腋動(dòng)脈潰瘍的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，68歲，因“左腋下潰瘍伴疼痛2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mg，每日1次）降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)于8.5-11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.0-15.6mmol/L。有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，長期服用硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制在140-150/85-95mmHg。有冠心病病史5年，曾于2020年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（具體不詳），術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（100mg，每日1次）及阿托伐他汀鈣片（20mg，每晚1次）。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左腋下出現(xiàn)一約1.0-×1.5-大小潰瘍，伴輕度疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后稍緩解。自行在家涂抹“紅霉素軟膏”治療，潰瘍無明顯愈合，反而逐漸增大，疼痛加劇。1周前潰瘍面積擴(kuò)大至2.5-×3.0-，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，疼痛評分升至7分（NRS評分法），影響睡眠及日常活動(dòng)，遂來我院就診。門診以“左腋動(dòng)脈潰瘍、2型糖尿病、高血壓3級（很高危組）、冠心病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重近2月下降約3kg。（三）?？茩z查左腋下可見一2.5-×3.0-大小潰瘍，創(chuàng)面基底呈灰白色，觸之質(zhì)硬，有大量膿性分泌物，伴異味。創(chuàng)面邊緣不整齊，呈潛行性，周圍皮膚紅腫、皮溫升高，范圍約4-×5-。左上肢感覺正常，肌力Ⅴ級，左肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，右側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。左上肢血壓120/75mmHg，右上肢血壓145/90mmHg，雙側(cè)上肢血壓差25/15mmHg。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L?？崭寡?0.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，血沉（ESR）45mm/h。2.影像學(xué)檢查：左上肢血管彩色多普勒超聲示：左腋動(dòng)脈起始段粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄約60%，血流速度增快，峰值流速180-/s；左肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈血流信號減弱，血流速度稍慢。胸部CT示：雙肺紋理增多、紊亂，未見明顯實(shí)變影；心影增大，主動(dòng)脈壁鈣化。3.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。（五）護(hù)理評估1.皮膚完整性受損：與腋動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致*局部組織缺血缺氧、感染有關(guān)，表現(xiàn)為左腋下2.5-×3.0-潰瘍，伴膿性分泌物。2.疼痛：與創(chuàng)面感染、*局部組織缺血有關(guān)，NRS評分7分，影響睡眠及活動(dòng)。3.血糖控制不佳：與患者長期糖尿病病史、用藥依從性一般、飲食控制不佳有關(guān)，空腹血糖10.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、創(chuàng)面感染消耗增加有關(guān)，體重近2月下降3kg，血紅蛋白115g/L。5.焦慮：與疾病遷延不愈、疼痛影響生活質(zhì)量有關(guān)，患者精神狀態(tài)欠佳，對治療效果擔(dān)憂。6.知識(shí)缺乏：與對腋動(dòng)脈潰瘍的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)，患者自行用藥不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-7天）1.創(chuàng)面膿性分泌物減少，周圍皮膚紅腫減輕，疼痛評分降至4分以下。2.空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下。3.患者食欲改善，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加20%，體重?zé)o進(jìn)一步下降。4.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。5.患者及家屬掌握腋動(dòng)脈潰瘍的基本護(hù)理知識(shí)，能配合創(chuàng)面護(hù)理。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（入院8-30天）1.創(chuàng)面逐漸縮小，肉芽組織生長良好，潰瘍面積縮小至1.0-×1.5-以下，無膿性分泌物。2.血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖維持在9.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白降至7.5%以下。3.患者營養(yǎng)狀況改善，血紅蛋白升至120g/L以上，體重增加1-2kg。4.左上肢血液循環(huán)改善，肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，雙側(cè)上肢血壓差縮小至10/5mmHg以內(nèi)。5.患者無并發(fā)癥發(fā)生，如創(chuàng)面大出血、骨髓炎、敗血癥等。6.患者及家屬能熟練掌握自我護(hù)理技能，出院后能持續(xù)進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理及血糖、血壓管理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）創(chuàng)面護(hù)理1.創(chuàng)面清創(chuàng)：入院后第1天，在無菌操作下進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)。用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除膿性分泌物及壞死組織，再用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，最后用生理鹽水再次沖洗干凈。清創(chuàng)過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷正常組織，清創(chuàng)后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面水分。2.創(chuàng)面用藥：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予萬古霉素注射液（1.0g，加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每12小時(shí)1次）抗感染治療。同時(shí)，創(chuàng)面*局部涂抹利奈唑胺軟膏，每日2次。涂抹藥膏前，用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔創(chuàng)面，待創(chuàng)面干燥后再均勻涂抹藥膏，厚度約0.1-0.2-。