2025年病史采集試題及答案范文一、病史采集試題患者，男性，48歲，建筑項(xiàng)目主管，因“間斷性胸骨后壓榨樣疼痛1月，加重3天”就診。1月前無(wú)明顯誘因于清晨6點(diǎn)起床時(shí)出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，未向其他部位放射，持續(xù)約5分鐘，休息后自行緩解，未予重視。近3天因趕工程進(jìn)度連續(xù)熬夜加班，疼痛發(fā)作頻率增至每日3-4次，多在爬2層樓梯或搬運(yùn)5kg左右材料時(shí)出現(xiàn)，含服“硝酸甘油”（具體劑量不詳）后約3分鐘緩解，昨日夜間睡眠中（平臥位）突發(fā)疼痛，持續(xù)約12分鐘，伴冷汗、惡心，無(wú)嘔吐，家屬撥打120后急診查心電圖示“竇性心律，V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV”，未留院治療。自發(fā)病以來(lái)，食欲稍減，睡眠因擔(dān)心疼痛發(fā)作受影響，近1月體重下降2kg（原體重78kg），大小便正常。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，吸煙20年，20支/日，偶飲白酒（每周1-2次，每次約100ml），父親62歲因“急性心肌梗死”去世，母親健在，患“2型糖尿病”10年。請(qǐng)針對(duì)該患者進(jìn)行系統(tǒng)病史采集，需涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、一般情況等關(guān)鍵內(nèi)容，重點(diǎn)關(guān)注胸痛相關(guān)鑒別診斷的核心要素。二、病史采集答案（一）主訴間斷性胸骨后壓榨樣疼痛1月，加重3天。（二）現(xiàn)病史1.起病情況與患病時(shí)間：①起病緩急：1月前首次發(fā)作，為晨起時(shí)無(wú)誘因出現(xiàn)，起病較隱匿；近3天因勞累（連續(xù)熬夜加班）加重，發(fā)作頻率及程度均增加。②患病時(shí)間：首次發(fā)作距今1月，加重3天，需確認(rèn)首次疼痛具體日期及加重起始時(shí)間，以評(píng)估病程進(jìn)展速度。2.主要癥狀的特點(diǎn)：①部位：胸骨后，范圍約手掌大小，需追問(wèn)是否固定，有無(wú)向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、下頜或背部放射（患者主訴未放射，但需確認(rèn)是否被忽略）。②性質(zhì)：壓榨樣疼痛，需與針刺樣、刀割樣、悶脹感等鑒別，確認(rèn)是否伴緊縮感或?yàn)l死感（本次夜間發(fā)作伴冷汗、惡心，提示可能為嚴(yán)重缺血）。③持續(xù)時(shí)間：首次發(fā)作約5分鐘，近期活動(dòng)時(shí)發(fā)作持續(xù)時(shí)間是否一致？夜間發(fā)作持續(xù)12分鐘，需明確是否超過(guò)20分鐘（超過(guò)則需警惕心肌梗死可能）。④程度：能否耐受？是否影響日?；顒?dòng)（如原可爬5層樓，現(xiàn)爬2層即發(fā)作）。⑤誘發(fā)與緩解因素：誘發(fā)因素：首次為晨起靜息狀態(tài)，近期為爬2層樓梯、搬運(yùn)5kg材料（需量化活動(dòng)強(qiáng)度，如步行速度、持續(xù)時(shí)間）；夜間發(fā)作時(shí)為平臥位，需鑒別是否與臥位時(shí)回心血量增加、心肌耗氧增加有關(guān)，或?yàn)殪o息性心絞痛。緩解因素：休息后緩解（首次），近期需含服硝酸甘油（3分鐘緩解），需明確硝酸甘油使用劑量（如0.5mg/片，含服1-2片）、起效時(shí)間（正常約1-3分鐘，若超過(guò)5分鐘需考慮是否為非心絞痛或藥物失效）。3.伴隨癥狀：①本次夜間發(fā)作伴冷汗、惡心，需追問(wèn)是否有嘔吐、頭暈、黑曚、呼吸困難（如端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）、心悸（是否自覺心跳不齊）。②有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰（排除肺炎、胸膜炎）、反酸燒心（排除胃食管反流）、吞咽困難（排除食管疾?。?.診療經(jīng)過(guò)：①首次發(fā)作后是否就診？做過(guò)哪些檢查（如心電圖、心肌酶、胸片）？結(jié)果如何？②近3天加重后是否自行用藥（除硝酸甘油外，是否服用阿司匹林、他汀類藥物）？