例和金額、加蓋支付費(fèi)用單位公章的分割單等相關(guān)證

明，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同在剩余醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本保險(xiǎn)合

同所指分割單應(yīng)符合財(cái)政部《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》的有關(guān)要求。涉及

基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，分割單指基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算表，或當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)

療保險(xiǎn)結(jié)算辦法所規(guī)定的其他類似費(fèi)用結(jié)算證明。

（三）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供上述證明的，則應(yīng)提供

法律認(rèn)可的其他有關(guān)的證明資料。

第二十五條如果被保險(xiǎn)人本人作為俁險(xiǎn)金受益人已向保險(xiǎn)人書

面申領(lǐng)保險(xiǎn)金，但在實(shí)際領(lǐng)取保險(xiǎn)金前身故，保險(xiǎn)金將作為其遺產(chǎn)，

由保險(xiǎn)人向其合法繼承人給付。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)

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致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)

給付保險(xiǎn)金的責(zé)任C

第二十六條保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效

適用現(xiàn)行有效法律的規(guī)定。

爭(zhēng)議處理和法律適用

第二十七條因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。

協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)

構(gòu)且爭(zhēng)議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國(guó)人民法院

起訴。

第二十八條與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一

切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國(guó)法律（不包括香港、澳門及臺(tái)灣法

律）。

其他事項(xiàng)

第二十九條在本保險(xiǎn)合同成立后，投保人可以書面形式通知保

險(xiǎn)人解除合同，但保險(xiǎn)人已根據(jù)本保險(xiǎn)合同約定給付保險(xiǎn)金的除外。

投保人解除本保險(xiǎn)合同時(shí).，應(yīng)提供下列證明文件和資料：

（一）保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書；

（二）保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證原件；

（三）保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證；

（四）投保人身份證明。

保險(xiǎn)責(zé)任開始前，投保人要求解除合同的，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人支付相

當(dāng)于保險(xiǎn)費(fèi)5%的退保手續(xù)費(fèi)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

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保險(xiǎn)責(zé)任開始后，投保人要求解除保險(xiǎn)合同的，自保險(xiǎn)人收到投

保人解除保險(xiǎn)合同的通知之日起，保險(xiǎn)合同解除，保險(xiǎn)人退還本保險(xiǎn)

合同的最低現(xiàn)金價(jià)值（見釋義）。

第三十條保險(xiǎn)人依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及本條款約定解除保險(xiǎn)合同

的，按以下情形處理（根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條、第

二十七條等相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人不退還保險(xiǎn)費(fèi)的除外）：

（一）在保險(xiǎn)責(zé)任開始前解除的，保險(xiǎn)人不得向投保人收取手續(xù)

費(fèi)并應(yīng)退還已收取的保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）保險(xiǎn)責(zé)任開始后解除的，保險(xiǎn)人退還本保險(xiǎn)合同的最低現(xiàn)

金價(jià)值（見釋義）。

第三十一條本保險(xiǎn)合同約定與《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等法

律規(guī)定相悖之處，以法律規(guī)定為準(zhǔn)。本保險(xiǎn)合同未盡事宜，以法律規(guī)

定為準(zhǔn)。

釋義

第三十二條本保險(xiǎn)合同具有特定含義的名詞，其定義如下：

（一）周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計(jì)算

的實(shí)足年齡。

（二）保險(xiǎn)人：指與投保人簽訂本保險(xiǎn)合同的安華農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份

有限公司各分支機(jī)構(gòu)。

（三）意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客

觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身

故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。

15

（四）疾?。菏侵副颈ｋU(xiǎn)合同簽發(fā)之日起，經(jīng)等待期（續(xù)保不受

此限）后被保險(xiǎn)人所患疾病或癥狀，但不包括本保險(xiǎn)合同生效前、等

待期內(nèi)已接受或曾被醫(yī)生建議需采取診療措施的任何疾病或癥狀。

（五）等待期：指自本保險(xiǎn)合同生效日起計(jì)算的一段時(shí)間，具體

天數(shù)由保險(xiǎn)人和投保人在投保時(shí)約定并在本保險(xiǎn)合同上載明。在等待

期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

（六）醫(yī)院：是指經(jīng)中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、

臺(tái)灣地區(qū)）經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門評(píng)審確定的二級(jí)或二級(jí)以上的