3.創(chuàng)面敷料選擇與更換：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，初期創(chuàng)面滲液較多，選用吸收性好的泡沫敷料，能有效吸收滲液，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長。每日更換敷料1次，若敷料滲液較多，及時(shí)更換。更換敷料時(shí)，觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄創(chuàng)面大小、滲液量、肉芽組織生長情況及周圍皮膚狀況。更換敷料后，用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，并用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，以減輕創(chuàng)面水腫，但注意避免包扎過緊影響左上肢血液循環(huán)。4.創(chuàng)面物理治療：入院后第3天開始，給予創(chuàng)面紅外線照射治療，每日2次，每次20分鐘，距離創(chuàng)面30-40-，溫度以患者感覺溫暖舒適為宜。紅外線照射能促進(jìn)*局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合。治療過程中，密切觀察患者反應(yīng)，避免燙傷。（二）疼痛管理1.疼痛評估：采用NRS評分法，每日定時(shí)評估患者疼痛程度，分別于晨起、午餐后、晚餐后及睡前各評估1次，并記錄評估結(jié)果。若患者疼痛突然加劇，及時(shí)評估并報(bào)告醫(yī)生。2.疼痛干預(yù)：根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的疼痛干預(yù)措施。入院初期患者疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g，口服，每12小時(shí)1次）止痛治療。同時(shí)，指導(dǎo)患者采取放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解疼痛。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，若疼痛未緩解或緩解不明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥方案。隨著創(chuàng)面感染控制及*局部血液循環(huán)改善，患者疼痛逐漸減輕，入院第5天疼痛評分降至3分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，繼續(xù)采用放松療法緩解輕微疼痛。（三）血糖管理1.血糖監(jiān)測：入院后每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，共7次/日。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整降糖方案。待血糖控制穩(wěn)定后，改為每日監(jiān)測空腹血糖及三餐后2小時(shí)血糖，共4次/日。2.降糖治療：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，停用口服降糖藥，改為胰島素治療。給予門冬胰島素注射液（早8U、午6U、晚6U，餐前15分鐘皮下注射）聯(lián)合甘精胰島素注射液（14U，每晚睡前皮下注射）。注射胰島素時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，輪換注射部位，避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下脂肪增生。告知患者胰島素注射后的注意事項(xiàng)，如出現(xiàn)低血糖反應(yīng)（頭暈、心慌、出冷汗等）及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.飲食指導(dǎo)：由營養(yǎng)師根據(jù)患者的體重、身高、活動(dòng)量及血糖水平制定個(gè)性化飲食方案。指導(dǎo)患者控制總熱量攝入，合理分配三餐，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。多吃新鮮蔬菜，如菠菜、芹菜、黃瓜等，適量食用水果，如蘋果、梨、柚子等，選擇在兩餐之間食用。避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物，如糖果、油炸食品、腌制食品等。告知患者飲食控制的重要性，鼓勵(lì)患者嚴(yán)格遵守飲食方案。4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。初期患者病情較重，以臥床休息為主，可在床上進(jìn)行左上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如屈伸肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，每日2次，每次15分鐘，以促進(jìn)左上肢血液循環(huán)。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，可在病房內(nèi)散步，每日2次，每次20-30分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者感覺不疲勞為宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測血糖，避免在血糖過低或過高時(shí)運(yùn)動(dòng)。（四）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評估：入院后評估患者的營養(yǎng)狀況，包括身高、體重、體重x（BMI）、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)?；颊呱砀?70-，體重60kg，BMI=20.8kg/m2，血紅蛋白115g/L，血清白蛋白35g/L，提示輕度營養(yǎng)不良。2.飲食干預(yù)：在血糖控制的前提下，增加蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，以增加總熱量攝入。鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化的食物，如粥、爛面條等。對于食欲不佳的患者，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片（160mg，口服，每日1次）促進(jìn)食欲。3.靜脈營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。靜脈營養(yǎng)支持期間，密切觀察患者的肝腎功能及電解質(zhì)情況，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。（五）血管功能維護(hù)1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高左上肢，高于心臟水平15-30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕創(chuàng)面水腫。避免左上肢受壓，睡覺時(shí)不要壓迫左上肢，穿寬松的衣物，避免過緊的衣袖影響血液循環(huán)。2.血液循環(huán)監(jiān)測：每日監(jiān)測左上肢肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，測量雙側(cè)上肢血壓，記錄血壓差。觀察左上肢皮膚顏色、溫度、感覺及腫脹情況，若出現(xiàn)左上肢皮膚蒼白、溫度降低、感覺異常、腫脹加劇或動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予前列地爾注射液（10μg，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次）改善微循環(huán)。