③昨日急診心電圖提示V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，需確認(rèn)是否為胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖（動(dòng)態(tài)變化更有意義），是否查心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶）？結(jié)果是否正常？5.一般情況：近1月食欲稍減，睡眠受影響（具體表現(xiàn)為入睡困難、易醒還是早醒），體重下降2kg（需確認(rèn)是否為刻意控制飲食或因疼痛影響進(jìn)食），大小便正常（無(wú)黑便、血尿等提示其他系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)）。（三）既往史1.慢性疾病史：否認(rèn)高血壓、糖尿病，但需確認(rèn)是否定期體檢（如近1年是否測(cè)過(guò)血壓、空腹血糖），是否有頭暈、多飲多尿等未被重視的癥狀（隱性高血壓或糖尿病可能）。2.手術(shù)、外傷史：有無(wú)冠脈介入術(shù)、瓣膜置換術(shù)等心臟相關(guān)手術(shù)，或胸部外傷史（排除創(chuàng)傷性胸痛）。3.感染史：近期有無(wú)上呼吸道感染（排除心肌炎）、結(jié)核接觸史（排除結(jié)核性胸膜炎）。4.過(guò)敏史：是否對(duì)硝酸甘油、阿司匹林等藥物過(guò)敏（影響后續(xù)治療）。（四）個(gè)人史1.生活習(xí)慣：①吸煙：20年，20支/日（吸煙指數(shù)400年支，為冠心病高危因素），是否嘗試戒煙？近期吸煙量有無(wú)增加（如加班期間）。②飲酒：偶飲白酒（每周1-2次，100ml/次），是否合并啤酒或其他酒精飲料，是否空腹飲酒（與胃食管反流相關(guān)）。③飲食：是否高鹽、高脂飲食（如喜食腌制食品、肥肉），蔬菜、水果攝入量（影響動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)）。④運(yùn)動(dòng)：日?；顒?dòng)量（如建筑主管是久坐為主還是需頻繁走動(dòng)），近1月因疼痛是否減少活動(dòng)（導(dǎo)致體能下降，加重癥狀）。2.職業(yè)暴露：建筑行業(yè)是否接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)（如石棉，可能導(dǎo)致間皮瘤），是否長(zhǎng)期處于寒冷或高溫環(huán)境（影響血管收縮）。3.婚姻生育：已婚，子女健康狀況（無(wú)直接相關(guān)，但需了解家庭支持情況）。4.精神心理：近期工作壓力大（趕工程進(jìn)度、熬夜），是否有焦慮、抑郁情緒（可誘發(fā)心臟神經(jīng)官能癥或加重心絞痛），是否有失眠、易激惹等表現(xiàn)。（五）家族史1.父親62歲死于急性心肌梗死（早發(fā)冠心病家族史，男性一級(jí)親屬<55歲發(fā)病為高危因素，本例父親62歲，仍需關(guān)注）。2.母親患2型糖尿病10年（糖尿病為冠心病等危癥，需評(píng)估患者糖代謝狀態(tài)）。3.其他親屬：兄弟姐妹是否有冠心病、高血壓、糖尿病病史（進(jìn)一步明確遺傳易感性）。（六）重點(diǎn)鑒別診斷需補(bǔ)充的關(guān)鍵信息1.與穩(wěn)定型心絞痛鑒別：需明確疼痛誘發(fā)閾值是否進(jìn)行性降低（如原可耐受更大活動(dòng)量，現(xiàn)輕微活動(dòng)即發(fā)作），本次夜間發(fā)作是否為靜息性心絞痛（提示可能進(jìn)展為不穩(wěn)定型心絞痛）。2.與急性心肌梗死鑒別：需追問(wèn)夜間發(fā)作時(shí)疼痛是否劇烈難以忍受，是否伴持續(xù)冷汗、惡心嘔吐，心肌損傷標(biāo)志物是否升高（急診未查需補(bǔ)充），心電圖ST段壓低是否為動(dòng)態(tài)變化（發(fā)作時(shí)與緩解后對(duì)比）。3.與胃食管反流病鑒別：需詢問(wèn)疼痛是否與進(jìn)食相關(guān)（如餐后、平臥時(shí)加重），是否伴反酸、燒心，服用抗酸藥是否緩解（與硝酸甘油緩解方式不同）。4.與肋間神經(jīng)痛鑒別：需明確疼痛是否為刺痛，是否沿肋間分布，咳嗽、深呼吸是否加重，局部按壓是否有壓痛（與活動(dòng)相關(guān)性不同）。5.與心臟神經(jīng)官能癥鑒別：需評(píng)估是否有明顯精神誘因，疼痛是否為針刺樣、持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)，是否伴心悸、乏力、失眠等非特異性癥狀，活動(dòng)后是否緩解（與勞力性心絞痛相反）。（七）其他需關(guān)注的細(xì)節(jié)1.用藥史：是否