公立醫(yī)院普通部，不包括如下機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：

1.特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國(guó)際醫(yī)療中心、

VIP部、聯(lián)合醫(yī)院；

2.診所、康復(fù)中心、家庭病床、護(hù)理機(jī)構(gòu)；

3,休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心。

該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及

提供二十四小時(shí)的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的能力和資質(zhì)。

（七）住院：是指被保險(xiǎn)人因意外傷害或罹患疾病而入住醫(yī)院之

正式病房接受全日24小時(shí)監(jiān)護(hù)治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)。

但不包括下列情況：

1.被保險(xiǎn)人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入??；

2.被保險(xiǎn)人在特需病房、外賓病房或其他不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范

疇的高等級(jí)病房入??；

3.被保險(xiǎn)人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或凄受康復(fù)治療；

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4.被保險(xiǎn)人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治

療，或一天內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)；但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)治療的

除外；

5.被保險(xiǎn)人住院體檢；

6.掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)

的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在床、在院。具體表現(xiàn)包括

在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)

等情況。

（八）必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用：

1.符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行

治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對(duì)是否符合通常慣例

由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審

核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家

進(jìn)行審核鑒定。

2.醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：

（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；

（2）不超過安全、足量治療原則的項(xiàng)目；

（3）由醫(yī)生開具的處方藥；

（4）非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；

（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。

對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核;

如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)

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或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。

（九）床位費(fèi)：指被保險(xiǎn)人使用的醫(yī)院床位的費(fèi)用。

（十）膳食費(fèi)：指實(shí)際發(fā)生的、由醫(yī)院提供的合理的、符合慣常

標(biāo)準(zhǔn)的膳食費(fèi)用，但不包括購(gòu)買的個(gè)人用品。

（十一）護(hù)理費(fèi)：指根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級(jí)確定的護(hù)理費(fèi)用。

（十二）重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)：指住院期間出于醫(yī)學(xué)必要被保險(xiǎn)人

需在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行合理且必要的醫(yī)療而產(chǎn)生的床位費(fèi)。重癥監(jiān)護(hù)室

指配有中心監(jiān)護(hù)臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀及其他監(jiān)護(hù)搶救設(shè)施，相對(duì)封閉管理,

符合重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）標(biāo)準(zhǔn)的單人

或多人監(jiān)護(hù)病房。

（十三）診療費(fèi)：指由醫(yī)生所實(shí)施的病情咨詢及檢查、各種器械

或儀器檢查、診斷、治療方案擬定等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)所收取的費(fèi)用。

（十四）醫(yī)事服務(wù)費(fèi)：僅適用于已實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革的地區(qū)

或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（十五）檢查檢驗(yàn)費(fèi)：指實(shí)際發(fā)生的、以診斷疾病為目的，采取

必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括診查

費(fèi)、婦檢費(fèi)、X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺

功能儀費(fèi)、分子生化檢驗(yàn)費(fèi)和血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)等。

（十六）治療費(fèi)：指以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而

發(fā)生的合理的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)，以及消耗品的

費(fèi)用，包括注射費(fèi)、機(jī)療費(fèi)、理療費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、體外反搏費(fèi)

等。

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（十七）藥品費(fèi)：指實(shí)際發(fā)生的合理且必要的由醫(yī)生開具的具有

國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、

醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用。但不包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類藥