靜脈滴注前列地爾時(shí)，注意控制滴速，每分鐘10-15滴，觀察患者有無不良反應(yīng)，如面部潮紅、頭痛、惡心等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（六）心理護(hù)理1.溝通交流：每日與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的病因、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)治療信心。2.家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬如何幫助患者進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理及血糖、血壓管理，提高患者的家庭支持度。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松法、冥想等，每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.創(chuàng)面大出血：密切觀察創(chuàng)面有無出血情況，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血增多或出現(xiàn)活動(dòng)性出血，立即用無菌紗布壓迫止血，并報(bào)告醫(yī)生。告知患者避免劇烈活動(dòng)左上肢，防止創(chuàng)面血管破裂出血。2.骨髓炎：觀察患者有無發(fā)熱、創(chuàng)面深部疼痛加劇等癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)。若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予進(jìn)一步檢查及治療。3.敗血癥：監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，若出現(xiàn)高熱（體溫超過38.5℃），及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，并抽取血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑調(diào)整抗感染治療方案。4.低血糖：告知患者低血糖的癥狀及應(yīng)急處理方法，隨身攜帶糖果或餅干，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，立即進(jìn)食含糖食物。定期監(jiān)測血糖，避免胰島素用量過大導(dǎo)致低血糖。（八）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解腋動(dòng)脈潰瘍的病因、危險(xiǎn)因素、治療及護(hù)理要點(diǎn)，讓患者及家屬了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高自我保健意識(shí)。2.創(chuàng)面自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握創(chuàng)面清潔、換藥的方法，告知敷料更換的頻率及注意事項(xiàng)。教會(huì)患者觀察創(chuàng)面愈合情況，如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、滲液增多、疼痛加劇等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。3.血糖、血壓管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆注射胰島素，掌握血糖、血壓監(jiān)測方法，記錄監(jiān)測結(jié)果。告知患者按時(shí)服用降壓藥物，避免自行調(diào)整藥物劑量。強(qiáng)調(diào)飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對血糖、血壓管理的重要性。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，保持充足的睡眠，避免過度勞累。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚損傷。5.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目，如創(chuàng)面情況、血糖、血壓、血常規(guī)、肝腎功能、血管超聲等。若出現(xiàn)不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.創(chuàng)面護(hù)理精細(xì)化：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，*局部與全身用藥相結(jié)合，提高了抗感染效果。根據(jù)創(chuàng)面滲液情況及時(shí)調(diào)整敷料類型，采用紅外線照射等物理治療措施，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。通過密切觀察創(chuàng)面愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施，有效控制了創(chuàng)面感染，促進(jìn)了肉芽組織生長。2.疼痛管理個(gè)體化：采用NRS評分法動(dòng)態(tài)評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施，包括藥物治療和非藥物治療，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，密切觀察止痛藥物的不良反應(yīng)，確保用藥安全。3.血糖管理規(guī)范化：入院后及時(shí)調(diào)整降糖方案，采用胰島素治療，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。同時(shí)，給予患者個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，使患者的血糖得到了有效控制，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好條件。4.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員溝通協(xié)作，制定個(gè)性化的治療和護(hù)理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定了合理的飲食計(jì)劃，為患者提供了充足的營養(yǎng)支持，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）存在的問題1.患者初期對疾病認(rèn)知不足：患者及家屬對腋動(dòng)脈潰瘍的認(rèn)識(shí)缺乏，初期自行用藥不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。在護(hù)理過程中，雖然進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但患者及家屬對部分知識(shí)的掌握程度仍不夠理想，如創(chuàng)面自我護(hù)理的細(xì)節(jié)、血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性等。2.創(chuàng)面愈合速度較慢：盡管采取了多種創(chuàng)面護(hù)理措施，但由于患者年齡較大、糖尿病病史長、血管狹窄等因素，創(chuàng)面愈合速度仍較慢，住院時(shí)間相對較長。3.患者心理護(hù)理的深度不夠：在護(hù)理過程中，雖然給予了患者心理支持和安慰，但對患者焦慮情緒的根源挖掘不夠深入，心理干預(yù)措施的針對性和有效性有待進(jìn)一步提高。4.出院隨訪機(jī)制不夠完善：目前出院隨訪主要依靠患者自行返院復(fù)查，缺乏有效的隨訪跟蹤機(jī)制，難以及時(shí)了解患者出院后的創(chuàng)面愈合情況、血糖血壓控制情況及自我護(hù)理情況。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康指導(dǎo)的針對性和有效性：采用多種形式進(jìn)行健康指導(dǎo)