品，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品，美容及減肥類藥品，預(yù)防類藥品，以及下

列中藥類藥品：

1.主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的單方、復(fù)方中藥或中成藥品，如花旗參,

冬蟲草，白糖參，鮮紅參，玳瑁，蛤蛇，珊瑚，狗寶，紅參，琥珀，

靈芝，羚羊角尖粉，馬寶，瑪瑙，牛黃，麝香，西紅花，血竭，燕窩,

野山參，移山參，珍珠（粉），紫河車，阿膠，阿膠珠，血寶膠囊，

紅桃K口服液，十全大補(bǔ)丸，十全大補(bǔ)膏等；

2.部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，如鹿茸，海馬，胎盤，鞭，

尾，筋，骨等；

3.用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑等。

（+A）手術(shù)費(fèi)：指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用。

包括手術(shù)室費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手

術(shù)設(shè)備費(fèi)；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用，不包括器官本身的費(fèi)用

和獲取器官過程中的費(fèi)用。手術(shù)材料費(fèi)：包含在手術(shù)過程中由醫(yī)生植

入患者體內(nèi)、術(shù)后無法自由取摘、只能由醫(yī)生進(jìn)行開創(chuàng)手術(shù)才能取出

的材料。手術(shù)植入材料包括起搏器、鈦釘、鈦板、鈦網(wǎng)、各種支架、

人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣膜等植入式人工器官等手術(shù)中留置體內(nèi)的生物

相容性材料。

（十力,）救護(hù)車使用費(fèi)：住院前或住院期間轉(zhuǎn)診時(shí)，以搶救生命

19

或治療疾病為目的而發(fā)生的同城救護(hù)車費(fèi)用。

（二十）化學(xué)療法：指針對(duì)于惡性腫瘤的化學(xué)治療?；熓鞘褂?/p>

醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的化療藥物以殺死癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖為目的而

進(jìn)行的治療。本保險(xiǎn)合同所指的化療為被保險(xiǎn)人根據(jù)醫(yī)囑，在醫(yī)院進(jìn)

行的靜脈注射化療。

（二十一）放射療法：指針對(duì)惡性腫瘤的放射治療。放療是使用

各種不同能量的射線照射腫瘤組織，以抑制和殺滅癌細(xì)胞為目的而進(jìn)

行的治療。本保險(xiǎn)合同所指的放療為被保險(xiǎn)人根據(jù)醫(yī)囑，在醫(yī)院的專

門科室進(jìn)行的放療。

（二十二）腫瘤免疫療法：指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，使用腫瘤

免疫治療藥物提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對(duì)效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，

激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，并應(yīng)用免疫細(xì)胞和效應(yīng)分子輸注宿

主體內(nèi)，協(xié)同機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤、抑制腫瘤生長(zhǎng)。本保險(xiǎn)合同所

指的腫瘤免疫治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過國(guó)家食品藥品監(jiān)

督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。

（二十三）腫瘤內(nèi)分泌療法：指針對(duì)于惡性腫瘤的內(nèi)分泌療法，

用藥物抑制激素生成和激素反應(yīng)，殺死癌細(xì)胞或抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。

本保險(xiǎn)合同所指的內(nèi)分泌治療藥物需符合法律、法規(guī)要求并經(jīng)過國(guó)家

食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。

（二十四）腫瘤靶向療法：指在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確

的致癌點(diǎn)來設(shè)計(jì)相應(yīng)的靶向治療藥物，利用具有一定特異性的載體，

將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)詵擇性地運(yùn)送到腫瘤部位攻

20

擊癌細(xì)胞的療法。本保險(xiǎn)合同所指的靶向治療藥物需符合法律、法規(guī)

要求并經(jīng)過國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于臨床治療。

（二十五）?？漆t(yī)生：?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件:

1.具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》：

2.具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)

部門登記注冊(cè)；

3.具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的

《醫(yī)師職稱證書》；

4.在國(guó)家《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室

從事臨床工作三年以上。

（二十六）初次發(fā)生：指自被保險(xiǎn)人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確

診患有某種疾病，而不是指自本保險(xiǎn)合同生效之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確

診患有某種疾病。

（二十七）重大疾?。罕竞贤兴钢卮蠹膊∈侵副槐ｋU(xiǎn)人在保

險(xiǎn)期間內(nèi)經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷初次患下列疾病或初次達(dá)到下列疾病

狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術(shù)：

1.惡性腫瘤——重度

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常

組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)

組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬

于世界衛(wèi)生組織（WHO,WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)

健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別

21

及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-0-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編

碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

下列疾病不屬于“惡性腫瘤一一重度”，不在保障范圍內(nèi)：

（1）ICD-0-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未

定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵

犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡

性腫瘤等；

（2）TNM分期為I期或更輕分期的甲狀腺癌；

（3）TNM分期為T】NM期或更輕分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;

（5）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；

（6）相當(dāng)于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏?。?/p>

（7）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像

<10/50HPF和ki-67W2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

2.較重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的

持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國(guó)際國(guó)

內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測(cè)到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白

（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（2）同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛

22

癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證

據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造

影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。

較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，

并且必須同時(shí)滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果

達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測(cè)結(jié)果達(dá)到該

檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍（含）以上；

（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測(cè)左室射

血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；

（4）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的

中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤；

（6）出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或心源性休克。

其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在

保障范圍內(nèi)。

3.嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱

斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導(dǎo)致

神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確

診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

23

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活

活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

4.重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝

臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已

經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍

血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。

5.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）

指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血

管旁路移植的手術(shù)。

所有未切開心包的冠狀動(dòng)脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。

6.嚴(yán)重慢性腎衰竭

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議

（K/D0Q1）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)

進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液

透析或每天進(jìn)行腹膜透析。

7.多個(gè)肢體缺失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)

節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

24

8.急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰

竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；

（2）肝性腦?。?/p>

（3）B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

（4）肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

9.嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤

指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-0-3腫瘤形態(tài)

學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引

起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽

覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁

共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，

且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）已經(jīng)實(shí)施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù)；

（2）已經(jīng)實(shí)施了針對(duì)顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如丫刀、質(zhì)子重離

子治療等。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

（1）腦垂體瘤；

（2）腦囊腫；

（3）顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血

管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等）。

25

10.嚴(yán)重慢性肝衰竭

指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：

（1）持續(xù)性黃疸；

（2）腹水;

（3）肝性腦病；

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。

11.嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系

統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診疾病180天后，仍遺留

下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）由具有評(píng)估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR,

ClinicalDementiaRating）評(píng)估結(jié)果為3分；

（4）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活

活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

12.深度昏迷

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無

反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS,GlasgowComaScale）

結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)

96小時(shí)以上。

26

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

13.雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫

茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，

且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。

14.雙目失明

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較

好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矯正視力低于0.02（采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他

視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；

（3）視野半徑小于5度。

15.癱瘓

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永

久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失，指疾病確診180天后

或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵

硬，或肢體肌力在2級(jí)（含）以下。

16.心臟瓣膜手術(shù)

指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實(shí)施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置

換或修復(fù)的手術(shù)。

所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

17.嚴(yán)重阿爾茨海默病

27

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床

表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日

常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振

檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)

相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一頊條件：

（1）由具有評(píng)估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR,

ClinicalDementiaRating）評(píng)估結(jié)果為3分;

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活

活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。

18.嚴(yán)重腦損傷

指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)

永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）

或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性

的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級(jí)（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活

活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

19.嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止

性震顫或肌強(qiáng)直等，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完

28

全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。

20.嚴(yán)重III度燒傷

燒傷程度為m度，且m度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%

或20%以上。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。

21.嚴(yán)重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性

疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心

臟病學(xué)會(huì)（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能狀態(tài)分級(jí)IV

級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓在36mmHg（含）以上。

22.嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性

脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索

硬化癥，經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；

（2）呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)7

天（含）以上；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活

活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

23.語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少

12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手

29

段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

24.重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少

及血小板減少，須滿足下列全部條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程

度〈正常的25%；如N正常的25%但＜50%,則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)V

30%；

（2）外周血象須具備以下三項(xiàng)條件中的兩項(xiàng)：

①中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5X109/L；

②網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)V20X107上

③血小板絕對(duì)值V20X107L。

25.主動(dòng)脈手術(shù)

指為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實(shí)施了開胸（含胸腔鏡

下）或開腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管、

主動(dòng)脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動(dòng)脈指升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈

（含胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈），不包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈

的分支血管。

所有未實(shí)施開胸或開腹的動(dòng)脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。

26.嚴(yán)重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過積極

治療180天后滿足以下所有條件:

30

（1）靜息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；

（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比V

30%；

（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）<

50mmHgo

27.嚴(yán)重克羅恩病

指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩?。–rohn?。?/p>

病理組織學(xué)變化，須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)造成瘦管形成

并伴有腸梗阻或腸穿孔。

28.嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎

指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變已經(jīng)

累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理

學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)實(shí)施了結(jié)腸切除或回腸造屢術(shù)。

上述28種重大疾病的定義依照中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)

會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，

以下72種重大疾病為保險(xiǎn)人增加的疾病。

29.嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病是一種原因未明的慢性肉芽腫病，可侵犯全身多個(gè)器官，

以肺和淋巴結(jié)受累最為常見。嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為肺的廣泛纖維化導(dǎo)

致慢性呼吸功能衰竭。須滿足下列所有條件：

（1）肺結(jié)節(jié)病的X線分期為IV期，即廣泛肺纖維化；

（2）永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，臨床持續(xù)180天動(dòng)脈

31

血氧分壓（PaO2）<50mmIlg和動(dòng)脈血氧飽和度（Sa02）<80%o

30.多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變，病變有時(shí)累

及灰質(zhì)。多發(fā)性硬化必須明確診斷并由核磁共振（MRI）等影像學(xué)檢

驗(yàn)證實(shí)，而且已經(jīng)造成永久的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人持續(xù)

180天無法獨(dú)立完成下列基本日常生活活動(dòng)之一：

（1）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間；

（2）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中。

31.侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）

該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)侵入子宮肌層或

轉(zhuǎn)移至其他器官或組織的葡萄胎，并已經(jīng)進(jìn)行化療或手術(shù)治療的。

32.嚴(yán)重全身性重癥肌無力

重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的疾病，表現(xiàn)為局

部或全身骨骼?。ㄌ貏e是眼外肌）極易疲勞。疾病可以累及呼吸肌、

上肢或下肢的近端磯群或全身肌肉，須滿足下列全部條件：

（1）經(jīng)藥物治療和胸腺切除治療一年（含）以上仍無法控制病

情；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活

活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

33.嚴(yán)重冠心病

指經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果明確診斷為三支主要血管嚴(yán)重狹窄

性病變（至少一支血管管腔直徑減少75%（含）以上和其他兩支血管

32

管腔直徑減少60%［含）以上）。冠狀動(dòng)脈的主要血管指左冠狀動(dòng)脈

主干、前降支、左旋支及右冠狀動(dòng)脈。

前降支、左旋支及右冠狀動(dòng)脈的分支血管的狹窄不作為本保障的

衡量指標(biāo)。

34.原發(fā)性心肌病

指因原發(fā)性心肌病導(dǎo)致慢性心功能損害造成永久不可逆性的心

功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)狀態(tài)分級(jí)

IV級(jí)并至少持續(xù)180天。必須由心臟?？漆t(yī)生確診，并有包括超聲心

動(dòng)圖在內(nèi)的相關(guān)檢查證實(shí)。被保險(xiǎn)人永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受

限，不能從事任何體力活動(dòng)。

繼發(fā)于全身性疾病或者其他器官系統(tǒng)疾病及酗酒或?yàn)E用藥物引

起的心肌病不在保障范圍內(nèi)。

35.系統(tǒng)性紅斑狼瘡一（并發(fā)）川型或以上狼瘡性腎炎

指累及腎臟的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，須經(jīng)腎臟活檢確認(rèn)，符合WHO診

斷標(biāo)準(zhǔn)定義的ni型或者in型以上，并且臨床出現(xiàn)腎功能衰竭達(dá)到尿毒

癥期。須經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可醫(yī)院的風(fēng)濕科?？漆t(yī)生明確診斷。

其他類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡、僅累及血液及關(guān)節(jié)的狼瘡

不在保障范圍內(nèi)。

世界衛(wèi)生組織（WHO）狼瘡性腎炎分型:

I型微小病變型

n型系膜病變型

33

in型局灶及節(jié)段增生型

w型彌漫增生型

V型膜型

VI型腎小球硬化型

36.因職業(yè)關(guān)系導(dǎo)致的人類免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保險(xiǎn)人在其常規(guī)職業(yè)工作過程中遭遇外傷，或者職業(yè)需要處理

血液或者其他體液時(shí)感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）。須滿足下列

全部條件：

（1）感染必須是在被保險(xiǎn)人正在從事其職業(yè)工作中發(fā)生，該職

業(yè)必須屬于以下職業(yè)：醫(yī)生和牙科醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室工作人員、醫(yī)

院護(hù)工、醫(yī)生助理和牙醫(yī)助理、救護(hù)車工作人員、助產(chǎn)士、消防隊(duì)員、

警察、獄警；

（2）必須提供被保險(xiǎn)人在所報(bào)事故發(fā)生后的5天以內(nèi)進(jìn)行的檢

查報(bào)告，該報(bào)告必須顯示被保險(xiǎn)人血液1IIV病毒陰性和/或H1V抗體

陰性；

（3）必須在事故發(fā)生后的6個(gè)月內(nèi)證實(shí)被保險(xiǎn)人體內(nèi)存在HIV

病毒或者I1IV抗體，即血液111V病毒陽性和/或H1V抗體陽性。

本疾病不受本保險(xiǎn)合同責(zé)任免除中關(guān)于“被保險(xiǎn)人感染艾滋病病

毒或患艾滋病期間”的限制。

37.經(jīng)輸血導(dǎo)致的人類免疫缺陷病毒（H1V）感染

被保險(xiǎn)人感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）并且滿足下列全部條

件:

34

(1)在本合同生效日或最后復(fù)效日〔以較遲者為準(zhǔn))后因輸血

而感染HIV；

(2)提供輸血治療的輸血中心或醫(yī)院出具該項(xiàng)輸血感染屬醫(yī)療

責(zé)任事故的報(bào)告，或者法院終審裁判為醫(yī)療責(zé)任；

(3)受感染的被保險(xiǎn)人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的療法被發(fā)現(xiàn)以

后，或能防止AIDS發(fā)生的醫(yī)療方法被研究出來以后，本保障將不再

予以給付。

任何因其他傳播方式(包括但不限于性傳播或靜脈注射毒品)導(dǎo)

致的HIV感染不在保障范圍內(nèi)o保險(xiǎn)人擁有獲得使用被保險(xiǎn)人的所有

血液樣本的權(quán)利和能夠?qū)@些樣本進(jìn)行獨(dú)立檢驗(yàn)的權(quán)利。

本疾病不受本保險(xiǎn)合同責(zé)任免除中關(guān)于“被保險(xiǎn)人感染艾滋病病

毒或患艾滋病期間”的限制。

38.I型糖尿病

嚴(yán)重的I型糖尿病為由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起的慢性血糖

升高，且已經(jīng)持續(xù)性地依賴外源性胰島素維持180天(含)以上c須

經(jīng)血胰島素測(cè)定、血C肽測(cè)定或尿C肽測(cè)定，結(jié)果異常，并由內(nèi)分泌

科?？漆t(yī)生明確診斷。并須在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，滿足下述至少

1個(gè)條件：

(1)已出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變；

(2)須植入心臟起搏器治療心臟??；

(3)因壞疽需切除至少一個(gè)腳趾。

35

39.肺源性心臟病

指被保人因慢性肺部疾病導(dǎo)致慢性肺源性心臟病并且引起慢性

心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐

約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能IV級(jí)。被保險(xiǎn)人永久不可逆

性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。

40.持續(xù)植物人狀態(tài)

指大腦和/或腦干嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致完全永久性的對(duì)自身和環(huán)境的意

識(shí)喪失和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失，僅殘存植物神經(jīng)功能的疾病狀態(tài)。

必須經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)生確診并且具有嚴(yán)重腦損害的證據(jù)。

植物人狀態(tài)必須持續(xù)30天（含）以上方可申請(qǐng)理賠。

41.嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

指廣泛分布的慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，侵

犯至少三個(gè)主要關(guān)節(jié)（腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、

酸關(guān)節(jié)）或關(guān)節(jié)組（如手的多個(gè)指間、掌指關(guān)節(jié)，足的多個(gè)足趾、跖

趾關(guān)節(jié)等）。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎須明確診斷，并已達(dá)到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

功能活動(dòng)分級(jí)（注）IV級(jí)的永久不可逆性關(guān)節(jié)功能障礙，且須滿足下

列全部條件：

（1）晨僵；

（2）對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；

（3）類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)；

（4）類風(fēng)濕因子滴度升高；

（5）X線顯示嚴(yán)重的關(guān)節(jié)（軟骨和骨）破壞和關(guān)節(jié)畸形。

36

注：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎功能活動(dòng)分級(jí)：

(1)I級(jí)：關(guān)節(jié)功能完整，一般活動(dòng)無障礙。

(2)II級(jí)：有關(guān)節(jié)不適或障礙，但尚能完成一般活動(dòng)。

(3)in級(jí)：功能活動(dòng)明顯受限，但大部分生活可自理。

(4)IV級(jí)：生活不能自理或臥床。

42.非阿爾茨海默病所致嚴(yán)重癡呆

指因阿爾茨海默病以外的腦的器質(zhì)性疾病造成腦功能衰竭導(dǎo)致

永久不可逆性的嚴(yán)重癡呆，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異

常和社交能力減退。被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成

六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上，日常生活必須持續(xù)受到

他人監(jiān)護(hù)。導(dǎo)致癡呆的疾病必須明確診斷，并且有完整的臨床、實(shí)驗(yàn)

室和影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)。

神經(jīng)官能癥，精神疾病及酒精中毒所致腦損害不在保障范圍內(nèi)。

43.嚴(yán)重壞死性筋膜炎

嚴(yán)重壞死性筋膜炎的診斷須同時(shí)符合下列要求：

(1)符合壞死性筋膜炎的一般臨床表現(xiàn)；

(2)細(xì)菌培養(yǎng)檢出致病菌；

(3)出現(xiàn)廣泛性肌肉及軟組織壞死，并導(dǎo)致身體受影響部位的

功能永久不可逆性喪失。

44.急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

一種表現(xiàn)為無心臟衰竭的肺水腫，為創(chuàng)傷、服毒血癥等臨床多種

疾病的并發(fā)癥，造成多器官衰竭，死亡率高。急性肺損傷或急性呼吸

37

窘迫綜合征必須由呼吸系統(tǒng)?？漆t(yī)生診斷，并有所有以下臨床證據(jù)支

持。

（1）急性發(fā)作（原發(fā)疾病起病后6至72小時(shí)）；

（2）急性發(fā)作的臨床癥狀體征，包括呼吸急促、呼吸困難、心

動(dòng)過速、大汗、面色蒼白及輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)（點(diǎn)頭呼吸、提肩呼

吸）；

（3）肺浸潤(rùn)影；

（4）Pa（VFiO2（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧分?jǐn)?shù)值）低于200nnnHg；

（5）肺動(dòng)脈嵌入壓低于18mmHg,臨床無左房高壓表現(xiàn)。

45.頭臂動(dòng)脈型多發(fā)性大動(dòng)脈炎旁路移植手術(shù)

多發(fā)性大動(dòng)脈炎（高安氏動(dòng)脈炎）是一種發(fā)生在主動(dòng)脈和其主要

分支的慢性炎癥性動(dòng)脈疾病，表現(xiàn)為受累動(dòng)脈狹窄或閉塞。頭臂動(dòng)脈

型多發(fā)性大動(dòng)脈炎是指多發(fā)性大動(dòng)脈炎頭臂動(dòng)脈型（I型），又稱為

無脈癥。被保險(xiǎn)人被明確診斷為頭臂動(dòng)脈型多發(fā)性大動(dòng)脈炎并且實(shí)際

被實(shí)施了經(jīng)胸部切開進(jìn)行的無名動(dòng)脈（頭臂干）、頸總動(dòng)脈、鎖骨下

動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

非開胸的血管旁路移植手術(shù)、因其他病因而進(jìn)行的旁路移植手

術(shù)，對(duì)其他動(dòng)脈進(jìn)行的旁路移植手術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行的血管內(nèi)手術(shù)

不在本保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)。

46.系統(tǒng)性硬化病（硬皮?。?/p>

指一種以局限性或者彌漫性皮膚增厚和皮膚、血管、內(nèi)臟器官異

常纖維化為特征的結(jié)締蛆織病。本病須經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷，并須滿

38

足下列至少一項(xiàng)條件：

(1)肺臟：肺部病變進(jìn)而發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化和肺動(dòng)脈高壓；

(2)心臟：心功能受損達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分

級(jí)IV級(jí)；

(3)腎臟：腎臟受損導(dǎo)致雙腎功能慢性不可逆衰竭，達(dá)到尿毒

癥期。

下列疾病不在保障范圍內(nèi)：

(1)局限硬皮??；

(2)嗜酸細(xì)胞筋膜炎：

(3)CREST綜合征。

47.絲蟲病所致象皮腫

指末期絲蟲病，按國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)分級(jí)為三度淋巴水腫，其臨床表

現(xiàn)為肢體非凹陷性水腫伴畸形增大、硬皮癥和疣狀增生。須經(jīng)保險(xiǎn)人

認(rèn)可醫(yī)院的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)和微絲蜘的化驗(yàn)結(jié)果確診。

48,胰腺移植術(shù)

指因胰腺功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了在全身麻醉下進(jìn)行的胰腺的異體

器官移植手術(shù)(供體必須是人體器官)。單純胰島移植、部分胰腺組

織或細(xì)胞的移植不在保障范圍內(nèi)。

49.急性出血壞死性胰腺炎開腹手術(shù)

指由保險(xiǎn)人認(rèn)可醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診為急性出血壞死性胰腺炎，

并實(shí)際實(shí)施了外科開腹手術(shù)治療，以進(jìn)行壞死組織清除、壞死病灶切

除或者胰腺切除。

39

因飲酒所致的急性出血壞死性胰腺炎或者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行的

治療不在保障范圍內(nèi)。

50.嚴(yán)重慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎

指慢性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎癥導(dǎo)致胰腺的廣泛纖維化、壞死、彌漫

性鈣化及假性囊腫形成，造成胰腺功能障礙出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不

良。須滿足以下所有條件：

（1）CT顯示胰腺?gòu)V泛鈣化或逆行胰膽管造影（ERCP）顯示胰管

扭曲、擴(kuò)張和狹窄；

（2）接受胰島素替代治療和肺替代治療.180天（含）以上。

酒精導(dǎo)致的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎不在保障范圍內(nèi)。

51.克-雅氏?。–JD、人類瘋牛?。?/p>

CJD是一種傳染性海綿狀腦病，臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性癡呆、肌

陣攣和特征性腦電圖變化。本病須經(jīng)三級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生根據(jù)WHO診

斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，并且被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完

成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

CJD疑似病例不在本保障范圍內(nèi)。

52.嚴(yán)重腎髓質(zhì)囊性病

嚴(yán)重腎髓質(zhì)囊性病